急腹癥的影像診斷與鑒別診斷

1、急腹癥影像診斷與鑒別診斷,From the Radiology Assistant By Adriaan van Breda Vriesman and Robin Smithuis Radiology department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands,目錄,1臨床、實驗室檢查和腹部平片 2確認或排除最常見的疾病 RLQ： 闌尾炎 LLQ： 憩室炎 RUQ： 膽囊炎 3一般影像學(xué)表現(xiàn) 炎性脂肪 腸壁增厚 腸梗阻 腹腔積液 游離氣體 4鑒別診斷 腸系膜淋巴結(jié)炎。 細菌性回盲炎 右側(cè)憩室炎 輸卵管炎 腸脂垂炎。 尿路結(jié)石

2、 動脈瘤破裂 胰腺炎,“急腹癥”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類疾病。 這是一個挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾?。ㄈ绫?1）。,表 1 中列出了所有類似表現(xiàn)的疾病,治療方法從急診外科手術(shù)到讓患者安靜而不同，誤診可能會易導(dǎo)致必要治療的延誤或?qū)嵭胁槐匾耐饪剖中g(shù)。超聲和CT是對急腹癥病人做出快速而準確診斷的檢查方法。 本文對這類病人的放射學(xué)檢查方法提出實用性的指導(dǎo)。并文將以病例對相關(guān)知識進行討論。,影像學(xué)檢查方法,在決定檢查方法之前需要從臨床醫(yī)師那里獲取相關(guān)信息。 不要讓臨床醫(yī)師簡單地“命令”超聲或CT，需要結(jié)合病人的年齡、病姿、化驗結(jié)果和

3、第一臨床診斷及鑒別診斷。 基于以上信息，影像科醫(yī)師需要確定出自己的檢查方式，是執(zhí)行超聲還是CT。 超聲具有與病人密切接觸，可以準確敏銳地評估患者病情且無電離輻射損傷的檢查優(yōu)勢。 通常CT診斷的準確性高于超聲。 超聲結(jié)果不能明確的患者，CT可以作為補充；反之亦然。,我們主張對一個急腹癥患者首先做出下面兩項判斷： 1.確認或排除最常見的疾病 2.一般常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn),一臨床、 實驗室和腹部平片,急腹癥病人的臨床表現(xiàn)通常沒有特異性。 手術(shù)和非手術(shù)疾病患者可以有相同的臨床病史和癥狀。 化驗(如CRP、血沉、白細胞)結(jié)果相同，沒有確定性意義。 一個需要緊急外科手術(shù)(如闌尾炎)的病人的檢查可以是正常的

4、，而一個無需手術(shù)（如輸卵管炎)的疾病患者的檢查結(jié)果卻可能是異常的。 立位腹部平片對急腹癥患者的評價有限。 腹部平片正常并不能排除腸梗阻或其他病癥，相反會使臨床醫(yī)師產(chǎn)生誤診。,表 2.,一個腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿液體而腔內(nèi)沒有空氣(圖)。 腹部平片不能確定腸梗阻時，通常需要超聲或CT進行檢查。 腹部平片除腎結(jié)石或氣腹檢查外，罕有作用。 對于所有其他疾病采用超聲或CT檢查。,左圖： 急腹癥患者，腹部立位平片表現(xiàn)正常。右圖： CT 顯示小腸環(huán)狀擴張（箭頭），因為里面充滿液體而腔內(nèi)不含空氣，腹部平片沒有陽性發(fā)現(xiàn)。,二.確認或排除最常見的疾病,很多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，但幸運的

5、是，這當中為數(shù)不多的病是臨床常見且得到重視的。 重點確認或排除以下常見病（表3）,表 3,2.1 RLQ： 闌尾炎,沒有其他癥狀或化驗結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。 如果無法找到闌尾，也不能排除闌尾炎的診斷，除非找到一個好的替代診斷。 如果找不到闌尾，并且沒有合適的其他診斷來解釋檢查結(jié)果，不要輕易地下：“沒有闌尾炎”。（表4）,表 4,2.1.1 正常的闌尾,首先要識別闌尾。 闌尾在超聲和CT表現(xiàn)為起于盲腸基底部的管狀盲端結(jié)構(gòu)。 不能把闌尾的誤認為小腸環(huán)。 第二，判定闌尾是正?；虬l(fā)炎。 在圖像上測量闌尾的外部直徑是最重要的標準。 偶爾可以發(fā)現(xiàn)正常闌尾和發(fā)炎闌尾部分重疊，但通常

6、還是以6-7毫米的為闌尾的閾值。,正常闌尾： 縱向的 (A) 超聲闌尾表現(xiàn)為一個盲端管狀結(jié)構(gòu)（箭頭）和“腸特征”，最大外直徑為6mm周圍脂肪沒有炎性表現(xiàn)。橫斷軸圖 (B)，可以發(fā)現(xiàn)闌尾壓迫橫過髂血管,正常闌尾最大直徑6毫米、 周圍為均勻的非炎性脂肪，管腔可閉合，通常腔內(nèi)含氣體,正常闌尾： CT 顯示一個含氣不擴張的闌尾（箭頭），周圍圍繞均勻的低密度脂肪影,2.1.2 炎性闌尾,一個發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。彩色多普勒表現(xiàn)闌尾內(nèi)積糞或存在高回聲強烈支持炎癥。,超聲下的炎性闌尾?？v切面(A)橫切面(B)截面顯示一個擴張而不是閉合的闌尾，周圍包繞不均勻的炎性脂肪（箭頭）,CT可

7、以表現(xiàn)為一個周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。 下圖增強CT表現(xiàn)為一個明顯強化壁的延續(xù)闌尾。 腹腔缺乏脂肪的病人使用靜脈增強對比檢查有助于顯示炎性闌尾。,炎性闌尾CT：闌尾（箭頭）表現(xiàn)為積液擴張和周圍脂肪束,2.2 LLQ：憩室炎,如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結(jié)腸憩室炎。 憩室炎超聲和CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。,乙狀結(jié)腸憩室炎超聲檢查：增厚的低回聲憩室周圍環(huán)繞高回聲的炎性脂肪（箭頭）,CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法,無并發(fā)癥的乙狀結(jié)腸憩室炎：脂肪束和結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒有形成膿腫,一個重要的誤診是結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，特

8、別是當結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時。 結(jié)腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見，通常將結(jié)腸癌列入與乙狀結(jié)腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷,左圖： 乙狀結(jié)腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室 （箭頭）。乙狀結(jié)腸壁增厚。右圖：乙狀結(jié)腸癌，周圍有限的脂肪束,2.3 RUQ： 膽囊炎,膽囊結(jié)石阻塞膽總管時發(fā)生膽囊炎。受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。 CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲是評價膽囊炎和膽囊收縮的首選檢查方法。 對無壓痛的膽囊不能依賴于測量大小作出水腫型膽囊炎的診斷，一些膽囊很小，而另一些膽囊很大,表 5,膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊區(qū)壓痛（即“墨菲征”）,縱向和橫顯示

9、增厚的膽囊壁。膽囊無壓痛 (即水腫)，給人一個在腹腔前形成一個壁（箭頭）感覺,膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結(jié)石是否可以發(fā)現(xiàn)取決于它位于膽囊頸或膽囊管的深度。 膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發(fā)現(xiàn)，而CT有時可以顯示脂肪束。 需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能導(dǎo)致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。 因此，在確診膽囊炎之前必須明確是梗阻引起的膽囊水腫,膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁（箭頭），周圍可見一些脂肪束,2.4 LUQ： 疼痛,急腹癥中左上腹疼痛比較罕見。 最常見的原因是胃病，放射影像作用不大,三. 急腹癥一般影像征象,排除上述常見疾病之后，系統(tǒng)地甄別整個腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎

10、的脂肪、 腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體,表 6,3.1 炎性脂肪,炎性脂肪超聲表現(xiàn)為強回聲，局部壓痛明顯,超聲：炎性脂肪。放大的圖像：腹部腹側(cè)炎性網(wǎng)膜表現(xiàn)為壓痛區(qū)強回聲的炎性脂肪（紅色箭頭）。綠色箭頭所示為正常的腹部或皮下脂肪的回聲。這是一個大網(wǎng)膜梗死病人,炎性脂肪CT上表現(xiàn)為脂肪束，炎性脂肪出現(xiàn)在哪里就表明哪里有問題。 一般來說，產(chǎn)生炎癥的器官或結(jié)構(gòu)就在炎性脂肪的中心或最靠近處,上述同一病人。CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高（箭頭），相比正常的皮下脂肪為低密度。診斷：大網(wǎng)膜梗死,3.2 腸壁增厚,腸壁增厚表明炎癥或腫瘤，鑒別診斷較廣泛。,小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（類癌、惡性

11、淋巴瘤、間質(zhì)瘤）的相對很少。 局部結(jié)腸壁增厚的患者首要考慮結(jié)腸癌。,彌漫性結(jié)腸炎患者腸壁增厚,3.3 腸梗阻,阻塞或麻痹造成腸管病理性擴張。 首先要確定是哪段腸道：小腸、大腸還是兩者皆有。 尋找正常不擴張的腸管，導(dǎo)致腸梗阻阻塞的原因就在那里,阻塞性腸梗阻。CT 顯示小腸擴張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴張。因此，這是一個小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因： 腸套疊（箭頭）,小腸梗阻(SBO) 約占急腹癥病人4%。 當看到擴張的小腸和萎陷的小腸時，則可診斷SBO。 當存在梗阻時，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、 腸套疊、腹股溝疝）。 粘連性腸梗阻占60-80%，是常見原因，主

12、要表現(xiàn)為擴張的小腸逐漸過渡到萎陷的小腸。 “小腸糞便標志”(SBFS) 是一個非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。 SBFS的表現(xiàn)是在擴張的小腸里出現(xiàn)氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的征象。 下列系列圖像顯示SBFS征象，表示梗阻的部位,SBFS征象：擴張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻,一個沒有任何正常腸道的梗阻強烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣泛性腹膜炎的反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)的原因很多。,3.4 腹腔積液,正常人腹腔內(nèi)沒有游離液體，除外育齡婦女在道格拉斯窩偶爾可以發(fā)現(xiàn)少量積液。 腹水不是腹部疾病的特異性表現(xiàn)，只是表示“有病了”。 為了判斷腹水是無菌性反應(yīng)滲出液還是膿

13、液、血液、尿液或膽汁，可以通過超聲引導(dǎo)下穿刺抽取腹水,臨床診斷闌尾炎患者。超聲只顯示少量腹腔積液。診斷性穿刺（箭頭標記) 為血性液體，這一發(fā)現(xiàn)提示該女子是一個非常可疑的EUG患者,3.5 游離氣體,腹腔游離氣體的存在是腸道穿孔的證明，這是一個外科急腹癥。 氣腹的常見原因只有兩個： 胃潰瘍穿孔 結(jié)腸憩室炎穿孔 闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)游離氣體。 在肺窗圖像中更易于發(fā)現(xiàn)游離氣體(圖),懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好,四 . 鑒別診斷,日常工作中，一個可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒有多大用處，下面提供幾種常見急性腹痛原因的圖像實例。,4.1 腸系膜淋巴結(jié)炎,腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的

14、常見的誤診病。 它是僅次于闌尾炎的右下腹痛的第二最常見原因。 它是一個右側(cè)腸系膜淋巴結(jié)良性的自愈性炎癥，沒有可證明的的基礎(chǔ)炎癥過程，兒童比成人多見。 只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因為闌尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。 重要的征象是：一個正常的闌尾和正常腸系膜脂肪的淋巴結(jié),超聲顯示右下腹腫大的腸系膜淋巴結(jié)，沒有其它異常情況,正常闌尾（綠色箭頭）和腫大的腸系膜淋巴結(jié) （黃色箭頭）,4.2 細菌性回盲炎,傳染性回盲炎可引起與常見的病毒性腸胃炎類似的輕度癥狀，臨床需要與闌尾炎鑒別，尤其是由耶爾森氏菌、 彎曲桿菌或沙門氏菌引起的細菌性腸炎,重要的征象是：回盲部腸壁增厚，沒有炎性脂肪、腫大淋巴結(jié)、闌

15、尾正常,超聲典型表現(xiàn)：盲腸和回腸末端腸壁增厚 （箭頭），周圍沒有炎性脂肪,4.3右側(cè)憩室炎,右側(cè)結(jié)腸憩室炎臨床表現(xiàn)可以類似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長。 相對于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。 這可以解釋右側(cè)憩室炎良性、自限性的特征,CT 顯示局部結(jié)腸壁增厚與一個炎性盲腸憩室（箭頭）,4.4 輸卵管炎,Salphingitis 是一個常見的類似于闌尾炎和憩室炎的疾病。 經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為一個不均勻的腫大的炎性卵巢,輸卵管炎引起的腫大附件,4.5 大網(wǎng)膜脂垂炎,腸脂垂是附屬于大網(wǎng)膜的突出在結(jié)腸漿膜表面的脂肪結(jié)節(jié)。 大網(wǎng)膜腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起

16、局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。 特征性“環(huán)征”表現(xiàn)與炎性器官腹膜外層周圍的大網(wǎng)膜腸脂垂相對應(yīng)。,大網(wǎng)膜腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包圍,據(jù)報道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。 依據(jù)特征性表現(xiàn)明確診斷很重要，因為大網(wǎng)膜脂垂炎是自限性疾病。 超聲和CT都表現(xiàn)為鄰近結(jié)腸的炎性脂肪腫塊。 重要的征象： 鄰近結(jié)腸的有特征性環(huán)的炎性脂肪腫塊,左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征,4.6 尿路結(jié)石,尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個輸尿管結(jié)石（箭頭）偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。 另一方面超過25%

17、的闌尾炎病人因為闌尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導(dǎo)致血尿、膿尿和蛋白尿,右輸尿管小結(jié)石（箭頭）導(dǎo)致右側(cè)腹側(cè)疼痛,4.7 動脈瘤破裂,大多數(shù)腹主動脈瘤破裂在左側(cè)腹膜后(4)。 臨床表現(xiàn)可類似乙狀結(jié)腸憩室炎或由于受到相鄰結(jié)構(gòu)對血腫撞擊的腎絞痛。 但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動性腫塊和腰痛。 動脈瘤連續(xù)泄露導(dǎo)致在腹腔內(nèi)破裂，最終死亡。 超聲是一種快速、方便的檢查方法，與CT相比，診斷動脈瘤破裂方面，超聲缺乏敏感性和特異性 如果臨床高度懷疑動脈瘤，而超聲缺乏破裂的證據(jù)時則不能排除動脈瘤的存在。,動脈瘤破裂：左腹膜后積液,4.8 胰腺炎,CT 表現(xiàn)的脂肪束（箭頭）以炎癥為中心： 胰腺,胰腺炎滲出，胰腺被脂肪束包圍,總結(jié),急腹癥存在高風(fēng)險。 誤診可能帶來嚴重后果。主張按下列步驟診斷： 1.首先側(cè)重于最常見的疾病，明確它們或排除它們。 2.掌握腹部疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。,參考文獻：,1.A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis JB Puylaert et al; NEJM Volume 317:666-669 2.Signs in Imaging, The Hyperattenuating Ring Sign Adriaan C. van Breda Vriesman et al ; Ra