國(guó)內(nèi)外危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南比較

1、.國(guó)內(nèi)外危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南比較護(hù)理研究雜志發(fā)布了國(guó)內(nèi)外危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南比較一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指病人因各種需要，在院內(nèi)各個(gè)科室之間進(jìn)行的必要轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。從急診入院的病人大多數(shù)是危重癥病人，其在急診留觀時(shí)間一般不超過(guò) 72 h，需進(jìn)一步治療和診斷的病人要轉(zhuǎn)運(yùn)至其他臨床?？苹蛘哚t(yī)技科室。有報(bào)道，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)的病人比未轉(zhuǎn)運(yùn)病人的疾病評(píng)分嚴(yán)重度、機(jī)械通氣的使用率、在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和普通病房的住院日及死亡率都明顯增高；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)增加了病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 為了保障病人安全，降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率，各國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和組織發(fā)布了轉(zhuǎn)運(yùn)指南。本文旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外危重癥病人

2、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南進(jìn)行比較分析，為危重癥病人從急診安全轉(zhuǎn)運(yùn)至其他院內(nèi)科室提供借鑒和參考。 資料與方法 1. 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 涉及國(guó)內(nèi)外危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的指南均可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)指南，同一機(jī)構(gòu)公布的同名指南的較早版本。 2. 檢索策略 以病人轉(zhuǎn)運(yùn)（patient transfer）為 主題詞，危重癥病人（critically ill patient）指南（guidelines）為關(guān)鍵詞使用 PubMed、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)及 US National Guideline Clearinghouse 等搜索引擎進(jìn)行電子檢索和人工檢索。

3、檢索截止時(shí)間為 2015 年 4 月 1 日。 結(jié)果 最終獲取最新的危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南 4 篇，分別為澳大利亞急救醫(yī)學(xué)院和澳大利亞 / 新西蘭麻醉危重病協(xié)會(huì)（Australasian College for Emergency Medicine，Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Joint Faculty of Intensive Care Medicine）在 2003 年發(fā)布的危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)最低標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Critical Care Medic

4、ine）在 2004 年發(fā)布的危重癥病人院際和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南、中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在 2010 年發(fā)布的中國(guó)重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）（草案）及英國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Intensive Care Society）發(fā)布的危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2011 第 3 版）中的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)部分進(jìn)行說(shuō)明和比較，詳見(jiàn)表 1， 以下簡(jiǎn)稱澳大利亞、美國(guó)、中國(guó)、英國(guó)指南。 表 1 為納入研究的 4 篇危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南 1. 轉(zhuǎn)運(yùn)前要求 （1） 轉(zhuǎn)運(yùn)前病人評(píng)估 澳大利亞、中國(guó)、英國(guó) 3 份指南都指出要在轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病人狀態(tài)，包括病人的病史、當(dāng)前生命體征、意識(shí)、靜脈通道、引流管情況。一般情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)前需使病人的通氣和血流

5、動(dòng)力學(xué)情況保持穩(wěn)定。其中，英國(guó)指南詳細(xì)提出可用改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score,MEWS) 評(píng)估當(dāng)前生理狀態(tài)（見(jiàn)表 2），評(píng)分時(shí)用病人資料先對(duì)照參數(shù)，獲取單項(xiàng)參數(shù)分值，各項(xiàng)參數(shù)所得分值之和為總分。聯(lián)合氧飽和度、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）及堿缺失等指標(biāo)評(píng)分后將病人按照病情的危重程度分為低、中、高 3 個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（見(jiàn)表 3）。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)重新評(píng)估病人狀態(tài)，尤其是在配置好轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備后。澳大利亞指南特別指出不能忽視病人的基礎(chǔ)護(hù)理。 表 2 為改良早期預(yù)警評(píng)分 表 3 為轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估表 （2）轉(zhuǎn)運(yùn)決策 4 國(guó)指南都強(qiáng)調(diào)每次轉(zhuǎn)運(yùn)要權(quán)衡利弊，由轉(zhuǎn)運(yùn)方和接收方主管醫(yī)

6、師共同決定并對(duì)病人負(fù)責(zé)，需特別關(guān)注轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，如將要進(jìn)行的檢查和治療與預(yù)后無(wú)密切關(guān)系，則為此而進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)是沒(méi)有意義的。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知病人及其家屬，獲得其知情同意并簽字。其中，美國(guó)指南提出應(yīng)由醫(yī)院多部門(mén)人員共同制定全面的、切實(shí)可行的轉(zhuǎn)運(yùn)方案。 （3）轉(zhuǎn)運(yùn)人員 成立一支專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)能夠降低臨床重大不良事件的發(fā)生率。1998 年密歇根大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)在院內(nèi)創(chuàng)建了專門(mén)的緊急轉(zhuǎn)運(yùn)小組（SWAT）并運(yùn)用至今，減少了轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良事件的發(fā)生，保障了病人安全。 4 份指南都建議，至少由兩名以上熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，有豐富急救經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員進(jìn)行護(hù)送。其中一名是護(hù)士，要具備重癥護(hù)理資格，并經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)培訓(xùn)和專

7、項(xiàng)訓(xùn)練；另一名可以是接受過(guò)重癥急救培訓(xùn)的呼吸治療師、注冊(cè)護(hù)士或其他專業(yè)人員。英國(guó)指南特別指出，轉(zhuǎn)運(yùn)人員的配置需根據(jù)病人病情進(jìn)行調(diào)整，低風(fēng)險(xiǎn)的病人只需由一名護(hù)士和一名輔助科室人 員護(hù)送；中度風(fēng)險(xiǎn)的病人需要由一名護(hù)士和一名當(dāng)前負(fù)責(zé)病人的醫(yī)生護(hù)送；高風(fēng)險(xiǎn)的病人則需要一名護(hù)士和一名有麻醉或重癥治療背景的醫(yī)生護(hù)送，在指南后的附表中明確列出了每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)病人護(hù)送人員具體所需的核心能力。 （4）轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥品 4 國(guó)指南都提出需攜帶一定的專用轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，其中，中國(guó)、澳大利亞、英國(guó)指南提供了具體的設(shè)備核查清單。轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征的監(jiān)護(hù)水平應(yīng)等同于 ICU 監(jiān)護(hù)水平。至少要有適用于所有病人的基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備，包

8、括持續(xù)心率、呼吸、 血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)。更高級(jí)的監(jiān)護(hù)包括有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)、肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)護(hù)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)和二氧化碳濃度監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)儀最好有記憶功能，以便回顧和記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中病人的病情變化，報(bào)警設(shè)置應(yīng)合理。通氣設(shè)備包括便攜的呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器等，氧氣應(yīng)能滿足轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需并余 30 mm 以上。還需攜帶尺寸合適的氣道管理設(shè)備、吸引設(shè)備、除顫儀等。 中國(guó)、澳大利亞指南強(qiáng)調(diào)設(shè)備須是能夠進(jìn)入電梯和每道門(mén)閘的持久耐用可手推設(shè)備，能夠在遠(yuǎn)距離、特殊區(qū)域（例如核磁室）使用，不能放置在病人身上，可設(shè)計(jì)專用的容器或轉(zhuǎn)運(yùn)車。所有電子設(shè)備都應(yīng)能電池驅(qū)動(dòng)，保證充足的電量并準(zhǔn)備備用電池。 4 國(guó)指南都指出必須攜帶腎上腺素和抗心律失常

9、藥物等急救藥品，可根據(jù)病情攜帶其他藥品，如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥等。需攜帶足夠的液體和靜脈輸注藥物。其中，美國(guó)指南還特別指出可定點(diǎn)放置在轉(zhuǎn)運(yùn)路線或接收科室的藥品車中以備隨時(shí)可取。英國(guó)指南還特別強(qiáng)調(diào)了轉(zhuǎn)運(yùn)人員的裝備問(wèn)題，需穿戴可保暖的防護(hù)裝備，攜帶移動(dòng)通訊設(shè)施。 （5） 轉(zhuǎn)運(yùn)前溝通 4 國(guó)指南都強(qiáng)調(diào)了與接收病人科室協(xié)調(diào)與溝通的重要性。雙方應(yīng)協(xié)調(diào)好出發(fā)和到達(dá)時(shí)間，接收科室要保證可以立即對(duì)病人進(jìn)行治療或檢查，保障病人治療的連續(xù)性。 2. 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情監(jiān)測(cè) 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為 3.7%，其中 35% 發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)前，50% 發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)中，15% 發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)后。呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良事件最

10、多。因此，需特別注意轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)病人呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)。澳大利亞指南還特別強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)提前計(jì)劃最佳路線，保障電梯的正常運(yùn)行。 3. 轉(zhuǎn)運(yùn)后交接 4 國(guó)指南都強(qiáng)調(diào)到達(dá)接收科室后，轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)與接收科室負(fù)責(zé)接收的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口頭和書(shū)面交接，交接的內(nèi)容包括病人病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過(guò)，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書(shū)面簽字確認(rèn)。 4. 文書(shū)記錄 4 國(guó)指南都強(qiáng)調(diào)了轉(zhuǎn)運(yùn)前后的文書(shū)記錄，病歷資料由原治療科室送出，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)指證以及轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程中病人的狀況。英國(guó)指南在附錄中明確列出了需記錄的資料。Jarden 等根據(jù)指南和各種標(biāo)準(zhǔn)制定了適于臨床使用的病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)表單，更適于臨床實(shí)際使用。5.

11、 質(zhì)量控制 澳大利亞、中國(guó)指南指出，應(yīng)制定轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以保證重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。另外，中國(guó)指南指出了應(yīng)特別考慮重癥傳染性疾病病人的轉(zhuǎn)運(yùn)。 討論 危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)最低標(biāo)準(zhǔn)是澳大利亞急救醫(yī)學(xué)院和澳大利亞 / 新西蘭麻醉危重病協(xié)會(huì)相關(guān)專家的共識(shí)意見(jiàn)，并未交代回顧文獻(xiàn)的相關(guān)信息，是只針對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的 1 份指南。 危重癥病人院際和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南是美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)回顧 1986 年2001 年 10 月在美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館醫(yī)學(xué)索引上收錄的文獻(xiàn)并采納專家意見(jiàn)制定的。 中國(guó)重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）（草案）是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐制定的。 英國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2011 年第 3 版）是對(duì)發(fā)表于 2000 年2009 年 9 月的英文文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在 1997