膝關節(jié)前交叉韌帶的解剖;

1、前交叉韌帶的解剖,摘要：,對前交叉韌帶重建失敗模型的評估顯示導致重建失敗的最常見的原因是股骨骨隧道建立不恰當。充分理解前交叉韌帶的前內(nèi)側束和后外側束的解剖和功能是十分必要的。與治療骨折時必須達到解剖復位一樣，前交叉韌帶重建技術也必須重建韌帶的正常解剖結構。,前交叉韌帶,1.前交叉韌帶的主要功能是限制脛骨前移，其維持旋轉穩(wěn)定的次要功能。 2.前交叉韌帶是關節(jié)內(nèi)韌帶，但是它位于關節(jié)滑囊外，由含粘性蛋白的i型膠原組成，與其他關節(jié)外韌帶組成相同。 3.前交叉韌帶的主要供血動脈是膝中動脈，由腘動脈發(fā)出，另外，膝中下動脈和下外動脈也是通過前方脂肪墊為前交叉韌帶提供血供。,前交叉韌帶,4.前交叉韌帶的極限抗

2、拉強度約為1725269 n，韌帶內(nèi)存在來自于脛后神經(jīng)的機械感受器，為一種本體感受器。,前交叉韌帶,5.前交叉韌帶的兩束是基于它們在脛骨上止點的相互關系來命名的。前內(nèi)側束和后外側束起于股骨外髁的內(nèi)后側面，止于脛骨髁間嵴的稍前方的一個呈橢圓形的區(qū)域。 6.前束的平均長度（28 -38 mm）比后束（17.8 mm）的略長，但是兩束的直徑相差甚微，約為7-17 mm (平均 11 mm)。 7.有研究顯示其最狹窄的部位位于其中部，橫斷面積在男性和女性分別為36 和 44 mm2。,前交叉韌帶,8.前交叉韌帶在脛骨上的止點，如足跡一樣呈扇形散開，這樣避免了其在完全伸直時發(fā)生于髁間窩的撞擊征。為了避免

3、在行前交叉韌帶重建后發(fā)生髁間窩撞擊征，多數(shù)外科醫(yī)師在后束的脛骨上止點附近，即足跡的后方建立脛骨骨隧道。 9.前交叉韌帶完全伸直時，兩束在矢狀面平行。在冠狀面前內(nèi)側束（約為70）比后外側束（約為50）更垂直于關節(jié)線。 10. 膝關節(jié)屈曲時，后外側束的股骨起點前移，兩束互相交叉。在屈膝大于60時，前內(nèi)側束緊張；而后外側束相對松弛，在伸膝和內(nèi)外旋時都處于緊張狀態(tài)。,股骨上的起點,1.zantop等人對尸體的膝關節(jié)標本進行橫斷切片后，測量了前內(nèi)側束和后外側束在股骨外髁的附著處的中點距關節(jié)軟骨邊緣的距離，前內(nèi)側束的均值為18.9 mm，后外側束為6.5 mm。相對于后外側束附著處的重點，前內(nèi)束的在外髁內(nèi)

4、面的位置要更深和偏上。 2. takahashi等人報道了前內(nèi)側束和后外側束在股骨外髁的附著處的中點距外髁后部的距離分別為7.6和7 mm，補充了它們在矢狀位的位置的描述。,股骨上的起點,股骨上的起點,3. yasuda等人將前交叉韌帶的兩束在股骨的附著部的形狀描述為蛋形。屈膝90時，連兩束的中點作一連線剛好為蛋形附著處的長軸。【afs,與股骨長軸平行的直線】,股骨上的起點,4.通過股骨關節(jié)面的接觸點作一垂線可以與后外側束附著部的中點相交，中點距軟骨邊緣的距離為5-8mm。同樣的方法測得前內(nèi)側束附著部的中點距股骨后側的距離為5-6mm。如果前交叉韌帶是完整而且可以確認的，通過接觸點作一垂線將與

5、前交叉韌帶和后外側束的中點相交。如果前交叉韌帶的附著部已缺失或者不能辨認，在通過接觸點的垂直線上，于接觸點的前方5-8mm可以確定后外側束股骨附著部的中點。,股骨上的起點,5.,在屈膝90位，通過接觸點作一垂線（vl）通過股骨外髁和脛骨平臺，這條直線與前交叉韌帶的股骨附著部的長軸（ax）的交點剛好是后外側束附著部的中點，中點距軟骨邊緣的距離為5-8mm。前內(nèi)側束附著部的中點距股骨后側的距離為5-6mm。,股骨上的起點,6. yasuda在文中描述：在右膝，前內(nèi)側束和后外側束在股骨外髁的附著部位于10點至11點之間；在左膝，為于1點至2點之間。mochizuki等人細化了這一結構，他們描述右膝的

6、前內(nèi)側束和后外側束的附著部分別位于10:20 和 8:50的位置，在左膝分別位于1:40 和 3:10的位置。,脛骨上的止點,1. 高分辨率ct圖像顯示了前交叉韌帶的附著區(qū)域。圖中顯示了脛骨上的骨性標記（a）和跟骨性標記相關的長度寬度測量情況（b）。（a，后交叉韌帶纖維的前緣；b，結節(jié)間嵴前部或前交叉韌帶嵴和前交叉韌帶纖維的后緣；c，內(nèi)側髁間結節(jié)；d，脛骨的內(nèi)側髁間嵴；e，外側髁間結節(jié)。,脛骨上的止點,2. f，后交叉韌帶纖維的前緣到位于結節(jié)間嵴上前交叉韌帶纖維后緣的距離；g，前結節(jié)間嵴或脛骨的前交叉韌帶前部纖維的長度；h，前交叉韌帶前后部的分區(qū)以及其附著部占從內(nèi)向外隆起部的百分比。,3.前交

7、叉韌帶的兩束的纖維擴散附著于內(nèi)外側脛骨嵴之間的前部。odensten 和 gilquist將前交叉韌帶的脛骨附著部描述為橢圓形，前后走向，大小約為17*11mm。 4.前內(nèi)側束呈擴散的扇形止于脛骨，前緣大約位于脛骨前皮質后方10到14 mm處，其解剖中心大約位于13到17mm處。 5.前交叉韌帶自中間的圓形向遠端扁平附著的移行變化，有利于膝關節(jié)作完全的功能活動，在伸直位時不會發(fā)生撞擊征。 6.后外側束大約位于脛骨前皮質后方20到25 mm處.后外側束部分附著于外側半月板的后角。如果在這個部位發(fā)生醫(yī)源性損傷，則有可能會危及外側半月板的穩(wěn)定性。,前交叉韌帶與外側半月板,1.前內(nèi)側束在脛骨上的附著部

8、中心位于外側半月板前附著部的后方2.7 mm和內(nèi)側5.2mm處 。,前交叉韌帶與外側半月板,2.后外側束在脛骨上的附著部中心位于位于其后方11.2mm和內(nèi)側4.1mm處 。 3.在脛骨側位平片上，參照脛骨前皮質，其前內(nèi)側束位于30%的位置，而后外側束位于44%的位置。,對于前內(nèi)側束和后外側束的生物力學的思考,1.前交叉韌帶單束重建技術具有長期的關于成功重建膝關節(jié)相關功能的記錄，這些記錄都是用kt-1000關節(jié)動度計測量的，臨床效果基本都優(yōu)良。 2.前交叉韌帶單束重建技術一般是僅重建前內(nèi)側束，很少處理后外側束。結果，由于缺乏后外側束重建肌腱的作用，在一些病例中，單束重建術后不能恢復膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)

9、定性。為了支持這個理論，一些研究報道有31%的接受單束重建術患者術后出現(xiàn)了殘留的膝關節(jié)旋轉不穩(wěn)和功能性疼痛。,3.一些研究證實原始的前交叉韌帶在膝關節(jié)的正?；顒臃秶鷥?nèi)并非等長的，而且還承受了不同的拉力。脛骨遷移時施加在前交叉韌帶的負荷在膝關節(jié)彎曲30時最大，當屈曲度數(shù)增加時負荷減小。 4.在膝關節(jié)的活動過程中，前交叉韌帶所承受的負荷并非局限于單束韌帶，當關節(jié)屈曲時，前內(nèi)側束承受的負荷最大，伸直時，后外側束承受的負荷最大。zantop等人在他們的生物力學研究中報道單獨離斷后外側束后，膝關節(jié)在完全伸直位和屈膝30位時脛骨前向平移的程度增大。,對于前內(nèi)側束和后外側束的生物力學的思考,對于前內(nèi)側束和后

10、外側束的生物力學的思考,5.后外側束對于維持膝關節(jié)平移和旋轉穩(wěn)定性的重要性 :在膝關節(jié)整個活動過程中，后外側束承受了持續(xù)的張力，與伸屈膝狀態(tài)下原始前交叉韌帶所承受的負荷最相似，這與前內(nèi)側束不同。在建立單側單束股骨隧道時綜合考慮后外側束在股骨上的止點的解剖，這樣會獲得更好的旋轉穩(wěn)定性。,對于前內(nèi)側束和后外側束的生物力學的思考,6.前交叉韌帶雙束重建強調(diào)了用2束韌帶植入物恢復前內(nèi)側束和后外側束的附著部對于減少持續(xù)的陽性軸移試驗和提高lachman試驗結果非常重要。盡管體外生物力學實驗非常支持解剖雙束重建前交叉韌帶的理念，但是早期臨床隨訪結果并沒有顯示在功能評分或者恢復正?；顒臃矫?，雙束重建比單束重建有何優(yōu)勢。除此以外，交叉韌帶雙束重建技術要求較高，而且需要更高的費用、更長的手術時間和更多的植入物。,對于前內(nèi)側束和后外側束的生物力學的思考,7.近年來，隨著這方面生物力學和臨床研究的深入和增多，交叉韌帶重建技術獲得了許多進步