控?zé)煴O(jiān)督員巡查員工作記錄簿表.doc

1、新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合住院部第一樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項(xiàng) 目科 室 科室內(nèi)外無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí)醒目是否缺失對(duì)吸煙人員有無(wú)人員勸阻指導(dǎo)控?zé)熝膊槿藛T是否及時(shí)進(jìn)行樓層巡查醫(yī)護(hù)辦公室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否護(hù)士工作站1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否全科門(mén)診1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否發(fā)熱門(mén)診1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否放射科1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有

2、2.無(wú)1.是 2.否候診區(qū)1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否綜合病房1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合住院部第二樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項(xiàng) 目科 室 科室內(nèi)外無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí)醒目是否缺失對(duì)吸煙人員有無(wú)人員勸阻指導(dǎo)控?zé)熝膊槿藛T是否及時(shí)進(jìn)行樓層巡查B超室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.

3、有 2.無(wú)1.是 2.否心電圖室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否化驗(yàn)室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否綜合病房1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否醫(yī)師值班室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第一樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項(xiàng) 目科 室 科室內(nèi)外無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí)醒目是否缺失對(duì)吸煙人員有無(wú)人員勸阻指導(dǎo)控?zé)熝膊槿藛T是否及時(shí)進(jìn)行樓層巡查健康教育室1.有 2.

4、無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否藥 房1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否收費(fèi)處1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否保安室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第二樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項(xiàng) 目科 室 科室內(nèi)外無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí)醒目是否缺失對(duì)吸煙人員有無(wú)人員勸阻指導(dǎo)控?zé)熝膊槿藛T是否及時(shí)進(jìn)行樓層巡查預(yù)防接種門(mén)診1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.

5、是 2.否兒保室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否計(jì)劃生育服務(wù)站1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否婦保室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否庫(kù) 房備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第三樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項(xiàng) 目科 室 科室內(nèi)外無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí)醒目是否缺失對(duì)吸煙人員有無(wú)人員勸阻指導(dǎo)控?zé)熝膊槿藛T是否及時(shí)進(jìn)行樓層巡查手術(shù)室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否倉(cāng) 庫(kù)1.有 2.無(wú)1.有 2

6、.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否網(wǎng)絡(luò)機(jī)房1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第四樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項(xiàng) 目科 室 科室內(nèi)外無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí)醒目是否缺失對(duì)吸煙人員有無(wú)人員勸阻指導(dǎo)控?zé)熝膊槿藛T是否及時(shí)進(jìn)行樓層巡查405公共衛(wèi)生辦公室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否檔案資料1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2

7、.否綜合辦公室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否接待辦公室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否405公共衛(wèi)生辦公室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)煴O(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第五樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項(xiàng) 目科 室 科室內(nèi)外無(wú)人員吸煙科室內(nèi)外無(wú)煙具煙蒂禁煙標(biāo)識(shí)醒目是否缺失對(duì)吸煙人員有無(wú)人員勸阻指導(dǎo)控?zé)熝膊槿藛T是否及時(shí)進(jìn)行樓層巡查衛(wèi)生計(jì)生室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否統(tǒng)計(jì)辦公室1.有 2.無(wú)

8、1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否財(cái)會(huì)室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否綜合會(huì)議室1.有 2.無(wú)1.有 2.無(wú)1.是 2.否1.有 2.無(wú)1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心控?zé)熝膊閱T工作記錄表地點(diǎn)：綜合住院部、綜合公共衛(wèi)生辦公樓樓層：第樓層 巡查日期： 年 月 日 巡查員： 1是否看到科室負(fù)責(zé)人在辦公區(qū)域吸煙？ 1、是 2、否2是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸煙？ 1、是 2、否 如是，有 人吸煙2是否看到有人勸阻吸煙？ 1、是 2、否3是否看到有來(lái)訪者在科室吸煙？ 1、是 2、否 3、無(wú)來(lái)訪者4是否看到該科室成員中有人敬煙？ 1、是 2、否5是否看到該科室成員中有人接受別人的敬煙？1、是 2、否6是否看到該科室成員在該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場(chǎng)所吸煙？1.是 2.否 如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該場(chǎng)處名稱 7科室范圍內(nèi)是否看到煙頭？ 1、是 2、否8科室范