尿液和腎功能檢查-診斷學(xué)第七版

1、1,尿液和腎功能檢驗(yàn),福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室,2,主要內(nèi)容,尿液常規(guī)檢驗(yàn) 尿液檢驗(yàn)基礎(chǔ)知識 一般性狀檢測 化學(xué)檢測 尿沉渣鏡檢 腎臟功能相關(guān)的檢驗(yàn) 腎小球?yàn)V過功能 腎小管重吸收、酸化功能,3,腎小體 Bowmans capsule:腎小囊 Bowmans space：腎小囊腔 Glomerulus:腎小球 Afferent arteriole:入球小動(dòng)脈 Efferent arteriole:出球小動(dòng)脈 腎小管 Proximal tubule:近端小管 Distal tubule:遠(yuǎn)端小管 Loop of henle：髓袢 集合管 Collecting tubule：集合

2、小管,腎臟基本結(jié)構(gòu) 腎單位： 腎小體和腎小管構(gòu)成,4,臨床意義,協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和療效觀察 協(xié)助其它系統(tǒng)疾病的診斷 糖尿病 急性胰腺炎 多發(fā)性骨髓瘤 用藥的監(jiān)護(hù) 藥物對腎臟的毒性作用。,5,尿液標(biāo)本的收集,收集容器要清潔、干燥、一次性、開口較大。 避免陰道分泌物、月經(jīng)血、糞便、化學(xué)物質(zhì)（如表面活性劑、消毒劑）污染。 容器上要標(biāo)記病人姓名、床號、收集時(shí)間。 收集足夠的尿量，如收集定時(shí)尿，容器應(yīng)足夠大，并另蓋，必要時(shí)加防腐劑。 標(biāo)本應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)送檢，尿常規(guī)檢查在2 h內(nèi)完成。 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)用無菌容器收集中段尿。,6,尿液標(biāo)本放置時(shí)間過長的影響,尿素分解，pH升高，有形成分破壞 化學(xué)物質(zhì)被細(xì)菌或

3、真菌降解 鹽類析出,7,尿標(biāo)本種類,首次尿 （蛋白、細(xì)胞和管型） 隨機(jī)尿 （門診和急診患者） 24h尿 （蛋白、糖、電解質(zhì)的定量測定） 中段尿 （細(xì)菌培養(yǎng)） 餐后2h尿 （Glu、蛋白或尿膽原） 12h尿,8,尿液保存,冷藏 2-8 6-8 h 化學(xué)試劑 甲苯尿糖、尿蛋白 甲醛細(xì)胞、管型 麝香草酚尿電解質(zhì)、結(jié)核桿菌 鹽酸尿17羥或17酮類固醇、腎上腺素等 冰乙酸醛固酮、5-羥色胺,9,尿液一般檢測,一般性狀檢測（物理學(xué)檢查） 尿量、外觀、氣味、酸堿反應(yīng)和比重等。 化學(xué)檢測 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原等。 尿沉渣鏡檢 細(xì)胞、管型、結(jié)晶等。,10,一般性狀檢測,尿量 外觀 氣味 酸堿反

4、應(yīng) 比重,11,尿量,尿量 主要取決于腎小球的濾過和腎小管的重吸收。成人每天生成的原尿量約180L，但終尿量只有1.5L。 健康成人尿量12 L/24h，小兒的尿量個(gè)體差異大，按公斤體重計(jì)算較成人多34倍。,12,尿量增多,尿量2.5 L/24h 暫時(shí)性 飲水過多，應(yīng)用利尿劑和某些藥物 病理性 內(nèi)分泌疾?。禾悄虿『湍虮腊Y(抗利尿激素缺乏或反應(yīng)性降低）。 腎臟疾?。喝缏I、腎功不全、腎盂腎炎、多囊腎等。,13,尿量減少,尿量0.4 L/24h或17 ml/h，稱為少尿。 尿量0.1 L/24h稱為無尿。 臨床意義 腎前性少尿 休克、心衰、脫水及其他疾病引起有效血容量減少導(dǎo)致腎小球?yàn)V過不足。 腎性

5、少尿 各種腎臟實(shí)質(zhì)性改變 腎后性少尿 尿路結(jié)石、狹窄、腫瘤引起尿路梗阻或排尿功能障礙。,14,外觀,外觀包括顏色和透明度。 尿顏色隨機(jī)體生理和病理的代謝情況而變化，一般為淡黃色至深黃色。外觀是清晰透明。 混濁 尿酸鹽加熱后混濁消失；磷酸鹽、碳酸鹽加熱則混濁增加，加入乙酸二者均變清，碳酸鹽尿同時(shí)產(chǎn)生氣泡。,15,常見的尿外觀改變,血尿 定義 尿中含有一定量的紅細(xì)胞稱為血尿。外觀為淡紅色云霧狀、洗肉水樣、鮮血樣。 肉眼血尿 每升尿含血量超過1ml即可出現(xiàn)淡紅色，稱為肉眼血尿。 鏡下血尿 每個(gè)高倍鏡視野下均見3個(gè)以上紅細(xì)胞時(shí)，可確定為鏡下血尿。 血尿見于腎結(jié)核、腎腫瘤、泌尿系結(jié)石、某些細(xì)菌感染泌尿系

6、統(tǒng)、急性腎小球腎炎、血友病、血小板減少性紫癜等。,16,血紅蛋白尿 發(fā)生血管內(nèi)溶血，血紅蛋白超過血漿結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力時(shí)，游離的血紅蛋白從腎小球?yàn)V出，形成不同程度的血紅蛋白尿。顏色為濃茶色、紅葡萄酒色或醬油色。 臨床意義 溶血性貧血、血型不合的輸血反應(yīng)、PNH。 肌紅蛋白尿 擠壓綜合征、缺血性肌壞死。,17,膽紅素尿 見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。 膿尿和菌尿 外觀白色混濁見于泌尿系感染、前列腺炎、精囊炎。鏡檢可見大量白細(xì)胞，蛋白定性陽性。,乳糜尿和脂肪尿 乳糜尿尿中含有淋巴液、外觀乳白色。尿中出現(xiàn)脂肪小滴稱為脂肪尿。乳糜尿多見于絲蟲病及腎周圍淋巴管梗阻。脂肪尿見于脂肪擠壓損傷、骨折和腎病綜

7、合征。,18,氣味 氣味異常見于：新鮮尿液有氨味見于慢性膀胱炎及尿潴留；有機(jī)磷中毒者尿帶蒜臭味；糖尿病酮癥中毒者尿呈爛蘋果味；苯丙酮尿癥者尿有鼠臭味。 酸堿反應(yīng) 尿液酸度即尿的pH值，它反映腎臟調(diào)節(jié)體液酸堿平衡的能力。正常人尿液 pH值為4.58.0（平均為6.5）。 pH降低 見于酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿病等。 pH升高 堿中毒、尿潴留和膀胱炎等。 比密 1.015-1.025?？纱致耘袛嗄I小管的濃縮和稀釋功能。,19,尿液化學(xué)檢測,尿液蛋白質(zhì)檢查 尿糖（GLU） 酮體 尿膽紅素、尿膽原,20,尿液蛋白質(zhì)檢查,蛋白尿 當(dāng)尿蛋白定性試驗(yàn)陽性或定量試驗(yàn)超過150mg/24h稱為蛋白尿。 正常情況

8、下，分子量在7萬以上的蛋白質(zhì)不能通過腎小球?yàn)V過膜，而分子量在1萬3萬的低分子蛋白質(zhì)大都可通過腎小球?yàn)V過膜，但又在近曲小管被重吸收。腎小管細(xì)胞分泌的蛋白如 T-H蛋白、SIgA等，以及下尿路分泌的粘液蛋白可進(jìn)入尿中。,21,尿蛋白增高的機(jī)制,腎小球毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變，使大量高分子蛋白漏出，超過近端腎小管重吸收能力而出現(xiàn)在終尿中； 腎小管功能損害，抑制近端腎小管重吸收能力； 血漿里小分子量蛋白的異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過，超過腎小管重吸收能力； 腎小管分泌T-H糖蛋白增加。,22,蛋白尿的選擇性,蛋白尿的選擇性是判斷腎小球損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。 選擇性蛋白尿 尿中蛋白質(zhì)主要為白蛋白，并有少量的

9、小分子量蛋白，無大分子蛋白。提示腎小球?yàn)V過膜受損較輕，典型病種 腎病綜合征。 非選擇性蛋白尿 尿中大分子量（免疫球蛋白和補(bǔ)體）和中分子量的蛋白質(zhì)同時(shí)存在，提示腎小球?yàn)V過膜受損嚴(yán)重，幾乎均是原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病，預(yù)后差。,23,按形成的原因和機(jī)制分類及臨床意義,腎小球性蛋白尿 腎小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 組織性蛋白尿 假性蛋白尿 生理性蛋白尿,24,尿糖,原理 正常人尿內(nèi)可有微量葡萄糖。當(dāng)血糖濃度超過腎糖閾（8.88mmol/L）時(shí)或血糖雖未升高但腎糖閾降低（腎性糖尿），即可出現(xiàn)尿糖。 腎糖閾 可視為腎單位重吸收功能達(dá)到飽和時(shí)的血糖濃度。 參考值 0.565.0 mmol/2

10、4h,定性陰性。,25,臨床意義,血糖增高性糖尿 血糖濃度受內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，胰島素使血糖濃度下降，生長激素、甲狀腺素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等使其上升。 糖尿病 、甲亢、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing綜合征等。 其它 肝硬化、胰腺炎和胰腺癌,26,臨床意義,血糖正常性糖尿（腎性糖尿） 血糖正常，腎小管對葡萄糖重吸收功能減退，腎糖閾值降低而出現(xiàn)的糖尿。 家族性糖尿，是先天性近曲小管對糖的重吸收功能缺損； 慢性腎炎或腎病綜合征，伴腎小管受損； 間質(zhì)性腎炎,27,暫時(shí)性糖尿 生理性糖尿 大量進(jìn)食或大量靜注葡萄糖； 應(yīng)激性糖尿 顱腦外傷、腦出血、急性心梗等。 其他糖尿 乳糖、半乳糖

11、、果糖、甘露糖及一些戊糖。 假性糖尿 一些還原性物質(zhì)如維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸和一些藥物可使班氏法（硫酸銅還原為氧化亞銅，顏色從藍(lán)色轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色至磚紅色）產(chǎn)生假陽性。,28,酮體,酮體 是-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。三者是體內(nèi)脂肪代謝的中間產(chǎn)物。 糖尿病酮癥酸中毒的早期診斷。 在糖尿病酮癥酸中毒早期，主要酮體成分羥丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此時(shí)測得結(jié)果可導(dǎo)致對總酮體量估計(jì)不足。在糖尿病酮癥酸中毒癥狀緩解之后，-羥丁酸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴Ｒ宜?，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易對病情估?jì)過重。,29,尿三膽 尿膽紅素、尿膽原和尿膽素。 參考值 正常人尿膽紅素陰性，尿膽原陰性或弱陽性。高濃度維生素C

12、、亞硝酸鹽可引起假陰性，磺胺類、氯丙嗪類藥物易出現(xiàn)假陽性 臨床意義 尿膽紅素陽性見于急黃肝、阻黃門脈周圍炎、纖維化、膽汁淤滯先天性高膽紅素血癥 尿膽原陽性見于肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸,尿膽紅素、尿膽原,30,尿液常規(guī)分析儀,31,亞硝酸鹽 紙條法是基于含硝酸鹽還原酶的細(xì)菌將硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽的原理，用于篩選尿路感染。 血紅蛋白 亞鐵血紅素具有過氧化物酶樣活性的特點(diǎn)，肌紅蛋白有交叉。 白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞的胞質(zhì)含有特異性酯酶，作用于膜塊中的吲哚酚酯，并與重氮鹽反應(yīng)，形成紫色縮合物。,32,尿沉渣檢查,尿沉渣檢查 用顯微鏡對尿沉淀物進(jìn)行檢查， 識別尿中細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌、寄生蟲等，對泌尿系疾病

13、的診斷、定位、鑒別診斷、預(yù)后具重要意義。 尿液必須新鮮（顯弱酸性） 放置過久變堿，細(xì)胞、管型等有形成分可被破壞，影響結(jié)果。,33,有形成分分析,定義 對尿沉渣中有形成分（細(xì)胞、管型、結(jié)晶、微生物等）進(jìn)行質(zhì)和量的鑒定。 方法 顯微鏡檢查 和尿沉渣自動(dòng)分析儀,34,方法,新鮮混勻的尿液10 ml于離心管內(nèi)，1500 r/min離心5min，棄上清，留0.2 ml沉渣液。玻片法、尿沉渣定量分析板法、尿沉渣定量分析工作站。 全自動(dòng)尿沉渣分析儀,35,細(xì)胞,紅細(xì)胞 白細(xì)胞 上皮細(xì)胞,36,紅細(xì)胞,正常參考值 0-3個(gè)RBC/Hp 鏡下血尿 3個(gè)RBC/Hp 臨床意義 多形性RBC80 腎小球源性血尿 急

14、性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。 多形性RBC50 非腎小球源性血尿 腎盂腎炎、腎結(jié)石，腎結(jié)核、腫瘤、急性膀胱炎、多囊腎,37,白細(xì)胞和膿細(xì)胞,尿中白細(xì)胞主要是中性分葉粒細(xì)胞，也可見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。膿細(xì)胞指的是在炎癥過程中破壞或死亡的中性粒細(xì)胞。 正常參考值 0-5個(gè)/HP 臨床意義 1、泌尿系炎癥。 2、陰道炎、宮頸炎伴有扁平上皮。,38,上皮細(xì)胞,腎小管上皮細(xì)胞 （腎小管）：在尿中出現(xiàn)此細(xì)胞常表示腎小管有病變。 移行上皮細(xì)胞 （腎盂、輸尿管、膀胱和尿道近膀胱段）：在炎癥時(shí)可出現(xiàn)，大量出現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕移行上皮細(xì)胞癌。 復(fù)層扁平上皮細(xì)胞 （輸尿管下部、膀胱、尿道和陰道的

15、表層）：大量出現(xiàn)見于尿道炎,39,管型,尿中出現(xiàn)管型具有重要意義，它提示腎實(shí)質(zhì)性損害。 定義 它是尿液中的蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。,40,管型形成的必要條件,蛋白尿的存在 原尿中的白蛋白和腎小管上皮細(xì)胞分泌的T-H蛋白是構(gòu)成管型的基質(zhì) 腎小管具有使尿液濃縮和酸化的能力 具有可供交替使用的腎單位 處于休息狀態(tài)的腎單位，尿液在腎小管內(nèi)有一定的滯留時(shí)間，使蛋白質(zhì)濃縮、凝結(jié)。,41,透明管型 概述 主要由T-H糖蛋白、白蛋白與氯化物構(gòu)成，正常人0-偶見/LP。 臨床意義 腎病綜合征、慢性腎炎時(shí)增多。 顆粒管型 組成 為腎實(shí)質(zhì)病變崩解的細(xì)胞碎片、血漿蛋白及其它有形物

16、凝聚于T-H蛋白上而成。顆?？偭砍^管型的1/3。分為粗顆粒管型和細(xì)顆粒管型。,42,細(xì)胞管型 紅細(xì)胞管型 常與腎小球性血尿同時(shí)存在。 白細(xì)胞管型 表示腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染，常見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎。 腎上皮細(xì)胞管型,43,其它管型,蠟樣管型 多提示有嚴(yán)重的腎小管變形壞死，預(yù)后不良 脂肪管型常見于腎病綜合征等。 寬幅管型 細(xì)菌管型 結(jié)晶管型,44,45,常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測,46,腎臟常用實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液常規(guī)檢查 腎功能檢查 腎小球?yàn)V過功能 腎小管重吸收、酸化功能,47,腎小球功能檢查,腎小球?yàn)V過率（GFR）：單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量。用于評估濾過功能。 腎清除率 雙腎在

17、單位時(shí)間內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除。 某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量 清除率= 某物質(zhì)在血漿中的濃度,48,反映GFR的理想物質(zhì),分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合，自由濾過腎小球 不被腎小管重吸收和排泌 內(nèi)源性物質(zhì)生成量較穩(wěn)定并是終末代謝物；外源性物質(zhì)則為不在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化的無毒物質(zhì)。,49,指標(biāo),肌酐 內(nèi)生肌酐清除率 尿素 尿酸 菊粉清除率 尿微量白蛋白 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 尿免疫球蛋白 2-微球蛋白 胱抑素C,50,血清肌酐和內(nèi)生肌酐清除率測定,肌酐的來源 外源性 食物 內(nèi)源性 磷酸肌酸去磷酸基并環(huán)化生成。,51,正常飲食（外源性）和活動(dòng)（內(nèi)源性）下，機(jī)體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌

18、酐，每天肌酐的生成量相當(dāng)恒定。 分子量?。?13），不與血漿蛋白結(jié)合，主要由腎小球排出，而腎小管則基本上不重吸收且排泌也較少。,選擇肌酐作為反映GFR指標(biāo)的原因,52,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，肌酐的濃度取決于腎小球?yàn)V過能力，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，腎小球?yàn)V過降低到臨界點(diǎn)后（GFR下降至正常人的1/3時(shí)），血中肌酐濃度會(huì)急劇上升。 測定血清肌酐濃度可作腎小球?yàn)V過功能受損的指標(biāo)，但并非早期診斷指標(biāo)。 參考值 血清或血漿肌酐：男 53106 umol/L，女 4497umol/L,血清肌酐測定（Cr）,53,臨床意義,肌酐升高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退 急性腎衰竭，血肌酐進(jìn)行性的升高為器

19、質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或無尿 慢性腎衰竭，血肌酐升高程度與病變嚴(yán)重性一致。 鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿 器質(zhì)性腎功能衰竭患者，血肌酐常200 mol/L。 腎前性少尿如心力衰竭、脫水時(shí)腎血流量減少，血肌酐濃度升高，但常10:1。,54,評價(jià),取材、測定方便，價(jià)格便宜。 影響因素：食物、肌肉含量和年齡。 由于腎臟強(qiáng)大的儲備作用，GFR下降至正常人的30%時(shí)，血中肌酐濃度會(huì)急劇上升，敏感性不高，不能用于早期診斷。 測定的干擾因素 脂血、藥物。,55,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）,定義 單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去。 方法 病人連續(xù)三天進(jìn)低蛋白飲食，并禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 第四

20、天晨8點(diǎn)將尿排凈，留24小時(shí)尿，并記錄總量。取23ml尿液與血液同時(shí)肌酐濃度。,56,按公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr） 尿肌酐 (mol/L)* 每分鐘尿量(ml/min) Ccr(ml/min)= 血漿肌酐(mol/L) 校正清除率實(shí)際清除率*標(biāo)準(zhǔn)體表面積/受試者體表面積 參考值 成人 80120 ml/min ，老年人隨年齡增長，有自然下降趨勢。,57,臨床意義,判斷腎小球損傷的敏感指標(biāo) 當(dāng)GFR降至正常值的50%時(shí)，Ccr測定值可低至50 ml/min ，但因腎臟有強(qiáng)大的儲備能力，此時(shí)血清肌酐、尿素氮仍可在正常范圍，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。,58,臨床意義,評估腎功能損害程

21、度 臨床常用Ccr代替GFR 把腎功能分為4期： 第1期（腎衰竭代償期）Ccr為5180 ml/min ； 第2期（腎衰竭失代償期）Ccr為2050 ml/min ； 第3期（腎衰竭期）Ccr為1019 ml/min ； 第4期（尿毒癥期或終末期腎衰竭）Ccr為小于10 ml/min。 另一種分類： 輕度損害 51-70 ml/min 中度損害 31-50 ml/min 重度損害 30 ml/min,59,臨床意義,指導(dǎo)治療 慢性腎衰竭Ccr小于3040 ml/min，應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入； Ccr小于30 ml/min 氫氯噻嗪等利尿治療無效； Ccr小于10 ml/min 進(jìn)行腎替代治療。

22、,60,評價(jià),Ccr在反映腎小球?yàn)V過方面優(yōu)于Cr和Urea。 測定方面，尿液標(biāo)本收集較麻煩。,61,血清尿素測定,尿素：分子式CO(NH2)2 。 早期用比色法、滴定法或量氣法測定尿素。不少方法最后系測定尿素分子中的氮含量，結(jié)果以氮的濃度(mg/dl)表示。 目前測定血清(漿)尿素的方法可分為兩大類：即直接化學(xué)法和酶法。直接化學(xué)法亦稱二乙酰一肟法，根據(jù)尿素與二乙酰反應(yīng)縮合生成紅色二嗪類化合物的原理，直接測定尿素而非尿素中的氮。 1997年全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第二版)，明確要求“不論在臨床檢驗(yàn)報(bào)告中，還是在質(zhì)量控制工作中，一律使用尿素（mmol/L） ，不再使用尿素氮一詞”。,62,原理 血清

23、尿素（Urea）是蛋白質(zhì)代謝的主要含氮產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過而隨尿排出，30%-40%被腎小管重吸收，腎小管也有排泌。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，腎小球?yàn)V過能力降低，致使血中Urea濃度升高，因此臨床上通過測定Urea，可粗略觀察腎小球的濾過功能。,血清尿素測定,63,臨床意義,器質(zhì)性腎功能損害 腎臟疾病 如慢性腎炎、腎動(dòng)脈硬化癥、嚴(yán)重腎盂腎炎、腎結(jié)核和腎腫瘤所致的慢性腎衰竭。 當(dāng)GFR下降至50以下，Urea才能升高。Urea不能反映腎臟的早期病變，但它對腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的診斷有特殊價(jià)值，其升高的程度與病情嚴(yán)重性成正比，故對病情判斷和預(yù)后估計(jì)有重要意義。,64,臨床意義,腎前性少尿 腎前因素引起尿量

24、顯著減少或尿閉如嚴(yán)重脫水、水腫、大量腹水、循環(huán)衰竭、肝腎綜合征等所致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足致少尿。此時(shí)Urea升高，但肌酐升高不明顯，Urea/CREA 10：1，稱腎前性氮質(zhì)血癥。擴(kuò)容后可恢復(fù)，Urea自行下降。,65,臨床意義,體內(nèi)蛋白質(zhì)分解或攝入過多 如高蛋白飲食、急性傳染病、高熱、上消化道出血、大面積燒傷、大手術(shù)后和甲亢等。雖然血清Urea增高，此時(shí)其他腎功能試驗(yàn)，如肌酐一般均正常。 血Urea作為腎衰竭透析充分性指標(biāo),66,評價(jià),測定受食物影響 只是初篩指標(biāo) 溶血和肝素使結(jié)果偏高,67,尿微量白蛋白（MA）測定,生理狀況下，帶負(fù)電荷、分子量為66kD的白蛋白幾乎不能通過腎

25、小球?yàn)V過屏障，即使少量濾入原尿，也可被腎小管重吸收。 當(dāng)腎小球受損，即使早期的輕微受損，白蛋白在尿中的漏出量也可增加，出現(xiàn)微量白蛋白尿。 各種原因（如糖尿病、高血壓等）引起的腎臟損傷。 劇烈運(yùn)動(dòng)可引起尿白蛋白濃度增加。,68,胱抑素C,胱抑素C（Cys-C)是一種小分子蛋白質(zhì)，是胱氨酸蛋白酶的一種抑制劑，是由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生量恒定。 循環(huán)血液中Cys-C幾乎僅經(jīng)腎小球過濾而在近曲小管上皮細(xì)胞中被清除，并不回到血液中，尿中僅微量排出。 不受飲食、身高、體重、年齡等的影響。 是反映腎小球?yàn)V過率變化理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。其敏感性和特異性優(yōu)于Urea，Cr和Ccr，輕度損傷時(shí)即可升高。,69,

26、腎小管功能試驗(yàn),近端腎單位功能試驗(yàn) 對小分子蛋白的重吸收功能 遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn) 晝夜尿比密試驗(yàn) 3h尿比密試驗(yàn) 尿滲量（尿滲透壓）測定,70,概述 2-MG是所有有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白，分子量為11800。可自由濾入原尿，但99.9%在近端腎小管被重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞，僅微量自尿中排出。 臨床意義 血清2-MG升高提示：腎小球?yàn)V過功能受損、IgG腎病、惡性腫瘤、各種炎性疾病肝炎和類風(fēng)關(guān)等。 尿中2-MG增高提示腎小管病變，但應(yīng)同時(shí)檢測血2-MG，只有血2-MG5mg/L，尿2-MG升高才能反映腎小管損傷。,2-微球蛋白,71,概述 為肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，分

27、子量26000，游離的1-MG可自由濾過腎小球，但99%被近曲小管上皮細(xì)胞以胞飲方式重吸收并分解，從尿中微量排泄。 臨床意義 它是判斷腎近曲小管損害的早期診斷指標(biāo)，意義同2-微球蛋白，更特異些。 評價(jià)腎小球?yàn)V過功能 比血Cr和2-MG檢測更靈敏。,尿1-微球蛋白,72,尿酸,為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物，即可來自體內(nèi)，也可來自食物中嘌呤的分解代謝。 肝臟是尿酸主要生成場所。除小部分由肝臟處理外，剩余的均從腎臟排泄。 血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收功能和排泌功能的影響。,73,測定及意義,嚴(yán)格禁食含嘌呤豐富食物3天，排除外源性UA干擾，最好同時(shí)測定血和尿中UA含量。 血UA尿UA腎小球?yàn)V

28、過異常 血UA尿UAUA生成異常 血UA尿UA腎小管重吸收 血UA尿UAUA生成,74,腎功能檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,常規(guī)體檢 全身性疾病所致的腎病變 腎病變的嚴(yán)重程度及腎功能狀況 腎小球、腎小管或二者組合,75,案例分析,【簡要病史】患者張X，男，38歲。受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，2周后出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，伴有腰痛、乏力，近一周來尿液中泡沫增加，遂來院就診。既往無類似病史及相關(guān)癥狀。 【體格檢查】 T 36.4，P 86次/分，R 20次/分，BP 145/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神差，雙眼瞼水腫，鞏膜及全身皮膚無黃染。心肺及腹部均未見異常。雙下肢可見凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。,76,案例分析,【實(shí)驗(yàn)室檢