全病歷質控檢查總結

1、2016 年全年醫(yī)療質量總結一、運行病歷：2016 年全院各病區(qū)共抽查運行病歷1109 份，對其書寫質量評價匯總情況如下：2 、（一）、入院記錄部分： 1、病人基本信息填寫不完整； 2、個別主訴與現(xiàn)病史不符合； 3、個別病歷遺漏輸血史、手術史、藥物過敏史； 4、個別病歷入院書寫、打印不及時；5、查體描述某些體征不具體、不準確，如遺漏手術瘢痕描述等；6、上級醫(yī)師審核簽字不及時、病人確認病史不及時。（二）、病程記錄： 1、首次病程記錄： 1）部分病史特點不精練，與入院記錄基本雷同，未進行歸納、總結；2 ）有錯別字，漏字現(xiàn)象，3）個別病歷首次病程診斷依據(jù)不充分，個別病歷缺鑒別診斷。4 ）遺漏診斷：有

2、高血壓病史，入院時血壓達高血壓規(guī)范，未診斷。2、病程記錄： 1）首次查房記錄部分病歷無鑒別診斷，2 ）部分病歷上級醫(yī)師查房記錄粘貼痕跡明顯，未體現(xiàn)查房醫(yī)師水平。3）部分病歷上級醫(yī)師查房記錄無鑒別診斷。4 ）病例打印不及時，簽字不及時。（三）、其它： 1、醫(yī)患溝通、自動離院、自動出院等記錄簽字不及時； 2、首次醫(yī)患溝通診斷與入院診斷不符合；4、個別手術病歷手術記錄不及時，手術記錄主刀醫(yī)師簽字不及時；5、個別手術病歷手術記錄打印不及時； 6、術后訪視記錄缺乏真實性；7、個別醫(yī)囑有涂改，個別科室手寫醫(yī)囑字跡潦草，不能辨認。二、歸檔病案2016 年全院出院歸檔病案5316 份。共抽查危重、重大手術病歷

3、及普通病歷1608 份，抽查率 30.2%。甲級病歷 1536 份，乙級病歷 70 份，返修 2 份，無丙級病歷，甲級率 95.5%，本年度歸檔病歷質量控制總體較好。綜合匯總情況及存在的問題如下：科別抽查病歷甲級甲級乙級丙級返修數(shù)率針灸康復科22922396.9%600外科31329092.5%2102兒科24524198.3%400內科22622197.7%500婦產科25524996.4%600骨傷科34031291.7%2800合計1608153695.5%7002全院病歷書寫普遍存在共性的問題：1、病歷首頁存在缺項、漏項，填寫不規(guī)范；少數(shù)病歷字跡潦草，個別手術日期、手術名稱、手術者等相

4、關信息未填寫。2、主訴與現(xiàn)病史不符；主訴不夠簡練，現(xiàn)病史描述有缺陷，如缺疾病演變過程、缺有鑒別意義的陰性癥狀。3、個別病歷遺漏藥物過敏史、輸血史、預防接種史、手術史等。4、首次病程記錄粘貼過多入院記錄，重點不突出、不簡練；部分病程粘貼過多，存在重復粘貼。5、手術病歷，在記錄方面缺陷比較多，如：術前小結中無術中、術后注意事項，術后記錄缺術后的處理措施及注意事項，手術評估表填寫不全，重大治療措施（手術）前無溝通記錄，未交待術后標本去向，個別病歷手術記錄無醫(yī)師簽字等。6、重要的醫(yī)囑更改沒有在病程中記錄分析，對重要的病情變化、用藥、異常檢驗沒有分析記錄。7、上級審核把關：長期和臨時醫(yī)囑和各種手寫記錄出

5、現(xiàn)涂改。8、各類同意書及各種記錄，部分醫(yī)師有漏簽字。三、 2016 年 各科室出院病歷歸檔情況出院3 日內3 日3 日7 日7 日遲交上交后上歸檔科室病歷歸檔歸檔病歷備注病歷交病病歷總數(shù)率（%）率（ %）數(shù)數(shù)歷數(shù)數(shù)內科112910527793.2%1129100%0外科106884122778.7%103096.4%38超 7 天病歷 38 份共超134 天婦產科4764472993.9%476100%0兒科1272113813389.5%126499.4%7針灸康494299.5%496100%0496復科骨傷科87655132562.9%83194.8%45合計5317452379385.

6、1%522698.3%90超 7 天病歷 7 份共超10 天超 7 天病歷 45 份共超123 天全院超 7 天病歷 90份共超 267 天2016 年歸檔病歷總的情況較去年有所好轉， 全院 3 日歸檔率 85.1%，未達二級中醫(yī)醫(yī)院評定規(guī)范（ 90%），其中外科、骨傷科、兒科病歷 3 日歸檔率差。全院 7 日歸檔率 98.3%，超 7 天上交病歷 90 份超 267 天，臨床科室中內科、婦產科、針灸康復科無超7 天病歷，骨傷科超7 天病歷最多。四、 2016 年實施臨床路徑情況科室123456789101112合月份計內科眩暈668910101285171011112咳嗽0012241568

7、10168914122喘病002023141171416112325165胃腸炎000236214523037癌病0000001100001便血病0000000001001外科脾心痛12011141010012大 隱 靜 脈 0100002011004曲張膽脹0034114316734661便血病0010000000001疝氣001411020432330石淋001246912833452腸癰00013343613226痣00022128831229中風0000010000102前 列 腺 增 0000011101206生尿路感染0000010000001腱鞘囊腫0000000100001腦震

8、蕩0000000010001乳 腺 纖 維 0000001000001瘤自 然 臨 產 43895534810121283分娩婦產異味妊娠02422013111219科剖宮產412141091691921211818171癥瘕病10002331033218骨傷骨折12021821231421241419159科弊病1000000100024兒科小兒泄瀉50202001221116肺炎喘嗽001233352216224984102366感冒病00030213100110急乳蛾0000001000034胎黃0000001000001膝弊病10135652434034項弊病（神10710151214

9、141416814125經(jīng) 根 型 頸椎病）腰痛?。ㄑ?間 盤 突出癥）面 神 經(jīng) 癱瘓139272019201817192352021013431115412430神 經(jīng) 性 耳0000000000101鳴胸弊0001000000001中風0000000200002弊病412000000100017脊柱炎0001000000001合計425211413817518216217719420921426719262016 年全院臨床路徑實施1926 例，占出院病歷 36.2%，較去年增加480%，各科室臨床路徑入徑率明顯提升。五、 2016 年住院病人抗菌藥物使用情況調查病歷使用抗生素人數(shù)及所

10、占比例未使用抗生素抗菌藥物科別人數(shù)及所占比分數(shù)使用率一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)例針灸康復4973(0.6%)0（ 0%)0（ 0%）494（ 99.4%）0.6%科肛腸科219110（ 50.2%）5（2.3%）0（ 0%）104（ 47.5%）52.5%外科849495(58.5%)47（ 5.6%)4(0.4%)303(35.5%)64.5%兒科12711009(79.4%)220（ 17.3%)0(0%)42(3.3%)96.7%內科1129593（ 52.5%)191( 17%)0(0%）345 （ 30.5%）69.5%婦產科476296（ 62.2%） 39（ 8.2%）0（ 0%）141（ 29.6%）70.4%骨傷科876369（ 42.2%） 32（ 3.6%）0（ 0%）475（ 5