26膿毒血癥指南(醫(yī)生版)

1、2016年膿毒癥指南Sepsis-3.0,2020/11/18,重癥醫(yī)學(xué)科 趙云2020/11/18,2,A.認(rèn)識(shí)過(guò)程,2020/11/18,3,A.1991年Sepsis 1.0,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)， 滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 12,000/mm3 或 10%,重癥膿毒癥: 膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙,膿毒癥: SIRS及可疑或明確的感染,膿毒性休克: 嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。,2020/11/18,4,A.2001年Sepsis 2.0,未

2、提出新的定義 擴(kuò)展了診斷標(biāo)準(zhǔn) 未得到廣泛應(yīng)用,2020/11/18,5,2020/11/18,6,選擇的臨床變量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性,2020/11/18,7,膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。,2020/11/18,8,SOFA2分,B.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) （Sepsis 3.0）,2020/11/18,9,SOFA評(píng)分2分或以上代表器官障礙,普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA2時(shí)，病死率可達(dá)10%,B.序貫性器官功能衰竭評(píng)估（SOFA）,2020/11/18,10,B.膿毒癥的篩查,以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評(píng)分類(lèi)似。 可床旁快速重復(fù)評(píng)價(jià)感染患者是否

3、可能有不良預(yù)后,2020/11/18,11,C.膿毒性休克新定義 （Sepsis 3.0）,膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率,符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床 病死率超過(guò)40%。,三個(gè)變量,2020/11/18,12,C.確定膿毒癥及膿毒性休克的流程,2020/11/18,13,C.新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷,對(duì)于感染本身引起的某個(gè)局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別 （如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）,細(xì)菌、病毒、支原體引起的機(jī)體反應(yīng)和器官損害特點(diǎn)是不一樣的,2020/11/18,14,C.小結(jié),摘 要,目的：對(duì)“2012版膿毒癥和感染性休克指南”進(jìn)行更新 結(jié)果：專(zhuān)家組提出了93條關(guān)于膿

4、毒癥和感染性休克早期管理及復(fù)蘇的推薦意見(jiàn)。強(qiáng)烈推薦32條，推薦級(jí)別較弱39條，最佳實(shí)踐陳述18條。有四個(gè)問(wèn)題沒(méi)有提供推薦意見(jiàn)。 強(qiáng)推薦用“推薦”表達(dá)，弱推薦用“建議”表達(dá)，最佳實(shí)踐陳述(BPSs),旨在為臨床醫(yī)生診治成人膿毒癥和感染性休克提供指導(dǎo)，在患者存在個(gè)體化臨床差異時(shí)，指南推薦意見(jiàn)不能取代臨床醫(yī)生的決策能力。,SIRS診斷(systemic inflammatory response syndrome ),體溫38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)10% 具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRS,

5、Sepsis定義,1991年,Sepsis 1.0 =SIRS(2項(xiàng))+感染,2001年,器官功能障礙的指標(biāo),2016年,感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)的危及生命的器官功能障礙,嚴(yán)重膿毒血癥,膿毒性休克,Sepsis 2.0,Sepsis 3.0,Sepsis-3新定義,感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。 感染性休克是指膿毒癥伴循環(huán)及細(xì)胞/代謝功能障礙。,Sepsis新定義,Sepsis=感染+SOFA急性改變2分 對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0,Sepsis新定義,Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相當(dāng)于既往嚴(yán)重膿毒血癥； 嚴(yán)重膿毒血癥（se

6、vere sepsis） 新定義已被sepsis代替 膿毒性休克（Septic shock） 補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓及Lac2mmol/L,Sepsis新定義,qSOFA （quik SOFA） 是指在床邊識(shí)別可疑感染患者中有可能需長(zhǎng)期住院及院內(nèi)死亡的患者 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率22次/min; 意識(shí)改變; 收縮壓100mmHg,Sepsis新定義,診斷流程圖,A.早期復(fù)蘇,1.膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇。 2.推薦第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注 （強(qiáng)推薦）。 3.推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過(guò)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇（BPS） 包括生理學(xué)

7、指標(biāo)（心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標(biāo)）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 4.如果臨床檢查無(wú)法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例如心功能評(píng)估）以確定休克的類(lèi)型(BPS)。,A.早期復(fù)蘇,5.建議使用可用的動(dòng)態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性比使用靜態(tài)指標(biāo)好（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 單獨(dú)使用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇不再是合適的；動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、補(bǔ)液試驗(yàn)進(jìn)行每搏量測(cè)量，或者機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓、脈壓或每博量的變化。 6.對(duì)需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動(dòng)脈壓初始目標(biāo)為65mmHg（強(qiáng)推薦）。 更高的目標(biāo)MAP可提高心臟指數(shù)，但是不

8、改變腎臟功能，動(dòng)脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標(biāo)值65mmHg比更高的MAP目標(biāo)值更有益 7.乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo)，建議通過(guò)使乳酸正常化來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇（弱推薦）。 有中等證據(jù)證實(shí)使用早期乳酸清除率能減少病死率。,B.早期膿毒癥篩查與診療優(yōu)化,推薦采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高?；颊叩脑缙诤Y查（BPS） 診療優(yōu)化需要方案、執(zhí)行力、目標(biāo)、數(shù)據(jù)收集、持續(xù)反饋及改進(jìn)，以及各學(xué)科的協(xié)同（包括醫(yī)護(hù)、藥師、呼吸治療師、管理者等） 集束化方案的實(shí)施是優(yōu)化管理的基石。,C.診斷,推薦對(duì)疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當(dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng)，且不能延誤抗生素治療（BPS） 所有可疑感染源均要留取

9、培養(yǎng)，包括血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物等 研究顯示連續(xù)留取血培養(yǎng)以及體溫峰值時(shí)留取血培養(yǎng)并不能提高分離率。 如果當(dāng)下無(wú)法獲取標(biāo)本，抗生素的及時(shí)應(yīng)用更為重要,D. 抗生素治療,1.推薦在識(shí)別膿毒癥及感染性休克1小時(shí)內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素（1B） 盡快完成血培養(yǎng)及其他標(biāo)本留取，優(yōu)化用藥順序，關(guān)鍵抗生素同時(shí)給藥，改善供應(yīng)鏈，及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及藥房合作。 2.推薦對(duì)膿毒癥或感染性休克患者經(jīng)驗(yàn)性使用一種或幾種抗生素廣譜治療，以覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌和有可能的真菌或病毒）（強(qiáng)推薦） 3.一旦確定病原體及藥敏結(jié)果和/或臨床體征充分改善，需要將經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療轉(zhuǎn)變?yōu)檎V的針對(duì)性治療（BPS）

10、 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇取決于與患者既往病史、臨床狀態(tài)和當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)有關(guān)的很多復(fù)雜問(wèn)題。,D. 抗生素治療,由于高死亡率與不恰當(dāng)?shù)钠鹗伎股刂委熡嘘P(guān)，故經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案寧可過(guò)度治療。 恰當(dāng)?shù)目股刂委煼桨感枰仨毧紤]很多的因素，包括： 感染的解剖學(xué)位置，考慮典型病原譜和某個(gè)抗菌藥物滲透到該感染部位的能力。 社區(qū)、醫(yī)院甚至醫(yī)院病房的流行病原體。 流行病原體的耐藥譜 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒細(xì)胞減少癥，脾切除術(shù)，未控制的HIV感染，獲得性或先天的免疫球蛋白、補(bǔ)體或白細(xì)胞功能或數(shù)量的缺乏。 年齡和患者合并癥，包括慢性疾?。ɡ缣悄虿。┖吐云鞴俟δ苷系K（例如肝或腎衰竭），存在損害感染

11、防御機(jī)制的侵入性裝置（例如中心靜脈導(dǎo)管或尿管）。,D. 抗生素治療,在確定病原體的情況下，對(duì)于多數(shù)的嚴(yán)重感染都應(yīng)該降級(jí)為窄譜有效的抗生素。 推薦合理的抗生素降階梯治療建立在充分臨床改善的基礎(chǔ)上，即便培養(yǎng)是陰性的。 當(dāng)不存在感染時(shí)，抗生素治療應(yīng)當(dāng)及時(shí)中止來(lái)減少患者發(fā)展為抗生素耐藥病原體感染或發(fā)展為藥物相關(guān)的副反應(yīng)的可能。,D. 抗生素治療,4. 不推薦對(duì)于非感染原因所致的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（例如，重癥胰腺炎、燒傷）患者持續(xù)性全身預(yù)防性使用抗菌藥物治療（BPS） 如果非感染所致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的患者，高度懷疑并發(fā)膿毒癥或感染性休克，提示可以行抗菌藥物治療 5.優(yōu)化抗菌藥物的給藥策略需基于公認(rèn)的藥代動(dòng)力學(xué)/

12、藥效動(dòng)力學(xué)原理以及每種藥物的特性（BPS）。 肝腎功能障礙的發(fā)生率增加、不可識(shí)別的免疫功能障礙的發(fā)生率較高和耐藥菌感染的易感性較高 積極的液體復(fù)蘇導(dǎo)致細(xì)胞外容積迅速擴(kuò)張，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物而言分布容積增加了 氨基糖甙類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素最佳給藥策略涉及優(yōu)化藥物血漿峰濃度；對(duì)于-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥，T MIC更重要,D. 抗生素治療,6. 建議對(duì)感染性休克患者早期進(jìn)行針對(duì)最可能的細(xì)菌病原體的經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類(lèi)的抗菌藥物）（弱推薦） 7.對(duì)于多數(shù)其他類(lèi)型的嚴(yán)重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，不建議常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合用藥（弱推薦） 8.不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細(xì)胞減少的膿毒血癥菌血癥常規(guī)

13、治療（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 強(qiáng)調(diào)反對(duì)對(duì)單一病原菌導(dǎo)致的任何形式中性粒細(xì)胞減少的感染進(jìn)行聯(lián)合用藥，但不排除應(yīng)用以擴(kuò)大抗菌治療譜為目的多藥治療,D. 抗生素治療,9.如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和/或感染緩解的證據(jù)時(shí)，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。 降階梯基于：（a）臨床情況改善（休克緩解、升壓藥需求降低等）；（b）由生物標(biāo)志物提示的感染緩解（特別是降鈣素）；（c）相 對(duì)固定的聯(lián)合用藥時(shí)間。 10.建議大多數(shù)膿毒癥或感染性休克相關(guān)的嚴(yán)重感染的抗生素療程為7-10天。（弱推薦）。 11. 建議對(duì)臨床治療反應(yīng)慢、感染灶無(wú)法清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或包括粒

14、細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者延長(zhǎng)治療療程（弱推薦）。 12. 建議對(duì)于某些患者短時(shí)程治療療程，尤其經(jīng)解除感染灶后臨床癥狀迅速改善的腹腔感染、泌尿系膿毒癥和非復(fù)雜性腎盂腎炎（弱推薦）。,D. 抗生素治療,治療時(shí)間應(yīng)該考慮宿主因素，特別是其免疫狀態(tài)。 至少需要到其中性粒細(xì)胞恢復(fù)。 非復(fù)雜性金葡菌菌血癥至少需要14天的治療，而作為血管內(nèi)感染的復(fù)雜性菌血癥，其治療需要6周 念珠菌血癥（不管是否與導(dǎo)管相關(guān)）和深部念珠菌感染患者，無(wú)論是否與膿毒癥相關(guān)，需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療。對(duì)所用抗生素敏感性低的高度耐藥革蘭氏陰性菌患者，其病原體清除速度較慢，也需要延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)間。 感染的性質(zhì)和部位也會(huì)影響治療療程:

15、較大的膿腫和骨髓炎需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療 推薦進(jìn)行每日評(píng)估是否可行抗生素降階梯治療。,D. 抗生素治療,14.建議測(cè)量PCT水平，以縮短抗生素治療療程（弱推薦） 15.建議監(jiān)測(cè)PCT水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據(jù)有限患者的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（弱推薦） 使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時(shí)間和每日的抗生素劑量 PCT和所有其他生物標(biāo)志物只能對(duì)臨床評(píng)估提供支持和補(bǔ)充，絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標(biāo)志物的變化，來(lái)決定抗生素治療的啟動(dòng)、調(diào)整或者撤除。,E.感染源的控制,1. 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥

16、物或操作來(lái)干預(yù)。（BPS） 2. 推薦在新的血管通路建立起來(lái)之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（BPS） 感染源的控制原則包括快速識(shí)別具體感染部位和確定針對(duì)感染源的治療措施( 特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在的感染植入物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源)。 在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標(biāo)時(shí)間點(diǎn)定在診斷后6-12小時(shí)以內(nèi),F.液體治療,1. 推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液治療。（BPS） 已有證據(jù)表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒(méi)有評(píng)估確定患者對(duì)容量有反應(yīng)性的情況下經(jīng)過(guò)初始復(fù)蘇之后繼續(xù)給患者

17、輸液。 2. 推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴(kuò)容治療中選用晶體液。（強(qiáng)推薦） 建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇液。（弱推薦） 與限氯的補(bǔ)液策略相比，接受不限氯補(bǔ)液策略的患者發(fā)生AKI和需要RRT的機(jī)率明顯升高。 強(qiáng)烈反對(duì)在膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉。 對(duì)明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。,G血管活性藥物,1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強(qiáng)推薦） 2.建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達(dá)到目標(biāo)MAP。 輸注腎上腺素可能對(duì)于內(nèi)臟循環(huán)

18、有害，而且引起高乳酸血癥； 不推薦應(yīng)用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對(duì)非正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時(shí)候使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。 對(duì)于臨床預(yù)后的影響并不確定，應(yīng)限制去氧腎上腺素的使用 3.建議僅對(duì)特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低以及絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。,G血管活性藥物,4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦）。 5.建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦）。 6.只要條件允許，建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動(dòng)脈置管并連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（

19、弱推薦）,H.糖皮質(zhì)激素,如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實(shí)現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥 副作用的發(fā)生率,I.血液制品,1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至7.0 g/dL時(shí)才輸注RBC。（強(qiáng)推薦） 2、不推薦使用促紅細(xì)胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血（強(qiáng)推薦） 促紅細(xì)胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān) 3、 不建議在沒(méi)有出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)使用新鮮冰凍血漿來(lái)

20、糾正凝血異常（弱推薦）。 4、建議無(wú)明顯出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于10,000/mm3(10 109/L)，有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于 20,000/mm3 (20 109/L)時(shí)預(yù)防性輸注血小板。伴活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達(dá)到更高的血小板水平( 50,000/mm3 50 109/L) (弱推薦)。,J.免疫球蛋白,不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦）。 來(lái)自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示無(wú)法獲益,K.血液凈化,對(duì)于血液凈化技術(shù)，無(wú)相關(guān)推薦。,L.抗凝劑,不推薦對(duì)膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 關(guān)于膿毒癥和感染

21、性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無(wú)推薦意見(jiàn)。 在2004和2008年版指南中推薦過(guò)的重組活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未證實(shí)可使感染性休克成人患者受益，目前已退市,M.機(jī)械通氣,1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)測(cè)體重（PBW），而不是12ml/kg（強(qiáng)推薦） 2.推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS成人患者平臺(tái)壓高限目標(biāo)設(shè)置為30cmH2O（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 當(dāng)潮氣量已達(dá)到6ml/kg的水平而平臺(tái)壓仍超過(guò)30cmH2O，應(yīng)當(dāng)將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過(guò)程中應(yīng)增加呼吸頻率（最大不超過(guò)35次/分） 在遵循肺保

22、護(hù)的原則下，沒(méi)有哪種單一的通氣模式（壓力控制，容量控制）優(yōu)于其他模式,M.機(jī)械通氣,3. 建議對(duì)于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推薦） 高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非輕度ARDS患者的病死率 4.建議對(duì)膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復(fù)張手法。（弱推薦） 5. 推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值 150，可進(jìn)行俯臥位通氣（強(qiáng)推薦） 6. 對(duì)于膿毒癥所致的成人ARDS患者，不推薦實(shí)施高頻振蕩通氣（HFOV）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 7.對(duì)于膿毒癥所致的ARDS患

23、者是否使用無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)，無(wú)相關(guān)推薦。,M.機(jī)械通氣,8.對(duì)于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2150 mm Hg，建議神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)的使用不超過(guò)48h（弱推薦） 9.推薦對(duì)無(wú)組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS 患者，采用保守性的液體管理策略（強(qiáng)推薦） 保守性的液體容量的策略只能在無(wú)休克的情況下實(shí)施 10.不推薦在無(wú)支氣管痙攣的情況下使用-2受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致ARDS（強(qiáng)推薦） 11.不推薦對(duì)膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）,M.機(jī)械通氣,12 . 建議對(duì)膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機(jī)械通氣(而非大潮

24、氣量) (低推薦，低證據(jù)質(zhì)量) 13. 推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高 30 - 45 度之間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生 VAP (強(qiáng)推薦) 14. 當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估脫機(jī)可能性(強(qiáng)推薦) 15. 推薦對(duì)可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機(jī)流程(強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量),N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無(wú)論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, 并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS) 單獨(dú)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑，這在一個(gè)單中心試驗(yàn)中被證實(shí)對(duì)絕大多數(shù)機(jī)械通氣患者來(lái)說(shuō)是可行的，并且可以使患者更快的

25、脫離呼吸機(jī)。,O.控制血糖,1.推薦對(duì)ICU的膿毒癥患者,當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dL時(shí)啟用胰島素治療, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目標(biāo)為180mg/dL（強(qiáng)推薦） 血糖控制在140-180 mg/dL之間為目標(biāo) 2.推薦每1-2h監(jiān)測(cè)一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4h一測(cè)（BPS）。 3.推薦謹(jǐn)慎解讀床旁檢測(cè)的毛細(xì)血管血的血糖水平，因?yàn)檫@種監(jiān)測(cè)可能不能夠準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈或血漿的血糖水平（BPS）。 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x和應(yīng)用動(dòng)脈血測(cè)定的血糖水平明顯高于應(yīng)用毛細(xì)血管血的血糖水平 4. 如果患者有動(dòng)脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血而不是毛細(xì)血管血（弱推薦）,

26、P.腎臟替代治療（RRT）,1.建議對(duì)伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）或間歇腎臟替代治療（IRRT）（弱推薦）。 2. 建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實(shí)現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。 3. 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無(wú)其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者（弱推薦）。,Q.碳酸氫鹽治療,對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且 pH 7.15 的患者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少對(duì)縮血管藥物的使用（弱推薦）,R.靜脈血栓的預(yù)防,1.推薦在無(wú)禁忌情況下使用藥物 普通肝素（UFH）或低分子肝素（L

27、MWH）預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。 使用縮血管藥物，是ICU繼發(fā)性DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 2.推薦在無(wú)低分子肝素（LMWH）使用禁忌時(shí)，使用低分子肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。 接受LMWH的患者發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）的幾率可大幅 降低;建議對(duì)腎功能障礙的患者使用LMWH需要謹(jǐn)慎 3.建議在可行情況下，使用藥物與機(jī)械聯(lián)合進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（弱推薦）。 4.當(dāng)藥物預(yù)防靜脈血栓有禁忌時(shí)，建議使用機(jī)械預(yù)防（弱推薦）。,S.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,1. 推薦對(duì)于有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥或感染性休克患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦） 2.建議使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI

28、s)或H2受體阻滯劑（H2RAs）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（弱推薦） 3. 不推薦對(duì)于沒(méi)有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（BPS）,T.營(yíng)養(yǎng),不推薦對(duì)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進(jìn)行早期單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)，而是啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 (強(qiáng)推薦) 不推薦對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最初7天內(nèi)單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)（而是開(kāi)始靜脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受）。 (強(qiáng)推薦) 目前的證據(jù)不支持對(duì)存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者在最初7天內(nèi)啟動(dòng)早期腸外營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者，不能予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可以考慮開(kāi)始早期腸外營(yíng)養(yǎng),T.營(yíng)養(yǎng),3.建議對(duì)能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒