顱底骨折教學(xué)查房

1、.,神經(jīng)外科教學(xué)查房,主要內(nèi)容：顱底骨折 帶教老師：劉海龍,xxx xxx年xx月xx日,.,規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史：,姓 名：錢關(guān)根 性 別：男 職 業(yè)：工人 年 齡：45歲 入院時(shí)間：2016年xx月xx日16時(shí)17分 家庭地址：嘉興市南湖區(qū)三水灣明豐小區(qū)207號(hào),.,病史摘要,主 訴：外傷后致頭痛伴意識(shí)障礙約1小時(shí)余,.,現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前騎電動(dòng)車不慎與轎車發(fā)生車禍，傷后昏迷約5分鐘，醒后自覺頭痛，頭暈伴惡心，嘔吐1次（嘔吐物為內(nèi)容物），當(dāng)時(shí)無大小便失禁、抽搐、偏癱、發(fā)熱等癥。遂急診送至我院，行頭顱CT檢查示：雙側(cè)額葉挫傷，必要時(shí)復(fù)查；枕骨右側(cè)、額骨雙側(cè)眼眶骨折，并顱內(nèi)及右眼眶內(nèi)積氣；附：

2、左側(cè)上頜骨占位。門診以雙側(cè)額葉挫傷收住我科。,.,既往史：平素體健。 個(gè)人史、婚育史、家族史均無特殊異常。,.,查體：意識(shí)呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，視力粗測(cè)正常，有吞咽反應(yīng)，飲水可，四肢肌力肌張力未見明顯異常，生理反射存在，病例反射未引出，GCS評(píng)分：E3V5M6，14分，T:36.3P:84次/分，R:21 次/分，BP:120/74mmHg。頭顱無畸形，后枕部壓痛，雙側(cè)眼瞼青紫腫脹，左側(cè)鼻孔有血跡，口唇無明顯紫紺，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及重大，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯異常雜音。,.,輔助檢查： 血常規(guī)：WB

3、C 45.92109/L，RBC 4.321012/L，HGB 123g/L, PLT 109109/L 凝血檢查、腎功無異常，血糖：10.50mmol/L,肝功示：ALT 93.0U/L, AST 61.2U/L； 心電圖示：竇性心律，正常心電圖。 我院急診查CT示：雙側(cè)額葉挫傷，必要時(shí)復(fù)查； 枕骨右側(cè)，額骨雙側(cè)眼眶骨折，并顱內(nèi)及右 眼眶內(nèi)積氣；,.,初步診斷：,1.雙側(cè)額葉挫傷； 2.枕骨右側(cè)，額骨雙側(cè)眼眶骨折；,.,診療過程,1、入院后完善查血、尿常規(guī)；肝腎功能檢查； 2、給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，密切觀察神志、瞳孔變化，定期時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)復(fù)查頭顱MRI，定期復(fù)查血生化及血常規(guī)； 3、

4、治療上給與重癥監(jiān)護(hù)、止血、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、護(hù)胃等對(duì)癥治療，加強(qiáng)護(hù)理。,.,討論,1.顱底骨折的概念？ 2.顱底骨折的病因及發(fā)病機(jī)制？ 3.如何區(qū)分腦脊液滲出液與漏出液？,.,顱底骨折概念,多因強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底幾處薄弱的區(qū)域所致的骨折。 常為線性骨折。,.,顱骨的結(jié)構(gòu),.,.,病因,顱骨骨折的發(fā)生是因?yàn)楸┝ψ饔糜陬^顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果。顱骨具有一定的彈性，在準(zhǔn)靜態(tài)下，成人顱骨承受壓縮時(shí)最大的應(yīng)力松弛量為12%，最大的應(yīng)變?nèi)渥兞繛?1.5%左右。同時(shí)，顱骨的內(nèi)、外板拉伸彈性模量和破壞應(yīng)力對(duì)應(yīng)變率的敏感性亦有一定限度，其抗?fàn)繌垙?qiáng)度恒小于抗壓縮強(qiáng)度，故當(dāng)暴力作用于其上時(shí)，總是在承受牽

5、張力的部分先破裂。如果打擊的強(qiáng)度大、面積小、多以顱骨的局部變形為主，常致凹陷性骨折，伴發(fā)的腦損傷也較局限;若著力的面積大而強(qiáng)度較小時(shí)則易引起顱骨的整體變形，而發(fā)生多發(fā)線形骨折或粉碎性骨折，伴發(fā)的腦損傷亦較廣泛。,.,.,發(fā)病機(jī)制,一.顱骨局部變形 顱蓋(穹窿部)遭受暴力打擊時(shí)，則外板亦將隨之折裂，造成以打擊點(diǎn)為中心的凹陷及其外周的環(huán)狀與線形骨折。若致傷暴力的作用仍未耗盡或?qū)俑咚購?qiáng)力之打擊，則骨折片亦被陷入顱腔內(nèi)，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。 二.顱骨整體變形 當(dāng)暴力為橫向作用時(shí)骨折線往往垂直于矢狀線，折向顳部和顱底;當(dāng)暴力是前后方向，骨折線常平行于矢狀線，向前伸至顱前窩，向后可達(dá)枕骨，嚴(yán)重

6、時(shí)甚至引起矢狀縫分離性骨折。,.,發(fā)病機(jī)制,三.顱骨的拱架結(jié)構(gòu) 顱蓋與顱底均有一些骨質(zhì)增厚的部分，作為顱腔的拱柱和梁架，起到防護(hù)顱腦損傷的作用。顱蓋的增強(qiáng)部分有：鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個(gè)支柱;顱底的增強(qiáng)部分有：中份的枕骨斜坡、兩側(cè)有蝶骨嵴和巖錐，形成梁架;這種規(guī)律不僅見于顱蓋骨折，尤其多見于顱底骨折，由于顱底厚薄不一，含有許多孔、裂，因而骨折線常經(jīng)骨質(zhì)薄弱的部分穿過。,.,發(fā)病機(jī)制,四.顱骨骨折的規(guī)律性 暴力作用的方向、速度和著力面積等致傷因素對(duì)顱骨骨折的影響較大，具有一定的規(guī)律性，概括如下：暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致，但遇有增厚的顱骨拱梁結(jié)構(gòu)時(shí)，常折向骨

7、質(zhì)薄弱部分，暴力作用的面積小而速度快時(shí)，由于顱骨局部承受的壓強(qiáng)較大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入顱腔;若打擊面積大而速度快時(shí)，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用點(diǎn)面積較小而速度較緩時(shí)，則常引起通過著力點(diǎn)的線狀骨折;若作用點(diǎn)面積大而速度較緩時(shí)，可致粉碎骨折或多發(fā)線形骨折。垂直于顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打擊多致線形骨折，并向作用力軸的方向延伸;往往折向顱底;枕部著力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折。,.,.,.,.,.,顱底骨折的分類,按骨折線可分為顱前窩骨折，顱中窩骨折，顱后窩骨折。 額部前方受擊，易致顱前窩骨折，頂尖區(qū)受擊易引起顱中窩骨折，枕部受擊易引起顱后窩骨

8、折。,.,顱底骨折的臨床表現(xiàn),.,顱前，中窩骨折,.,腦脊液漏的鑒別方法,將腦脊液滴于白色吸水紙或者紗布上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈 被腦脊液浸濕的手帕，沒有被鼻涕或者組織液滲出浸濕那樣干后變硬的情況 如收集的是血性腦脊液時(shí)，不宜凝固 腦脊液含糖量高，可以用血糖試紙測(cè)量,.,顱底骨折的治療,1、腦脊液漏者，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持于腦脊液不漏體位。全身抗感染治療。 2、著重腦損傷、顱神經(jīng)損傷和其他并發(fā)傷的治療。 3、腦脊液漏持續(xù)23周以上或伴顱內(nèi)積氣引起腦受壓，應(yīng)開顱手術(shù)修補(bǔ)漏孔。 4、合并視神經(jīng)、面神經(jīng)損傷，應(yīng)早期行神經(jīng)管減壓術(shù)。,.,顱底骨折的治療,顱底骨折用藥原則 1、選擇抗生素

9、，如青霉素、氯霉素，聯(lián)合用藥預(yù)防感染，靜脈用藥為主。 2、發(fā)生顱內(nèi)感染后，應(yīng)取炎性分泌物或腦脊液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素。頭孢他啶對(duì)嚴(yán)重的顱內(nèi)感染有較理想的效果。 3、合并腦損傷者，按腦損傷治療。,.,顱底骨折的檢查,顱骨X線檢查僅3050能顯示骨折線必要時(shí)行CT掃描等檢查,.,薄層CT掃描特點(diǎn)：顱底骨折以線性為主，可以僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿前中后顱底。路骨折絕大多數(shù)由顱蓋骨骨折線延伸至顱底而至，少數(shù)可因顱底擠壓傷造成6；常規(guī)CT因?qū)雍褫^厚，包含的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)較多，部分容積效應(yīng)明顯影響圖像質(zhì)量，而薄層CT掃描由于層厚較薄，掃描層面內(nèi)重疊的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容相對(duì)較少，可以減少部分容積效應(yīng)的干擾，減少骨骼偽影，提高圖像質(zhì)量有利于顯示