腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制

1、.腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科 郝麗概述 為了徹底和/或有效治療高血壓，首先要判斷是否有繼發(fā)性高血壓的存在，只有祛除原發(fā)病才能根治高血壓。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎血管及腎實(shí)質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓最重要的原因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎臟原發(fā)病是控制和根治高血壓的關(guān)鍵，而控制高血壓也是保護(hù)腎功能的重要措施之一。本文就近年來(lái)有關(guān)腎性高血壓的一些診治進(jìn)展做一簡(jiǎn)述。一、 腎性高血壓（一） 定義及分類：由腎血管和/或腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。按解剖部位可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓，按其發(fā)病機(jī)制可分為容量依賴性和腎素依賴性高血壓。（二） 發(fā)病機(jī)制1、 腎血管性高血壓：主要是

2、由大動(dòng)脈炎（64%）、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良（15%）和腎動(dòng)脈粥樣硬化等引起腎動(dòng)脈口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2、 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是由各種急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、結(jié)締組織病、多囊腎、腎移植后等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。 （1） 腎炎性：腎小球?yàn)V過(guò)減少致鈉水潴留，以容量依賴性高血壓為主。（2） 腎病性：多數(shù)與鈉、水潴留有關(guān)，部分是由于血管內(nèi)容量不足導(dǎo)致RAAS激活使血壓升高。（3）腎功能衰竭：鈉水潴留、RAS激活、交感神經(jīng)興奮性增加、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)增加、血管內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮素增高，以及促紅素應(yīng)用等均可

3、導(dǎo)致和加重腎功能衰竭時(shí)的高血壓。（4） 腎移植后:原病腎過(guò)度分泌腎素血管緊張素、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；移植腎動(dòng)脈狹窄、排異反應(yīng)、移植腎腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)以及抗免疫藥物的應(yīng)用等，都是腎移植高血壓的重要原因。（5） 透析相關(guān)的高血壓（三） 基本特征1、 腎血管性高血壓：發(fā)現(xiàn)下述特征需高度懷疑。（1） 30歲年齡50歲時(shí)發(fā)生的高血壓，尤其是年輕而嚴(yán)重的高血壓患者；（2） 惡性高血壓伴嚴(yán)重眼底改變者（3） 高血壓突然發(fā)生或突然升高，而無(wú)明顯家族史，特別是在一年內(nèi)舒張壓120mmHg者；（4） 嚴(yán)重高血壓對(duì)常用降壓藥療效差（ACEI除外），并有不明原因腎功能損害；（5） 高血壓病人經(jīng)ACEI治療后，腎功能

4、惡化；（6） 高血壓伴冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈硬化表現(xiàn)者；（7） 嚴(yán)重高血壓伴低鉀血癥者；（8） 上腹部、臍周或腰部有連續(xù)性或舒張期雜音；（9） 影像學(xué)檢查腎臟：X線或B超顯像，雙側(cè)腎臟大小不等，長(zhǎng)徑相差1.2cm.2、 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的藥物療效較差。眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓（高1倍）,更容易造成心血管嚴(yán)重事故的發(fā)生。隨著腎功能的惡化，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，高腎素型高血壓的比例（56%）逐步下降，低腎素型的比例明顯升高。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎實(shí)質(zhì)性高血壓又將反過(guò)來(lái)危害腎臟

5、，明顯加速腎實(shí)質(zhì)損害的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。3、 各種腎臟疾病都不同程度地伴有高血壓二、 腎性高血壓的管理標(biāo)準(zhǔn)（一） 高血壓的臨床危害性腎臟是高血壓的靶器官，增高的血壓通過(guò)末梢阻力血管的改變以及其他因素，影響了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)，損害血管壁和腎臟內(nèi)分泌功能，從而導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化和腎組織結(jié)構(gòu)及功能的損害。進(jìn)而被損害的腎臟由于腎內(nèi)缺血代謝紊亂又會(huì)促進(jìn)高血壓的加重。1、原發(fā)性高血壓：在原發(fā)性高血壓中，腎血管的損害主要是腎動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為三種類型：（1） 動(dòng)脈粥樣硬化癥：腎主干動(dòng)脈粥樣硬化引起腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄），腎內(nèi)中、小動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，阻塞血管遠(yuǎn)端的腎實(shí)質(zhì)呈楔狀纖維化，一般僅出現(xiàn)少量蛋白尿，不

6、導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能不全。（2） 良性腎小動(dòng)脈硬化癥：小、中等動(dòng)脈的管壁增厚，管腔狹窄，晚期出現(xiàn)腎臟萎縮。良性腎小動(dòng)脈硬化癥的發(fā)生和發(fā)展是緩慢而又隱匿的，多在高血壓1015年后發(fā)生。少有浮腫、貧血，以夜尿、多尿及低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。晚期出現(xiàn)尿毒癥（3） 惡性腎小動(dòng)脈硬化：腎小動(dòng)脈廣泛纖維素樣壞死，臨床上出現(xiàn)高血壓腦病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿和血尿加重，迅速出現(xiàn)急性腎功能衰竭。2、腎性高血壓（1） 腎血管性高血壓腎臟損害似原發(fā)性高血壓。（2） 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人浮腫、貧血較早出現(xiàn)；尿量減少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。實(shí)驗(yàn)室：中、重度蛋白尿、血尿、管型尿；尿蛋白為非選擇性（大、中、小分子），中、晚期出

7、現(xiàn)尿比重、尿滲透壓降低、貧血、低鈣及肌酐、尿素氮增高。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。（二） 管理標(biāo)準(zhǔn)：正常高值血壓為120139/8089 mmHg；高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓140 mmHg；舒張壓90 mmHg；降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)是140 /90mmHg以下，合并糖尿病或腎病等高危病人應(yīng)降至130 /80mmHg以下。慢性腎炎患者血壓管理還必須依據(jù)蛋白尿程度和腎功能狀態(tài)等確定管理標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)血壓值盡量保持在正常值。1、 蛋白尿程度：尿蛋白0.25-1.0g/d者，血壓應(yīng)低于

8、130/80mmHg；尿蛋白1g/d者，血壓控制應(yīng)更低，才能有效保護(hù)腎臟。2、 腎功能狀態(tài)：高血壓無(wú)疑會(huì)加重腎功能惡化，隨著腎功能 的減退，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，及時(shí)、細(xì)致地觀察血壓變化更為重要。日間血壓應(yīng)135/85mmHg，夜間血壓354umol/L時(shí)慎用；一般認(rèn)為Scr256umol/L以下可安全使用。Scr增幅小于30%，被認(rèn)為是正常反應(yīng)，ACEI可能正是通過(guò)肌酐的輕度升高來(lái)發(fā)揮腎保護(hù)作用的；近期研究報(bào)道：ACEI在Scr354442umol/L的病人中，也有很好的腎保護(hù)作用。 有研究認(rèn)為，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI對(duì)GFR的影響是可逆的，表明了ACEI治療后的GFR下降非器質(zhì)性損害和它對(duì)腎的

9、長(zhǎng)期保護(hù)作用。 用后Scr增幅超過(guò)50%或絕對(duì)值超過(guò)133umol/L，服藥2周未見(jiàn)下降時(shí)，要積極尋找原因如：大量利尿、脫水、心衰、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥的使用等，必要時(shí)停藥； 近期研究發(fā)現(xiàn)：ACE基因多態(tài)性也影響著療效。DD基因型患者對(duì)ACEI的降壓效果和降低蛋白尿的反應(yīng)較ID和II型好。樣本較小，尚待進(jìn)一步研究。 進(jìn)入透析的終末期患者可再考慮應(yīng)用ACEI。但透析日上機(jī)前暫停服； 應(yīng)選用腎組織滲透性的ACEI制劑（苯那普利、雷米普利）； 宜選擇腎臟及腎外雙通道排泄的ACEI制劑（福辛普利、苯那普利、雷米普利）； 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者！ 孕婦！脫水！與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量

10、； 6） 血管緊張素受體拮抗劑：代表藥物有科素亞、代文等。它具有高選擇性及全面的阻斷血管緊張素的作用，副作用小。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)ACEI與ARB保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)功能及降低蛋白尿的功能相當(dāng)，兩藥聯(lián)合使用有更廣闊的前景。 四、 聯(lián)合用藥（一） 優(yōu)點(diǎn)：1、 同時(shí)作用于幾個(gè)調(diào)整系統(tǒng)，使血壓正常（例：利尿劑與受體阻滯劑）；2、 減少藥物劑量，病人耐受性好；3、 幾種藥物有取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用，增加療效，抵消副作用。（二） 常用方法：1、 利尿劑+受體阻滯劑：協(xié)同降壓，減少血漿容量可彌補(bǔ)受體阻滯劑對(duì)心臟的負(fù)性肌力作用；2、 ACEI或ARB+利尿劑：協(xié)同降壓，相互抵消對(duì)血鉀代謝的不利影響；3、 受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑：協(xié)同降壓，減少了心慌、臉紅等交感神經(jīng)興奮的癥狀。4、 ACEI或ARB+鈣通道阻滯劑：協(xié)同降壓，都具有血壓依賴性和非血壓依賴性的腎臟保護(hù)作用。鈣通道阻滯劑與ACEI對(duì)出、入腎球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)度正好相反，避免了腎內(nèi)高壓或腎小球?yàn)V過(guò)率下降的不利影響。5、 受體阻滯劑和受體阻滯劑五、 減少降壓藥對(duì)腎臟及機(jī)體的不利影響（一） 利尿劑對(duì)RAA系統(tǒng)的激活（二） 對(duì)糖、脂質(zhì)及尿酸代謝的影響（三） 心血管系統(tǒng)的影響結(jié)束語(yǔ)腎血管及腎實(shí)質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓最重要的原因，腎臟也是高血壓最易傷害