臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用（崗前培訓(xùn)課件）.ppt

1、24.11.2020,a,1,抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用,桂林醫(yī)學(xué)院附院 蔣述科,24.11.2020,2,a,抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展,24.11.2020,3,a,24.11.2020,4,a,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,24.11.2020,5,a,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預(yù)防所有感染 以廣譜抗菌藥對付常見感染 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 個人老經(jīng)驗就是真理,24.11.2020,6,a,有關(guān)抗菌藥物使用的法規(guī)與規(guī)范,2004

2、年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部頒發(fā)了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004年廣西區(qū)衛(wèi)生廳出臺了抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）,24.11.2020,7,a,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,24.11.2020,8,a,四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 1. 品種選擇：菌種及藥敏 2. 給藥劑量：治療劑量范圍內(nèi) 3. 給藥途徑：口服、肌注或靜脈；局部應(yīng)用 4. 給藥次數(shù)：按藥代/藥動學(xué) 5. 療

3、程： 體溫正常、癥狀消退后7296h 6. 聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一有效則不聯(lián) 合原則 摘自抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,宜避免！,24.11.2020,9,a,抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征,目的： 發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用，提高療效。 對混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴大抗菌范圍。 降低藥物的毒副反應(yīng)。 延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。,24.11.2020,10,a,聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥： 病因未明的嚴(yán)重感染 混合感染和多重耐藥菌感染 特殊感染：如細(xì)菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎 需長期用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性的感染 可降低藥物毒性及可減少藥物劑量的聯(lián)用,24.11.2020,11,a,各類抗菌藥物的特

4、點,一、內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、其它 二、氨基糖苷類 三、大環(huán)內(nèi)酯類 四、氟喹諾酮類 五、四環(huán)素類 六、酰胺醇類 七、磺胺類 八、硝咪唑類 九、抗真菌藥 十、抗結(jié)核菌藥,24.11.2020,12,a,一、 內(nèi)酰胺類,青霉素類 窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G 頭孢菌素類 第一代、第二代、第三代、第四代 其它內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑,24.11.2020,13,a,青霉素類：作用細(xì)菌細(xì)胞壁，殺菌劑,1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長效）、青霉素V 作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引

5、起的各種感染 對白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。,24.11.2020,14,a,2. 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，僅實驗用。 耐青霉素酶，用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，這類藥物的抗菌效果較差。 3. 廣譜青霉素： 1）氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類球菌 部分G桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株85%） 2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、G+球菌,24.11.2020,15,a,頭孢菌素類,1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐

6、、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等 對青霉素酶穩(wěn)定，因而對G球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等總有效率達90%； 但為許多G桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所破壞，因此一般不用于G桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等,24.11.2020,16,a,2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等 對革蘭陽性球菌同第一代； 對腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 用于預(yù)防手術(shù)

7、切口感染； 腎毒性低；,24.11.2020,17,a,3、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等 對G球菌作用較第一、二代頭孢弱； 對G桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大； 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 部分透過血腦屏障； 無腎毒性。,24.11.2020,18,a,4、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代，但明顯優(yōu)于第三代；對G+和G菌均有較強的作用，對酶穩(wěn)定。 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強； 對超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性； 可透

8、過血腦屏障（頭孢匹羅）,24.11.2020,19,a,其他內(nèi)酰胺類,1、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 對腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效； 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 對銅綠假單胞菌耐藥； 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥；,24.11.2020,20,a,2、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等 抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。 最大特點為適用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引起的嚴(yán)重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。 有一定腎毒性； 可 誘發(fā)癲癇 發(fā)作；,24.11.2020,2

9、1,a,3、單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南 對革蘭陰性桿菌的作用強； 對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥； 過敏反應(yīng)少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者； 二重感染少；,24.11.2020,22,a,4、-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦 不單獨應(yīng)用，與不耐酶抗菌藥制成復(fù)合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥： 阿莫西林/克拉維酸鉀 氨芐西林/舒巴坦鈉 頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對酮綠假單孢菌作用未增強） 替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染） 哌拉西林/他唑巴坦鈉 后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效，

10、但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對酮綠假單孢菌作用未增強,24.11.2020,23,a,各種抑酶復(fù)方制劑的比較,24.11.2020,24,a,頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦： 腸桿菌科 (產(chǎn)ESBLs )、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌； 替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染 哌拉西林/三唑巴坦：對各種G菌有良好作用且對腸球菌和脆弱桿菌的作用強，可用于包括腹腔和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。,24.11.2020,25,a,二、氟喹諾酮類,藥理特點： 1. 抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細(xì)胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙

11、門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好； 4. 半衰期較長，每日給藥次數(shù)少； 5. 第4代抗菌譜更廣（提高了對厭氧菌的抗菌活性）、性質(zhì)更穩(wěn)定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應(yīng)低、幾乎沒有光敏反應(yīng)。,24.11.2020,26,a,氟喹諾酮類的研究進展,張石革等抗感染藥物臨床應(yīng)用指南,24.11.2020,27,a,氟喹諾酮類主要治療范圍,1、泌尿生殖感染：單純性、復(fù)合性尿路感染，細(xì)菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。 2、腸道感染：包括細(xì)菌性痢疾、中性粒細(xì)胞減少癥并發(fā)胃腸炎。 3、傷寒及其他沙門菌屬感染。 4、呼吸系統(tǒng)感染。 5、骨骼系統(tǒng)感染：包括G桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)炎。 6、G菌所致的皮

12、膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。 7、性傳播疾病。,24.11.2020,28,a,注意事項,1、孕婦及哺乳期、18歲青少年避免應(yīng)用； 2、耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等； 3、有明顯交叉耐藥性; 4、可能引起過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長； 5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有癲癇史者慎用 6、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收； 7、腎功不全者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)減量；,24.11.2020,29,a,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚:光毒, 潮 紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙

13、星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星 Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風(fēng) (LOM),頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期延長 (SPX, GRX),胃腸道：惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),24.11.2020,30,a,三、大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有1216碳元環(huán)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。該類藥物作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mR

14、NA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而阻斷細(xì)菌的繁殖，為快速抑菌劑。,24.11.2020,31,a,14、15、16、元環(huán)內(nèi)酯類抗生素,24.11.2020,32,a,第1代： 紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應(yīng)輕。 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、 地紅霉素等,24.11.2020,33,a,藥物特點分析： 1. 抗菌譜與青霉素相似； 2. 對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用； 3. 新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強，消化道反應(yīng)少，半衰期長，有抗生素后效應(yīng)； 4. 對細(xì)菌生物膜有

15、抑制與破壞作用； 5. 是社區(qū)肺炎的第一選擇； 6. 紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;,24.11.2020,34,a,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素的合理應(yīng)用,通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴(yán)重性感染在-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。 避免與-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴大抗菌范圍時可酌情聯(lián)用） 。 孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。,24.11.2020,35,a,四、氨基糖苷類藥物,來自鏈霉屬： 鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。 來自小單胞菌屬： 慶大霉素、西索霉素。

16、 半合成： 阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,24.11.2020,36,a,鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素 對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對銅綠假單胞菌無效。 慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星 對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G桿菌作用強大，對葡萄球菌亦有良好作用。 巴龍霉素、新霉素、大觀霉素 前兩者毒性大僅供口服或局部應(yīng)用，大觀霉素僅用于單純性淋病。 所有氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用。,24.11.2020,37,a,作用特點,水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑 抗菌譜較廣，對球菌、需氧G桿菌有良好作用。 作用機制為與細(xì)菌核糖體3

17、0S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。 同類藥物間有交叉耐藥性。 口服吸收差，一般肌注或靜注，大部分以原形由腎臟排泄。 主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯 細(xì)胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥12次即可。,24.11.2020,38,a,使用氨基糖苷類藥物注意事項,密切注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性； 社區(qū)獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）； 新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用； 孕婦、哺乳期避免應(yīng)用； 腎功不良者使用時應(yīng)減量； 不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引起黃斑壞死,24.11.2020,39,a,抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用,強調(diào)個體化給藥

18、 特殊生理狀態(tài) 老年人新生兒 兒童孕婦哺乳婦女 特殊病理狀態(tài) 肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷,24.11.2020,40,a,老年人抗菌藥物藥理特點,腎功能減退，半衰期長，血濃度高 肝解毒功能降低，藥物代謝減慢 組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少 體液減少，藥物在脂肪中濃度高 白蛋白減少，游離藥物多 常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用,24.11.2020,41,a,老年人感染特點,易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染 常見感染菌有G桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌 常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥 自身免疫差，感染控制相對困難,24.11.2020,42,a

19、,老年人抗菌治療,宜用毒性低、副作用少的殺菌劑 避免腎毒性藥物 有條件的做血藥濃度監(jiān)測 經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/31/2 注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應(yīng),24.11.2020,43,a,小兒患者抗菌藥物藥理特點,小兒的生理特點 藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 細(xì)胞外液量大，藥物消除慢 藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多 小兒患者用藥特點 劑量宜低，按體重計算用量 避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類 避免肌注,24.11.2020,44,a,孕婦抗菌藥物藥理特點,血容積大，腎血流量大，分布容積大 劑量相對宜增加 對藥物毒性敏感 藥物通過胎盤，能影響胎兒,一般應(yīng)避免使用,24.11.2020,45,a