壓瘡的護(hù)理常規(guī)

1、壓瘡的護(hù)理常規(guī),主要內(nèi)容：,Sub Bullet,壓瘡的定義 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn) 壓瘡的評(píng)估 壓瘡的管理 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,壓瘡的定義：,壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對(duì)骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。,壓瘡的分期：,一期：淤血紅潤(rùn)期（指壓不變性發(fā)紅） 二期：炎性浸潤(rùn)期（部分皮層受損） 三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失） 四期：深度潰瘍期（全層組織缺失） 無法分期 懷疑深部組織受損ub Bullet,補(bǔ)充分期：,Sub Bullet,Sub Bullet,壓瘡的評(píng)估： 1、老年人（65歲） 2、肥胖者 3、瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者 4、意識(shí)不清或服用鎮(zhèn)靜劑患者 5

2、、癱瘓、水腫、發(fā)熱、疼痛患者 6、大小便失禁患者 7、因疾病、醫(yī)療護(hù)理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術(shù)或其他治療措施等）而活動(dòng)受限者。,(一)高危人群,壓瘡的評(píng)估： (二)危險(xiǎn)因素 1、意識(shí)狀態(tài)改變或意識(shí)障礙 2、營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂 3、活動(dòng)受限或限制體位 4、皮膚受潮濕刺激 5、其他 附： 15分：高度危險(xiǎn)； 20分：極度危險(xiǎn),改良Braden評(píng)估表,備注：1、評(píng)估值7-28分，分值越高危險(xiǎn)度越高，18分為高度危險(xiǎn)，21分為極度危險(xiǎn)。 2、“營(yíng)養(yǎng)狀況”和“體位變換能力”須具體評(píng)估。,壓瘡的管理： 1、總要求：各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評(píng)估方法、預(yù)防、護(hù)理措施及上

3、報(bào)流程。 2、評(píng)估：患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)，由護(hù)士依據(jù)病房壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表/ICU壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，完成壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。病情變化時(shí)及時(shí)再次評(píng)估。對(duì)本科室內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者，評(píng)分在高危分值以下時(shí)，須立即對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估。 3、上報(bào)范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內(nèi)發(fā)生壓瘡者。,壓瘡的管理： 4、護(hù)理 5、轉(zhuǎn)歸：,高危風(fēng)險(xiǎn)患者及一期、二期壓瘡患者 由臨床皮膚壓瘡管理員指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士采取相應(yīng)預(yù)防、 護(hù)理措施，給予醒目標(biāo)識(shí)，向患者和家屬告知風(fēng)險(xiǎn)， 宣教安全防范措施。,對(duì)壓瘡處理有疑問的、三期以上壓瘡的患者 請(qǐng)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組專家會(huì)診。,壓瘡患者出院時(shí)，由科室向皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組匯報(bào)壓瘡護(hù)理結(jié)果。,管

4、理流程:,告知醫(yī)生， 填寫住院患者壓瘡高危因素評(píng)估記錄表 并告知患者簽字，記錄于護(hù)理記錄單,填寫高危/壓瘡上報(bào)表， 次月第一周內(nèi)報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組 （科內(nèi)發(fā)生壓瘡24h內(nèi)上報(bào)）,患者出院時(shí)病區(qū)填寫轉(zhuǎn)歸情況， 分析記錄，上報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理 專業(yè)組關(guān)于壓瘡護(hù)理的結(jié)果,繼續(xù)原護(hù)理措施繼續(xù)評(píng)估,發(fā)生壓瘡,未發(fā)生壓瘡,及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)/聯(lián)絡(luò)員 及皮膚壓瘡護(hù)理 臨床專業(yè)組,病情變化時(shí) 再次評(píng)估,高?；颊?非高?；颊?壓瘡的上報(bào)：,Sub Bullet,壓瘡的預(yù)防： （一）使用評(píng)估工具篩查壓瘡高危患者，確認(rèn)危險(xiǎn)程度和危險(xiǎn)因素 （二）健康教育：教育、提高依從性 （三）緩解或移除壓力源 （四）皮膚保護(hù) （五）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素C、維生素A和鋅的飲食,Sub Bulle