耳鼻喉科(慢性扁桃體炎)臨床思維與決策

1、臨床思維與決策試題（考官用）病例摘要男性，30歲，公務(wù)員，以“反復(fù)咽痛伴發(fā)熱3年。”為主訴入院。患者自訴近3年來(lái)常在受涼感冒或勞累等免疫力下降時(shí)出現(xiàn)咽痛癥狀，病伴有發(fā)熱，自測(cè)體溫38攝氏度左右，每次均在給予抗炎藥物靜點(diǎn)（具體藥物及使用方法不詳）后癥狀緩解，近3年來(lái)反復(fù)發(fā)作約5-6次/年。今日患者為求進(jìn)一步檢查及治療就診于我科門(mén)診，經(jīng)檢查提示慢性扁桃體炎，建議患者住院手術(shù)治療，故門(mén)診以此診斷收住我科，病程中，患者一般情況可，神志清，精神可，飲食及睡眠情況可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。查體：T36.5， P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，專(zhuān)科檢查：扁桃體慢性充血，II扁桃

2、體表面不平，瘢痕，與周?chē)M織有粘連，有時(shí)可見(jiàn)隱窩口封閉，呈黃白色小點(diǎn)，其上蓋有菲薄黏膜或粘連物。隱窩開(kāi)口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時(shí)分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結(jié)腫大?；?yàn)：血、尿、便常規(guī)、生化檢測(cè)、血沉、CRP、凝血均正常。胸部正位片未見(jiàn)異常。一、病史特點(diǎn)歸納（15分）1、男性，30歲，公務(wù)員，反復(fù)咽痛伴發(fā)熱3年。2、 患者自訴近3年來(lái)常在受涼感冒或勞累等免疫力下降時(shí)出現(xiàn)咽痛癥狀，病伴有發(fā)熱，自測(cè)體溫38攝氏度左右。3、輔助檢查：化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、生化檢測(cè)、血沉、CRP、凝血均正常。胸部正位片未見(jiàn)異常。二、診斷及依據(jù)（15）診斷：慢性扁桃體炎診斷依據(jù)：1.患者青年男

3、性，30歲。2. 患者自訴近3年來(lái)常在受涼感冒或勞累等免疫力下降時(shí)出現(xiàn)咽痛癥狀，病伴有發(fā)熱，自測(cè)體溫38攝氏度左右，每次均在給予抗炎藥物靜點(diǎn)（具體藥物及使用方法不詳）后癥狀緩解，近3年來(lái)反復(fù)發(fā)作約5-6次/年。3.專(zhuān)科檢查：扁桃體慢性充血，II扁桃體表面不平，瘢痕，與周?chē)M織有粘連，有時(shí)可見(jiàn)隱窩口封閉，呈黃白色小點(diǎn)，其上蓋有菲薄黏膜或粘連物。隱窩開(kāi)口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時(shí)分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結(jié)腫大。 三、鑒別診斷要點(diǎn)（15）答三點(diǎn)，每點(diǎn)5分1扁桃體角化癥為扁桃體隱窩口上皮細(xì)胞過(guò)度角化，形如黃白色角狀或尖形砂粒樣角化物，觸之堅(jiān)硬，根基牢固，不能拭掉，可無(wú)明顯自

4、覺(jué)癥狀，或感覺(jué)咽部不適或異物感，可同時(shí)發(fā)生于咽后壁、咽側(cè)束和舌根等處。病程較長(zhǎng)，多發(fā)生于30歲以前的青年。病因尚不明確，一般不需特殊治療。2.扁桃體腫瘤一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能性。如扁桃體肉瘤，早期可局限于扁桃體黏膜下，表面光滑，主要癥狀為一側(cè)扁桃體迅速增大，常有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以青年人較多見(jiàn)，活檢可確診。3.扁桃體癥狀性肥大系某些全身性疾病的局部表現(xiàn)，如患白血病時(shí)，扁桃體可呈對(duì)稱(chēng)性腫大。有時(shí)咽部癥狀可為其首發(fā)癥狀。根據(jù)周?chē)蠹肮撬柘筮M(jìn)行診斷。四、治療原則和措施（15）給分不能超過(guò)15分1、非手術(shù)治療：（5分）（1）保持口腔清潔每天睡前刷牙，飯后漱口，以減少口

5、腔內(nèi)細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。（2）含漱法可選用含碘片，每次12片，每日34次含化。用淡鹽水漱口，簡(jiǎn)單又方便，可于飯后及睡前，取溫開(kāi)水一杯，加少許食鹽，口感有咸味即可，反復(fù)漱口，每次5分鐘左右。（3）藥物治療可長(zhǎng)期服用維生素C，每次1片，每日3次。體質(zhì)虛弱常易發(fā)作者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用提高機(jī)體免疫力功能的制劑。非急性發(fā)作時(shí)，不要濫用消炎藥。（4）體能鍛煉參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力。2、手術(shù)治療（5分）（1）扁桃體過(guò)度肥大，妨礙呼吸、吞咽者。（2）反復(fù)急性發(fā)作，每年45次以上，有扁桃體周?chē)撃[病史。（3）長(zhǎng)期低熱，全身檢查除扁桃體炎外無(wú)其他病變者。（4）由于扁桃體炎而導(dǎo)致的腎炎、風(fēng)濕等病，應(yīng)在醫(yī)生指

6、導(dǎo)下?lián)衿谑中g(shù)。 五、專(zhuān)業(yè)知識(shí)提問(wèn)（15）選一1、進(jìn)一步需做那些檢查？ (15分)1.血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈激酶和抗透明質(zhì)酸酶滴度的動(dòng)態(tài)觀察等，對(duì)診斷有一定的參考意義。2.C反應(yīng)蛋白、腎功3.頸部淋巴結(jié)彩超、心臟彩超慢性扁桃體炎的分型？（15）慢性扁桃體炎，是由于細(xì)菌及分泌物積存于扁桃體窩導(dǎo)致的，按其病理變化可分三型：1、增生型、見(jiàn)于兒童，扁桃體淋巴組織增生、淋巴濾泡增多、結(jié)締組織增加、扁桃體慢性充血肥大。2、纖維型、見(jiàn)于成人，桃體淋巴組織萎縮間質(zhì)內(nèi)纖維瘢痕組織增生，隱窩口阻塞，扁桃體變小而堅(jiān)韌。3、隱窩型、主要病變，涉及扁桃體隱窩內(nèi)淋巴濾泡呈慢性炎癥，淋巴組織疤痕化，由于隱窩口被瘢痕組

7、織阻塞引流不暢以致隱窩明顯擴(kuò)大，會(huì)有大量脫落上皮細(xì)菌、淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞聚集形成濃栓，因病情重易產(chǎn)生并發(fā)癥，又稱(chēng)慢性膿毒性扁桃體炎。慢性扁桃體炎的適應(yīng)癥？（15）（1）扁桃體過(guò)度肥大，妨礙呼吸、吞咽者。（2）反復(fù)急性發(fā)作，每年45次以上，有扁桃體周?chē)撃[病史。（3）長(zhǎng)期低熱，全身檢查除扁桃體炎外無(wú)其他病變者。（4）由于扁桃體炎而導(dǎo)致的腎炎、風(fēng)濕等病，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)衿谑中g(shù)。非手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）急性炎癥期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的時(shí)期。（2）造血系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)能減退、高血壓、心臟病、肺結(jié)核等患者不宜手術(shù)。（3）婦女月經(jīng)期及經(jīng)前35日不做手術(shù)。（4）有干燥性或萎縮性咽炎的患者如不十分

8、必要可不手術(shù)，否則，術(shù)后咽炎癥狀加重。六、倫理、人文及職業(yè)素養(yǎng)提問(wèn)（15）選一慢性扁桃體炎基本病因及誘發(fā)因素？慢性扁桃體炎常因急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，扁桃體隱窩引流不暢，病毒等定植所致。有研究表明慢性扁桃體炎患者可同時(shí)存在需氧菌和厭氧菌感染，鏈球菌是最主要需氧菌致病菌。誘發(fā)因素：頻繁接觸細(xì)菌等病原體和抵抗力下降可誘發(fā)該病。日常生活中，致病微生物可通過(guò)與同齡患者密切接觸傳播。臨床思維與決策試題（考生用）病例摘要男性，30歲，公務(wù)員，以“反復(fù)咽痛伴發(fā)熱3年。”為主訴入院。為主訴入院?；颊咦栽V近3年來(lái)常在受涼感冒或勞累等免疫力下降時(shí)出現(xiàn)咽痛癥狀，病伴有發(fā)熱，自測(cè)體溫38攝氏度左右，每次均在給予抗炎藥物靜點(diǎn)（具體藥物及使用方法不詳）后癥狀緩解，近3年來(lái)反復(fù)發(fā)作約5-6次/年。今日患者為求進(jìn)一步檢查及治療就診于我科門(mén)診，經(jīng)檢查提示慢性扁桃體炎，建議患者住院手術(shù)治療，故門(mén)診以此診斷收住我科，病程中，患者一般情況可，神志清，精神可，飲食及睡眠情況可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。查體：T36.5， P80次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，專(zhuān)科檢查：扁桃體慢性充血，II扁桃體表面不平，瘢痕，與周?chē)M織有粘連，有時(shí)可見(jiàn)隱窩口封閉，呈黃白色小點(diǎn)，其上蓋有菲薄黏膜或粘連物。隱窩開(kāi)口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時(shí)分泌物外溢。舌