控煙監(jiān)督員巡查員工作記錄簿表.doc

1、新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（綜合住院部第一樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查醫(yī)護辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否護士工作站1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否全科門診1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否發(fā)熱門診1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否放射科1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有

2、2.無1.是 2.否候診區(qū)1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否綜合病房1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（綜合住院部第二樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查B超室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.

3、有 2.無1.是 2.否心電圖室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否化驗室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否綜合病房1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否醫(yī)師值班室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第一樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查健康教育室1.有 2.

4、無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否藥 房1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否收費處1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否保安室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第二樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查預防接種門診1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.

5、是 2.否兒保室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否計劃生育服務站1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否婦保室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否庫 房備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第三樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查手術室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否倉 庫1.有 2.無1.有 2

6、.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否網絡機房1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第四樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查405公共衛(wèi)生辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否檔案資料1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2

7、.否綜合辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否接待辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否405公共衛(wèi)生辦公室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)督員工作記錄表（綜合公共衛(wèi)生辦公樓第五樓層）監(jiān)督日期： 年 月 日 監(jiān)督員： 項 目科 室 科室內外無人員吸煙科室內外無煙具煙蒂禁煙標識醒目是否缺失對吸煙人員有無人員勸阻指導控煙巡查人員是否及時進行樓層巡查衛(wèi)生計生室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否統(tǒng)計辦公室1.有 2.無

8、1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否財會室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否綜合會議室1.有 2.無1.有 2.無1.是 2.否1.有 2.無1.是 2.否備注：新港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙巡查員工作記錄表地點：綜合住院部、綜合公共衛(wèi)生辦公樓樓層：第樓層 巡查日期： 年 月 日 巡查員： 1是否看到科室負責人在辦公區(qū)域吸煙？ 1、是 2、否2是否看到科室成員中有人在辦公區(qū)域吸煙？ 1、是 2、否 如是，有 人吸煙2是否看到有人勸阻吸煙？ 1、是 2、否3是否看到有來訪者在科室吸煙？ 1、是 2、否 3、無來訪者4是否看到該科室成員中有人敬煙？ 1、是 2、否5是否看到該科室成員中有人接受別人的敬煙？1、是 2、否6是否看到該科室成員在該科室辦公區(qū)域以外的其他公共場所吸煙？1.是 2.否 如有，請?zhí)顚懺搱鎏幟Q 7科室范圍內是否看到煙頭？ 1、是 2、否8科室范