新生兒低血壓與休克

1、,程國強 復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院,新生兒低血壓和休克,正常血壓: 新生兒仍然沒有公認(rèn)的正常值 依賴于胎齡和生后日齡 潛在的病理生理可影響血壓 重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義,新生兒血壓測定,- 心輸出量和血管阻力決定血壓 - VLBW 正常血壓很難確定 Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎齡值以上,定義,Mean Blood Pressure (mm Hg),0122436486072 Age (h),27-32 w

2、eeks,33-36 weeks,37-43 weeks,23-26 weeks,Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999,* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval,Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*,胎齡和生后日齡與血壓的關(guān)系,需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加

3、,低血壓發(fā)生的髙危因素 - 早產(chǎn) - 產(chǎn)前未用激素 - 大的PDA - 高的平均氣道壓 低血容量 感染 不同原因?qū)е碌男菘?低血壓與不良預(yù)后 - 腦室內(nèi)出血的危險性增加 - 腦室周圍白質(zhì)軟化的危險性增加,- 血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關(guān)性 - 低血壓正常心輸出量 - 正常血壓低心輸出量 心超對診斷低血壓的原因很有幫助,心臟原因 阻塞性病變 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狹窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺靜脈異位引流? - 左室流出道梗阻 - 主動脈狹窄 - 左心發(fā)育不良 - 主動脈弓離斷 - 嚴(yán)重的主動脈狹窄,非梗阻性

4、疾病 - PDA 心律失常 - 完全性傳導(dǎo)阻滯 - 室上速 心肌異常 - 異常的冠狀動脈 ( left coronary artery) - 心內(nèi)膜彈力纖維增生 - 糖原累積病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原發(fā)性心肌病,心包疾病 - 心包填塞 - 心包積氣 - 心包出血 - 心包積液 - 心包炎 窒息導(dǎo)致的心功能不全,非心臟原因 - 低血容量 - 血液丟失 - 液體漏出血管外 - 貧血 - 敗血癥 - 嚴(yán)重的神經(jīng)功能不全 (窒息) - 氣胸 - 間質(zhì)性肺氣腫 - 高平均氣道壓 - 先天性膈疝 cont.,- 腎上腺皮質(zhì)功能不全 - 代謝性: 低 Ca, Na, Mg, glucose - 酸

5、中毒 - 紅細(xì)胞增多癥 - 代謝性疾病 - 創(chuàng)傷,何時干預(yù)? - 存在低灌注的臨床體征 - 蒼白 - 代謝性酸中毒 - K+增加 - 尿量減少 0.5 ml/kg/hr - 全身血流量減少的超聲證據(jù) - 平均動脈壓持續(xù)低于胎齡值,措施 補充容量 - 10 ml/kg 生理鹽水 - 10 ml/kg 冰凍新鮮血漿 血管活性藥物 - 多巴酚丁胺 5-20 ug/kg/min - 多巴胺 5-20 ug/kg/min - 腎上腺素 0.05- 0.5ug/kg/min 氫化可的松 0.5-2.5 mg/kg dose,新生兒休克定義,任何原因?qū)е碌恼婷?xì)血管網(wǎng)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織中氧和營養(yǎng)物的

6、供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，生命重要臟器的低灌注，是一種以微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥,新生兒休克的特點,病因復(fù)雜 臨床病狀不典型，早期癥狀不明顯 等到血壓降低時病情常不可逆 治療效果不理想，病死率高,低血容量休克 循環(huán)血量不足 2. 心源性休克: 心肌功能不全 3. 體液重新分配休克: 血管調(diào)節(jié)功能不全,新生兒休克的病因,低血容量性休克,新生兒休克最主要的原因 全血，血漿，細(xì)胞外液的丟失均可導(dǎo)致 胎盤出血：胎盤破裂或前置胎盤 胎母輸血 胎胎輸血 顱內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血 大量肺出血 DIC或其它嚴(yán)重的凝血異常性疾病 血漿丟失：毛細(xì)血管漏出綜合癥 細(xì)胞外液丟失：脫水，

7、不適當(dāng)利尿,心源性休克,新生兒窒息 心肌收縮 毛細(xì)血管功能 三尖瓣返流 心肌功能不全 感染 代謝性異常 心肌?。↖DMs） 流出道梗阻： 肺動脈、主動脈狹窄或閉索，主動脈瓣膜下狹窄 主動脈縮窄或離斷，嚴(yán)重心律失常 流入道梗阻： 完全性肺靜脈異位引流，三尖瓣閉鎖，三房心 二尖瓣閉鎖， 繼發(fā)性流入道梗阻： 空氣、靜脈栓塞，氣壓傷導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓增加,再分配休克,敗血癥 細(xì)菌 病毒 再灌注 腸扭轉(zhuǎn) 嵌頓性疝 填塞 氣胸 乳糜胸 過渡通氣 心包填塞 (Hydrops, central line),休克的病理生理,低血容量休克 代償期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)

8、為低血壓和心率減慢 分布異常性休克： 開始表現(xiàn)為心率增快的高動力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖 脈，動靜脈氧分壓差減少 心源性休克： 代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化 心率增加、低血壓、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要癥狀。,新生兒休克分期,完全代償期 HR; 尿量; 血壓無變化; 重要器官血流再分配（腦，心臟和腎上腺) 不完全代償期 HR; 尿量; 血壓; 器官血流量降低 組織低灌注，酸中毒 不可逆期 不可逆細(xì)胞損傷,新生兒休克,完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不

9、良的最好指標(biāo) 不完全代償期，血壓是判斷組織灌注最好的方法 重要器官的血流再分配是自主調(diào)節(jié)的結(jié)果，生后24小時以內(nèi)，ELBW 血壓正常并不表明腦血流正常,早期診斷 早期治療 是休克治療的關(guān)鍵,評估,一般表現(xiàn),呼吸,循環(huán),代償性休克,意識 (清醒, 激惹),呼吸 (增快, 深大),循環(huán) (HR, 涼 蒼白, 外周脈搏減弱),失代償性休克,意識 (存在變化),呼吸 (增加或減少),循環(huán) (心率增快或減慢, 花紋,青紫,外周脈搏消失),循環(huán)功能不全癥狀,蒼白 青紫 花紋 末梢冰涼 毛細(xì)血管充盈時間延長 血壓 意識 尿量 竇性心動過速,快速循環(huán)呼吸功能評估,一般情況評估：顏色，精神狀態(tài)，活動和肌張力 A

10、BCs 評估 休克狀態(tài)評估,不同休克的血流動力學(xué)變化,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)： 精神萎靡 皮膚蒼白 肢端發(fā)涼 心率增快 毛細(xì)血管再充盈時間延長 主要反應(yīng)氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)，不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量休克有無,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,皮膚顏色蒼白或青灰， 肢斷發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部 再充盈時間延長，足跟部5s,前臂內(nèi)側(cè)3s 股動脈博動減弱或消失 心音低鈍，心率160或60次/分 反應(yīng)低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌張力低下等 血壓下降，脈壓差變小 尿量減少,新生兒休克評分,皮膚循環(huán)：正常5s,溫度：發(fā)涼為至肘膝關(guān)節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關(guān)節(jié)以上,輕度為5分，中度為6-8分；

11、重度為9-10分,需要考慮的問題,有無休克癥狀？ 測定血壓的方法： 袖帶寬？有創(chuàng)監(jiān)測波形？ 尿量？ 有無窒息病史？ 分娩時母親有無出血？ 臍帶結(jié)扎時間？,實驗室檢查,血常規(guī)分類：Hct？WBC？PLT？ 凝血全套：DIC？ 血糖、電解質(zhì)和鈣：有無代謝性疾病 細(xì)菌培養(yǎng) 動脈血氣？有無窒息，酸中毒，缺氧等 Kleihauer-Betke 試驗：,影像學(xué)檢查,胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？ 顱腦超聲：顱內(nèi)出血？ 心電圖：心律失常？ 超聲心動圖：心肌功能？CHD？ 中心靜脈壓測定： 正常值；4-6mmHg,新生兒休克的治療,病因治療 擴容 糾酸 血管活性藥物 呼吸支持 糾正其它影響心肌收縮功能的因素,

12、治療,快速評估休克的原因 病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物 產(chǎn)傷 體檢 X線：氣漏？心影？縮?。喝萘繙p少，增大，CHD 中心靜脈壓：6mmHg,CHD 不能確定病因的： 經(jīng)驗性治療：擴容：10ml/kg, NS 有效，繼續(xù)擴容 無效：血管活性藥物 必要時給予呼吸支持 糾正代謝性酸中毒,第一個小時的治療目標(biāo) (I),維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常 治療目標(biāo): 毛細(xì)血管充盈時間; 肢體溫暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神經(jīng)狀態(tài)正常 監(jiān)測血糖和血鈣,第一個小時的治療目標(biāo)(II),氣道和呼吸: 插管指征 呼吸功; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血癥 (

13、pO2/FiO2 200); 精神狀態(tài). 循環(huán): 兩條外周靜脈通路, 必要時切開. 如果給予血管收縮藥物 建立中心靜脈置管. 液體: 重復(fù)給予擴容， 20 mL/kg.有時需要 200 mL/kg ，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和 呼吸功. 血管活性藥物: 多巴胺為首選. 如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素 ( 兒茶酚胺抵抗; 中樞神經(jīng)異常). * 腎上腺功能不全 = 總皮質(zhì)醇 18 mg/dL. 劑量 1-2 mg/kg,穩(wěn)定期治療目標(biāo),目的: 維持正常灌注; 正常血壓; SaO2 90%; 心臟指數(shù) 6.0 L/min/m2. 血流動力學(xué)支持 ： 可能需要數(shù)天. 影響因素如下: 低

14、心輸出量和高阻力 可以給予硝普鈉 或加用 激素; 也可以應(yīng)用米力農(nóng) 高輸出量和低阻. 去甲腎上腺素 或加用激素. 低輸出量和低阻 腎上腺素 或加用激素. 難治性休克 氣胸, 心包填塞, 甲狀腺功能低下, 繼續(xù)失血或體液丟失. 考慮 ECMO,擴容,快速輸入階段 20ml/kg, 生理鹽水、1:1等張液、血漿 1小時內(nèi)輸入 繼續(xù)輸液階段 40-60ml/kg, 4-6h,速度10ml/kg/h，1/2張液 維持輸液階段 1/31/4張，6ml/kg/h 通常休克糾正后4h應(yīng)排尿。如無尿或少尿可給予速尿1mg/kg 最好根據(jù)CVP檢測調(diào)整輸液量。,糾酸,根據(jù)血氣BE值進(jìn)行糾酸 BEX 體重X 0.

15、6 首劑給予半量 無血氣分析情況下 5% SB 2ml/kg 是比較安全的 維持pH值在7.25以上即可 注意高鈉血癥和高滲透壓,低血容量休克治療,擴容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注 可由尿量， 中樞神經(jīng)功能判斷。 最好測定中心靜脈壓：4-6mmHg 失血導(dǎo)致的低血容量先給予膠體液或晶體液 隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血,低血容量休克,Hct50%:血漿，白蛋白，新鮮冰凍血漿，如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好。 Hct：40-50%：濃縮紅細(xì)胞或血漿等均可,敗血癥性休克,細(xì)菌培養(yǎng)： 血培養(yǎng)，CSF培養(yǎng)，其它分泌物培養(yǎng) 尿培養(yǎng)：生后24小時以后做 經(jīng)驗性抗生素治療 擴容和血管活性藥物的應(yīng)

16、用 激素應(yīng)用指征： 難于糾正的低血壓， 納絡(luò)酮： 0.1mg/kg,可以5min 重復(fù)一次 IV 美藍(lán) ：對擴容，血管活性藥物，激素?zé)o效者可以應(yīng)用 1mg/kg，持續(xù)1h以上，必要時可應(yīng)用2次,心源性休克,病因治療 氣漏， 心律失常，代謝性原因 窒息等。 提高心輸出量：血管活性藥物的應(yīng)用 多巴胺為首選，無效時可用多巴酚丁胺 必要時應(yīng)用腎上腺素或異丙腎上腺素,其它原因?qū)е碌男菘?神經(jīng)源性休克：擴容，血管活性藥物 藥物導(dǎo)致的休克：去除藥物，擴容 內(nèi)分泌功能紊亂 腎上腺出血：擴容， 輸血，皮質(zhì)激素 先天性腎上腺增生：皮質(zhì)激素,其它治療,維持足夠的通氣和換氣功能 凝血功能異常的處理 腎功能衰竭的處理

17、電解質(zhì)紊亂的處理 維持血糖水平 營養(yǎng),總結(jié),快速識別休克代償期，心率增快是是最早期的癥狀，低血壓是較遲發(fā)生的癥狀，且大多數(shù)是不可逆的 快速建立靜脈通路 快速補足血容量，切記存在繼續(xù)丟失的可能 快速糾正酸中毒 快速糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝紊亂. 對上述處理沒有反應(yīng)，考慮不同類型的休克可能 應(yīng)考慮可能的鑒別診斷,新生兒休克血管活性藥物的 應(yīng)用,多巴胺 多巴酚丁胺 腎上腺素 去甲腎上腺素 磷酸二酯酶 III 抑制劑 (米力農(nóng), 氨力農(nóng)) 氫化考的松 或地塞米松,低血容量休克,Blood Pressure (mm Hg),Blood Volume (mL/kg),Wright et al, Arch D

18、is Child; 1994,Bauer et al, Arch Dis Child; 1993,Barr et al, J Pediatr; 1977,Mean BP,Mean BP,Systolic BP,Blood Volume (mL/kg),Blood Volume (mL/kg),早產(chǎn)兒血壓和血容量的關(guān)系,Mean Blood Pressure (mm Hg),Time (hours),MAP x FiO2 (cm H2O),Time (hours),2 8 24 48,2 8 24 48,5% 白蛋白 (n=32) 59% 需要升高血壓藥物 生理鹽水 (n=31) 58% 需要升

19、高血壓藥物,So et al, Arch Dis Child; 1997,平均血壓 (mm Hg),MAP x FiO2 (cm H2O),低血壓早產(chǎn)兒晶體液和膠體液輸注比較,低血壓新生兒晶體液和膠體液輸注比較,Oca et al, J Perinatol; 23:473; 2003,早產(chǎn)兒 足月兒,*,*,Blood Pressure,血管張力調(diào)節(jié)異常 (伴或不伴心肌功能異常),多巴胺,腎上腺素樣, 多巴胺樣 加壓素樣 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,

20、PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,苯腎上腺素 + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,多巴胺的作用機制,Dopamine Dose (g/kg/min),Maximal Effect (%),DA1 b1 a,DA1 receptor = 增加腎血流量 b1 receptor =

21、 增加心輸出量 a receptor = 升高血壓,DOrio et al, Arch Int Physiol Biochim; 1986,健康人應(yīng)用多巴胺的效應(yīng),Seri et al, Eur J Pediatr; 1984,新生兒休克多巴胺治療后血壓的變化,Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates,Systolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates,0 2 4 8 (g/kg/m

22、in),0 2 4 8 (g/kg/min),*,Mean Blood Pressure Middle Cerebral Artery (MCA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index),Seri et al, J Pediatr, 1998,(23/23) (23/23),多巴胺 (2.5-15 g/kg/min) 對收縮壓和 MCA 搏動指數(shù)的影響,Control Dopamine Control Dopamine,Seri et al, Pediatr Res; 1993,多巴胺對低血壓新生兒MCA阻力指數(shù)的影響,*,Mean Blood Pressure

23、 Renal Artery (RA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index),Seri et al, J Pediatr, 1998,(a),多巴胺 (2.5-15 g/kg/min)對血壓和腎動脈PI的影響,(23/23) (23/23),*,(b),Control Dopamine Control Dopamine, 0.5 g/kg/min,多巴胺受體, 4-8 g/kg/min, 腎、腸、冠狀動脈舒張 腎小球濾過率增加 直接腎小管效應(yīng) 正性肌力作用 內(nèi)分泌效應(yīng), 2-4 g/kg/min,* Without adrenoreceptor down-reg

24、ulation,Alpha 受體, 血管收縮 正性肌力 代謝效應(yīng),Beta 受體, 正性肌力 (直接和間接) Positive chronotropy 外周血管擴張 代謝效應(yīng),早產(chǎn)兒多巴胺的劑量依賴效應(yīng)*,多巴胺,-1%,+35%,+2%,+34%,* = P 0.05 vs Dopamine,(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183),*,*,* = P 0.05 vs Dopamine,全身血流降低的治療 (多巴胺和多巴酚丁胺),腎上腺素,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1

25、 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressi

26、n 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,腎上腺素的作用機制,腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺的效應(yīng),N=11,*,Mean Blood Pressure,DA/DB,* = P0.05 vs Control,N=11,Urine Output,mm Hg,mL/kg/hour,*,*,DA/DB + EPI (6 h),* = P0.05 vs Control,DA(DB),DA/DB +

27、 EPI (1 h),DA/DB + EPI (6 h),Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999,心肌功能異常,多巴酚丁胺,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0

28、0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,多巴酚丁胺作用機制,Mean Blood Pressure (mm Hg),Control Control,(Greenough and Emery, 1993),Dopamine Dobutamine,*,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,n = 20,n = 20,5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/min,Gestational Age = 27 (23-33) Weeks,治療低血壓 (多巴胺和多巴酚丁胺),Control Dopamine Dob