胃癌診療規(guī)范(2018年版)

1、胃癌診療規(guī)范（ 2018 年版）一、概述胃癌（ Gastric Carcinoma ）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。在我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新發(fā)胃癌病例約120 萬，中國約占其中的40%。我國早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已是進展期，總體 5 年生存率不足 50%。近年來隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預后， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全， 特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌） ，包括胃食管結(jié)合部癌。二、診斷應當

2、結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學、影像學檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)早期胃癌患者常無特異的癥狀，隨著病情的進展可出現(xiàn)類似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有： 上腹飽脹不適或隱痛，以飯后為重； 食欲減退、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、黑便等。進展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：體重減輕、貧血、乏力。 胃部疼痛，如疼痛持續(xù)加重且向腰背放射，1則提示可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵。胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛的胃穿孔癥狀。 惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現(xiàn)進行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時可嘔吐宿食。 出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量

3、出血時僅有大便潛血陽性，當出血量較大時可表現(xiàn)為嘔血及黑便。其他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快） 、轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。 晚期患者可出現(xiàn)嚴重消瘦、 貧血、水腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。（二）體征一般胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯的體征，進展期乃至晚期胃癌患者可出現(xiàn)下列體征：上腹部深壓痛，有時伴有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。上腹部腫塊，位于幽門竇或胃體的進展期胃癌，有時可捫及上腹部腫塊；女性患者于下腹部捫及可推動的腫塊， 應考慮 Krukenberg 瘤的可能。胃腸梗阻的表現(xiàn)：幽門梗阻時可有胃型及震水音，小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔狹窄可導致部分或完全性腸梗阻；腹水征，有腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)血性腹水

4、；鎖骨上淋巴結(jié)腫大；直腸前窩腫物；臍部腫塊等。其中，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、臍部腫物、直腸前窩種植結(jié)節(jié)、 腸梗阻表現(xiàn)均為提示胃癌晚期的重要體征。 因此，仔細檢查這些體征，不但具有重要的診斷價值，同時也為診治策略的制訂提供了充分的臨床依據(jù)。2（三）影像檢查1.X 線氣鋇雙重對比造影： 定位診斷優(yōu)于常規(guī)CT 或 MRI ，對臨床醫(yī)師手術方式及胃切除范圍的選擇有指導意義。2.超聲檢查（ ultrasonography， US）：因簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點，可作為胃癌患者的常規(guī)影像學檢查。充盈胃腔之后常規(guī)超聲可顯示病變部位胃壁層次結(jié)構(gòu)，判斷浸潤深度，是對胃癌T 分期的有

5、益補充；彩色多普勒血流成像可以觀察病灶內(nèi)血供；超聲雙重造影可在觀察病灶形態(tài)特征的基礎上觀察病灶及周圍組織的微循環(huán)灌注特點；此外超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，頸部、鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；超聲引導下肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢有助于腫瘤的診斷及分期。3.CT： CT 檢查應為首選臨床分期手段，我國多層螺旋CT 廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無CT增強對比劑禁忌情況下均采用增強掃描，常規(guī)采用1mm 左右層厚連續(xù)掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫瘤部位、 腫瘤與周圍臟器 （如肝臟、 胰腺、膈肌、結(jié)腸等）或血管關系及區(qū)分腫瘤與局部淋巴結(jié)，提高分期信心和準確率。為更好地顯示

6、病變，推薦口服陰性對比劑（一般掃描前口服 500 800ml 水）使胃腔充分充盈、胃壁擴張，常規(guī)采用仰臥位掃描，對于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依檢查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、 側(cè)臥位等），建議采用多期增強掃描。CT 對進展期胃癌的敏感度約為365%90% ，早期胃癌約為50%：T 分期準確率為70%90% ，N 分期為 40%70% 。因而不推薦使用CT 作為胃癌初診的首選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。4.MRI ：推薦對 CT 對比劑過敏者或其他影像學檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。 MRI 有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。增強 MRI 是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要

7、補充檢查，特別是注射肝特異性對比劑更有助于診斷和確定轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位。腹部 MRI 檢查對了解胃癌的遠處轉(zhuǎn)移情況與增強CT 的準確度基本一致， 對胃癌 N 分期的準確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏感度較 CT 在不斷提高， MRI 多 b 值 DWI 對胃癌 N/T 分級有價值。 MRI 具有良好的軟組織對比， 隨著 MR 掃描技術的進步，對于進展期食管胃結(jié)合部癌， CT 平掃不能明確診斷，或腫瘤導致 EUS 無法完成時， 推薦依據(jù)所在中心實力酌情嘗試 MRI 。5.PET-CT：可輔助胃癌分期，但不做常規(guī)推薦。如CT懷疑有遠處轉(zhuǎn)移可應用PET-CT 評估患者全身情況，另外，研究顯示PET-CT 對

8、于放化療或靶向治療的療效評價也有一定價值，但亦不做常規(guī)推薦。在部分胃癌組織學類型中，腫瘤和正常組織的代謝之間的呈負相關聯(lián)系，如黏液腺癌，印戒細胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG 低攝取的，故此類患者應慎重應用。6.發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT ）：骨掃描在探測胃癌骨轉(zhuǎn)移病變方面應用最廣、經(jīng)驗豐富、性價比高，且具4有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨髓內(nèi)的病灶有一定的假陰性率， 可與 MRI 結(jié)合提高探測能力。對高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的患者可行骨掃描檢查。7.腫瘤標志物：廣泛應用于臨床診斷，而且腫瘤標志物的聯(lián)合檢測為我們提供了動態(tài)觀察腫瘤發(fā)生發(fā)展及臨床療效評價和患者的預后，從而提高了檢出率和鑒別診

9、斷準確度。建議常規(guī)推薦CA72-4、CEA 和 CA199 ，可在部分患者中進一步檢測 AFP 和 CA125 ， CA125 對于腹膜轉(zhuǎn)移，AFP 對于特殊病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預后價值。CA242和腫瘤特異性生長因子（TSGF ）、胃蛋白酶原PG和 PG的敏感度、特異度尚有待公認。目前腫瘤標志物檢測常用自動化學發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。8.胃鏡檢查（ 1）篩查A.篩查對象胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10 萬），內(nèi)鏡檢查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力資源，且患者接受度低。因此，只有針對胃癌高危人群進行篩查，才是可能行之有效的方法。我國建議以40 歲以上或有胃癌家族史

10、者需進行胃癌篩查。符合下列第1 條和 2 6 中任一條者均應列為胃癌高危人群，建議作為篩查對象：年齡 40 歲以上，男女不限； 胃癌高發(fā)地區(qū)人群；幽門螺桿菌感染者； 既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥5厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。?胃癌患者一級親屬；存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。B.篩查方法（圖1）血清胃蛋白酶原（ pepsinogen，PG）檢測：我國胃癌篩查采用 PG I 濃度 70 g/L且 PC I/PG 7.0作為胃癌高位人群標準。根據(jù)血清 PG 檢測和幽門螺桿菌抗體檢測結(jié)果對胃癌患病風險進行分層，并決定進一步檢查策略。胃泌素 17

11、（ gastrin-17，G-17）：血清 G-17 濃度檢測可以診斷胃竇（ G-17 水平降低）或僅局限于胃體（G-17 水平升高）的萎縮性胃炎。上消化道鋇餐：X 線鋇餐檢查可能發(fā)現(xiàn)胃部病變，但敏感度及特異度不高，已被內(nèi)鏡檢查取代，不推薦使用X 線消化道鋇餐進行胃癌篩查。內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準，近年來無痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應用于胃癌高危人群的內(nèi)鏡篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。6圖 1 胃癌篩查方法（ 2）內(nèi)鏡檢查技術1）普通白光內(nèi)鏡（white light endoscopy ）：普通白光內(nèi)鏡是內(nèi)鏡檢查技術的基礎，對于病變或疑似病變區(qū)域首先進行白光內(nèi)鏡

12、觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，而后再進行其他內(nèi)鏡檢查技術。2）化學染色內(nèi)鏡 （ chromoendoscopy）：化學染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對比更加明顯。物理染色（靛胭脂、亞甲藍）：指染料與病變間為物理覆蓋關系，由于病變表面微結(jié)構(gòu)與周圍正常黏膜不同，染料覆蓋后產(chǎn)生對光線的不同反射，從而突出病變區(qū)域與周圍正常組織間的界限。化學染色（醋酸、 腎上腺素）：指染料與病變區(qū)域間發(fā)生化學反應，7從而改變病變區(qū)域顏色，突出病變邊界。3）電子染色內(nèi)鏡（digital chromoendoscopy ）：電子染色內(nèi)鏡可通過特殊光清晰觀察黏膜淺表微血

13、管形態(tài)，常見電子染色內(nèi)鏡包括窄帶成像技術、智能電子分光技術及智能電子染色內(nèi)鏡。4）放大內(nèi)鏡（ magnifying endoscopy ）：放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大并觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細微變化，可用于鑒別胃黏膜病變的良惡性，判斷惡性病變的邊界和范圍。5）超聲內(nèi)鏡（ endoscopic ultrasonography）：超聲內(nèi)鏡是將超聲技術與內(nèi)鏡技術相結(jié)合的一項內(nèi)鏡診療技術。用于評估胃癌侵犯范圍及淋巴結(jié)情況。6）其他內(nèi)鏡檢查技術：激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocalcaser endomicroscopy， CLE ）：可顯示最高可放大1000 倍的顯微結(jié)構(gòu)，達到

14、光學活檢的目的。熒光內(nèi)鏡（fluorescenceendoscopy）：以熒光為基礎的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的惡性病變。但上述方法對設備要求高，目前在臨床常規(guī)推廣應用仍較少。（ 3）胃鏡檢查操作規(guī)范胃鏡檢查是確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建議應用去泡劑和去黏液劑等。經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、8幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察、應用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法觀察上消

15、化道全部，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細在記錄表上記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應用清水或去泡劑和去黏液劑及時沖洗，再繼續(xù)觀察。保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個胃腔，如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。國內(nèi)專家較為推薦的是至少40 張圖片。必要可酌情選用色素內(nèi)鏡 /電子染色內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡等圖像增強技術。（ 4）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型（圖2）1）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002 年巴黎分型標準及2005 年巴黎分型標準更新。淺表性胃癌（Type 0）分為隆起型病變（

16、 0-I ）、平坦型病變（0-）和凹陷型病變（0-）。0-I 型又分為有蒂型（0-Ip ）和無蒂型（ 0-Is ）。0-型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0- a、 0- b 和 0- c 三個亞型。2）0-1 型與 0- a 型的界限為隆起高度達到2.5 mm（活檢鉗閉合厚度） ，0-型與 0- c 型的界限為凹陷深度達到1.2mm（活檢鉗張開單個鉗厚度）。同時具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起凹陷比例分為0- c+ a 及 0- a+ c9型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷輕微凹陷比例分為 0-+ c 和 0- c+型。圖 2 胃癌的鏡下分型示意圖3）早期胃癌精查及隨訪流程（圖3

17、）圖 3 胃癌精查和隨訪流程10（ 5）活檢病理檢查1）如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活檢。2）活檢部位：為提高活檢陽性率，不同類型病變?nèi)』顧z時應注意選取活檢部位。 . 帶蒂病變：應于病變頭部取活檢，不應活檢病變蒂部。 .隆起型病變： 應于病變頂部活檢，不應活檢病變基底部。 .潰瘍型病變： 應于潰瘍堤內(nèi)側(cè)活檢， 不應活檢潰瘍底或潰瘍堤外側(cè)。適宜活檢部位不適宜活檢部位3）懷疑早期腫瘤性病變 - 直徑 2cm以下病變?nèi)?1 2 塊活檢，直徑每增加 1cm可增加 1 塊；傾向進展期癌的胃黏膜，避開壞死的區(qū)域，取材 6 8 塊。114）胃鏡活檢標本處理規(guī)范 標本前期處置：

18、活檢標本離體后， 立即將標本展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。 標本固定：置于充足（大于10 倍標本體積）的10%中性緩沖福爾馬林液中。包埋前固定時間須大于6 小時，小于 48 小時。 石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。包埋時，燒燙的鑷子不能直接接觸標本，先在蠟面減熱后再夾取組織，防止灼傷組織。 HE 制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切 6 8 個組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE 染色，封片。9.內(nèi)鏡超聲（ endoscopic ultrasound，EUS）：EUS 被認為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌T 分期（特別是早期癌）和N 分期不亞于或超過CT ，常用以區(qū)分黏膜層和

19、黏膜下層病灶，動態(tài)觀察腫瘤與鄰近臟器的關系，并可通過EUS 導引下穿刺活檢淋巴結(jié)，明顯提高局部T、 N 分期準確率，但 EUS 為操作者依賴性檢查，因此，推薦在醫(yī)療水平較高的醫(yī)院或中心。對擬施行內(nèi)鏡下黏膜切除（Endoscopicmucosal resection，EMR ）、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術（ Endoscopicsubmucosal dissection， ESD）等內(nèi)鏡治療者必須進行此項檢查。 EUS 能發(fā)現(xiàn)直徑5mm 以上淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類型、邊界及大小作為主要的判斷標準，認為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，12邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑1

20、cm；而非特異性炎性腫大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均勻。超聲胃鏡檢查操作規(guī)范：規(guī)范的操作過程及全面、無遺漏的掃查是準確分期的基礎，以胃腫瘤分期為目標的EUS應該至少包括自幽門回撤至食管胃結(jié)合部的全面掃查過程，為準確評估第一站淋巴結(jié)，推薦自十二指腸球部回撤。在回撤過程中進行分期評估，并且留存腫瘤典型圖像及重要解剖標志（ Landmarks）處圖像，如能做到動態(tài)的多媒體資料留存，可提高分期的準確率并提供回溯可能。掃查過程中應當注意胃腔的充盈及合適的探頭頻率選擇和適當?shù)奶筋^放置，合適的焦距下圖像更加清晰，并避免壓迫病變導致錯誤分期。（四）胃癌的診斷標準及內(nèi)容1.定性診斷：

21、采用胃鏡檢查進行病變部位活檢及病理檢查等方法明確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子表達情況等與胃癌自身性質(zhì)和生物行為學特點密切相關的屬性與特征。 除常規(guī)組織學類型， 還應該明確 Lauren 分型及 HER2 表達狀態(tài)。2.分期診斷：胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方案之前充分了解疾病的嚴重程度及特點，以便為選擇合理的治療模式提供充分的依據(jù)。胃癌的嚴重程度可集中體現(xiàn)在局部浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及遠處轉(zhuǎn)移存在與否3 個方面，在臨床工作中應選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為13準確的分期診斷信息。3.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)不能作為診斷胃癌的主要依據(jù)，但是在制訂診治策略時，應充分考慮是否存在

22、合并癥及伴隨疾病會對整體治療措施產(chǎn)生影響。（五）鑒別診斷1.胃良性潰瘍：與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較長，曾有典型潰瘍疼痛反復發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不伴有食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴重的合并癥，多無明顯體征，不會出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。更為重要的是X 線鋇餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動波可通過病灶；胃鏡下可見黏膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周圍黏膜水腫、充血，黏膜皺襞向潰瘍集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細特征參見胃癌診斷部分。2.胃淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的2%7% 。95%以上的胃原發(fā)惡性淋

23、巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤胃壁，形成一大片淺潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。3.胃腸道間質(zhì)瘤： 間葉源性腫瘤， 約占胃腫瘤的3%，腫瘤膨脹性生長，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀的腫塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的消化道癥狀，瘤體較大時可捫及腹部腫塊，常有上消化道出14血的表現(xiàn)。4.胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 （ neuroendocrine neoplasm，NEN ）：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的具有異質(zhì)性的腫瘤，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具有惡性潛能。這類腫瘤的特點是能儲存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖然胃腸胰NEN 是一種少見的

24、疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%的比例，但目前在美國NEN 是發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌的胃腸道惡性腫瘤。其診斷仍以組織學活檢病理為金標準，然常規(guī)的 HE 染色已不足以充分診斷NEN ，目前免疫組織化學染色方法中突觸素蛋白（synaptophysin，Syn）和嗜鉻粒蛋白A（ chromogranin A ，CgA ）染色為診斷 NEN 的必檢項目，并需根據(jù)核分裂像和 Ki-67 （ %）對 NEN 進行分級。5.胃良性腫瘤： 約占全部胃腫瘤的2%左右，按組織來源可分為上皮細胞瘤和間葉組織瘤，前者常見為胃腺瘤，后者以平滑肌瘤常見。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇和胃體為多發(fā)部位。多無明顯臨床表現(xiàn)，X 線鋇餐

25、為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現(xiàn)為黏膜下腫塊。三、病理學規(guī)范（一）術語和定義1.胃癌（ gastric carcinoma）：來源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。152.上皮內(nèi)瘤變 /異型增生（ intraepithelial neoplasia /dysplasia）：胃癌的癌前病變，上皮內(nèi)瘤變和異型增生2 個名詞可通用。涉及胃上皮內(nèi)瘤變/異型增生的診斷有3 種。1）無上皮內(nèi)瘤變（異型增生） ：胃黏膜炎癥、化生及反應性增生等良性病變。2）不確定上皮內(nèi)瘤變 （異型增生）：不是最終診斷名詞，而是在難以確定胃黏膜組織和細胞形態(tài)改變的性質(zhì)時使用的一種實用主義的描述。往往用于小活檢標本，特

26、別是炎癥背景明顯的小活檢標本，難以區(qū)分位于黏膜頸部區(qū)增生帶的胃小凹上皮增生及腸上皮化生區(qū)域化生上皮增生等病變的性質(zhì)（如反應性或增生性病變）時。對此類病例，可以通過深切、重新取材等方法來明確診斷。3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：以出現(xiàn)不同程度的細胞和結(jié)構(gòu)異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質(zhì)上是腫瘤性增生，但無明確的浸潤性生長的證據(jù)。病變累及小凹全長，包括表面上皮，這是診斷的重要依據(jù)。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細胞學特征，胃上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）和小凹或幽門型（胃型）兩種類型。大體檢查，胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生長。根據(jù)病變程度，將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生

27、）分為低級別和高級別2 級。16 .低級別上皮內(nèi)瘤變： 黏膜結(jié)構(gòu)改變輕微； 腺上皮細胞出現(xiàn)輕中度異型，細胞核變長，但仍有極性，位于腺上皮基底部；可見核分裂。對息肉樣病變，也可使用低級別腺瘤。 .高級別上皮內(nèi)瘤變： 黏膜腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯； 細胞由柱狀變?yōu)榱⒎叫?，細胞核大、核漿比增高、核仁明顯；核分裂象增多，可見病理性核分裂。特別重要的是細胞核延伸至腺體腔側(cè)面、細胞極性喪失。對息肉樣病變，也可使用高級別腺瘤。3.早期胃癌（ early gastric carcinoma ）：局限于黏膜或黏膜下層的浸潤性癌，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.進展期胃癌（ advanced gastric carcinom

28、a）：癌組織侵達肌層或更深者，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of theesophagogastric junction ）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课唬词彻苣┒撕臀傅钠鹗?，相當于腹膜返折水平或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學上的鱗柱交界不一定一致。（二）標本類型及固定1.標本類型：日常工作中常見的標本類型包括：內(nèi)鏡活檢標本，內(nèi)鏡下黏膜切除術/內(nèi)鏡下黏膜剝離術標本（ EMR/ESD ）和根治切除術標本 （近端胃大部切除標本、 遠端胃切除標本和全胃切除標本） 。172.標本固定（ 1）應

29、及時、充分固定，采用 10%中性緩沖福爾馬林固定液，應立即固定（手術切除標本也盡可能半小時內(nèi)） ，固定液應超過標本體積的 10 倍以上，固定時間 672 小時，固定溫度為正常室溫。（ 2）內(nèi)鏡活檢標本：標本離體后，應由內(nèi)鏡醫(yī)師或助手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應在手指上用小撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定。（ 3）內(nèi)鏡下黏膜切除術 /內(nèi)鏡下黏膜剝離術標本：應由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標本，黏膜面向上，使用不生銹的細鋼針固定于軟木板（或泡沫板）上，避免過度牽拉導致標本變形，亦不應使標本皺褶，標記口側(cè)及肛側(cè)方向，立即完全浸入固定液中。（ 4）根治切除標本，通常是

30、沿胃大彎側(cè)打開胃壁，如腫瘤位于胃大彎，則避開腫瘤沿大彎側(cè)打開胃壁，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板（或泡沫板）上，板上應墊紗布，釘好后黏膜面向下，盡快（離體30 分鐘內(nèi)）完全浸入固定液中。（三）取材及大體描述規(guī)范取材時，應核對基本信息， 如姓名、送檢科室、 床位號、住院號、標本類型等。1.活檢標本18（ 1）描述及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。（ 2）取材：送檢黏膜全部取材，應將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時應滴加伊紅，利于包埋和切片時技術員辨認。大小相差懸殊的要分開放入不同脫水盒，防止小塊活檢組織漏切或過切。包埋時需注意一定要將展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個蠟塊中組織

31、片數(shù)不宜超過 3 片、平行方向立埋。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去除，建議每張玻片含68 個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。2.內(nèi)鏡下黏膜切除術/內(nèi)鏡下黏膜剝離術標本（ 1）大體檢查及記錄：測量并記錄標本大?。ㄗ畲髲?最小徑 厚度），食管胃交界部標本要分別測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大?。ㄗ畲髲?最小徑 厚度）、大體分型（見附錄）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最近距離） 。復雜標本建議臨床病理溝通或由手術醫(yī)師提供標本延展及重建的示意圖。（ 2）取材：內(nèi)鏡下黏膜切除術（

32、 EMR ） /內(nèi)鏡下黏膜下剝離術（ ESD）標本應全部取材。垂直于最近側(cè)切緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標記（有條件的可于口側(cè)和肛側(cè)涂不同顏色以便于辨別） ，以便在鏡下觀察時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ唬⒃u價腫瘤切緣情況。食管胃交界19部標本宜沿口側(cè) -肛側(cè)的方向取材， 以更好的顯示腫瘤與食管胃交界的關系。每間隔 2 3mm 平行切開，全部取材。如果標本太大，可以進行改刀，將 1 條分為多條，分別標記 a、b等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉(zhuǎn) 180包埋，以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情況） ，并記錄組織塊對應的包埋順序 /部位。

33、記錄組織塊對應的部位 （建議附照片或示意圖并做好標記） 。建議將多塊切除的標本分別編號和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況，其他同單塊切除標本。3.根治術標本（ 1）大體檢查及記錄：應根據(jù)幽門及賁門的特征來正確定位。測量胃大彎、小彎長度，胃網(wǎng)膜的體積；檢查黏膜面，應描述腫瘤的部位、大?。ㄐ螺o助治療后標本，測量瘤床的大??； 內(nèi)鏡下黏膜切除術后標本， 描述潰瘍 /黏膜缺損區(qū)/瘢痕的大小以及有無腫瘤的殘余）、數(shù)目、大體分型（見附錄）、外觀描寫、浸潤深度、浸潤范圍、腫瘤與兩側(cè)切緣及環(huán)周切緣的距離。應觀察除腫瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、潰瘍、穿孔等其他改變； 觀察漿膜面有無充血、出血、滲出、穿孔、腫瘤浸潤

34、等；腫瘤周圍胃壁有無增厚及彈性情況；如有另送的脾臟、十二指腸等，依次描述。近端胃癌建議報與食管胃交界部的關系：累及 /未累及食管胃交界部（腫瘤與食管胃交界部的關系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；腫瘤中心位于遠端食管，累及食管胃交界部；腫20瘤中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離（單位：cm）（用于 Siewert 分型，見附錄） 。遠端胃癌建議報與十二指腸的關系。（ 2）取材：可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至肛側(cè)切緣取一條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并記錄組織塊對應的方位（宜附照片或示意圖并做好標

35、記） 。推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關系，對腫瘤距兩端切緣較遠者，也可橫向取兩端切緣。單獨送檢的閉合器切緣應剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應重點取材。對早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術標本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。對周圍黏膜糜爛、粗糙、充血、出血、潰瘍、穿孔等改變的區(qū)域或周圍食管 /胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)及食管胃交界部組織應分別取材。若附其他鄰近器官應觀察取材。應按外科醫(yī)師已分組的淋巴結(jié)取材。如外科醫(yī)師未送檢分組淋巴結(jié)，應按淋巴結(jié)引流區(qū)域?qū)ξ钢芰馨徒Y(jié)進行分組。應描述淋巴結(jié)的數(shù)目及大小，有無融合，有無與周圍組織粘連，如有粘連，注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織。所有檢

36、出淋巴結(jié)均應取材。未經(jīng)新輔治療的根治術標本應至少檢出 16 枚淋巴結(jié)，最好 30 枚淋巴結(jié)以上。推薦取材組織大小不大于 2.0cm1.5cm0.3cm。（四）病理診斷分型、分級和分期方案1.組織學分型（見附錄） ：推薦同時使用WHO （消化系21統(tǒng)腫瘤） 和 Laur n 分型（腸型、 彌漫型、 混合型， 未分型）。2.組織學分級：依據(jù)腺體的分化程度分為高分化、中分化和低分化（高級別、低級別）。3.胃癌分期：推薦美國癌癥聯(lián)合會（AJCC ）和國際抗癌聯(lián)盟（ UICC ）聯(lián)合制定的分期。4.新輔助治療后根治術標本的病理學評估（見附錄）：新輔助治療后病理學改變的基本特征包括腫瘤細胞退變、消退，大片

37、壞死、纖維組織增生、 間質(zhì)炎癥細胞浸潤、 鈣鹽沉積等?？赡艹霈F(xiàn)大的無細胞黏液湖，不能將其認為是腫瘤殘余。胃癌的療效分級系統(tǒng)宜采用美國病理學家學會（ College of American Pathologists ， CAP） /美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（ TheNational Comprehensive Cancer Network ，NCCN ）指南的標準。（五）病理報告內(nèi)容及規(guī)范：胃癌的病理報告應包括與患者治療和預后相關的所有內(nèi)容，如標本類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數(shù)目、組織學類型、亞型及分級、浸潤深度、脈管和神經(jīng)侵犯、周圍黏膜情況、淋巴結(jié)情況、環(huán)周及兩端切緣情況等。推薦報告最后注明p

38、TNM 分期。1.大體描寫：包括標本類型、腫瘤部位、大體分型、大?。[瘤大小應量出三維的尺寸）及數(shù)目。2.主體腫瘤：組織學類型及分級、Laur n 分型（腸型、彌漫型、 混合型或不確定型） 、浸潤深度 （包括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、漿膜下層、漿膜層22及周圍組織或器官。對于黏膜下層浸潤癌，如為內(nèi)鏡下切除標本，應測量黏膜下層浸潤深度，建議區(qū)分 SM1（黏膜下層侵犯深度 500m）；如為根治切除術標本，建議區(qū)分 SM1（黏膜下層上 1/3）、SM2（黏膜下層中 1/3）和 SM3 （黏膜下層下 1/3）、切緣（內(nèi)鏡下切除標本包括側(cè)切緣和基底切緣 ,根治切除標本包括口側(cè)、肛側(cè)

39、切緣及環(huán)周切緣） （切緣的情況要說明，包括：浸潤癌或上皮內(nèi)瘤變 /異型增生；建議注明距切緣的距離）、淋巴管 /血管浸潤（尤其是對于內(nèi)鏡下切除標本，如果懷疑有淋巴管/血管浸潤，建議做免疫組化CD31 、 D2-40 確定是否有淋巴管 /血管浸潤； EVG 染色判斷有無靜脈侵犯） 、神經(jīng)侵犯。胃的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響 EMR/ESD 手術及對預后的判斷，是病理報告中的一項重要內(nèi)容。3.癌旁：上皮內(nèi)瘤變 /異型增生及程度， 有無胃炎及類型。4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)。宜報轉(zhuǎn)移癌侵及淋巴結(jié)被膜外的數(shù)目。5.治療反應（新輔助治療的病例）。6.應報告合并的其他病變。7.胃腺癌和食管胃

40、交界部腺癌應做HER2 免疫組化檢測及錯配修復蛋白（MLH1 、 PMS2、 MSH2 、MSH6 ）免疫組化檢測和（或）MSI 檢測。在有條件的單位開展PDL1 檢測。8.備注報告內(nèi)容包括重要的相關病史（如相關腫瘤史和新輔助治療史） 。239.pTNM 分期。（六）內(nèi)鏡下切除病理報告中的幾個問題1.腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰性為前提的，黏膜下層的浸潤深度還是判斷病變是否切除干凈的重要指標之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高。胃以 500m為界，不超過為SM1 ，超過為 SM2 。黏膜下層浸潤深度的測量方法，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破壞程度不同而不同。若腫瘤組織內(nèi)

41、尚可見殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。若腫瘤組織內(nèi)沒有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。2.切緣情況： 組織標本的電灼性改變是ESD 標本切緣的標志。切緣干凈是在切除組織的各個水平或垂直電灼緣均未見到腫瘤細胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應記錄癌灶與切緣最近的距離;水平切緣陽性，應記錄陽性切緣的塊數(shù);垂直切緣陽性，應記錄腫瘤細胞所在的部位（固有層或黏膜下層）。電灼緣的變化對組織結(jié)構(gòu)、細胞及其核的形態(tài)的觀察會有影響，必要時可做免疫組織化學染色幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。3.脈管侵犯情況：ESD 標本有無淋巴管、血管（靜脈）的侵犯

42、是評判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應注意有無侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤的腫瘤組24織如做特殊染色或免疫組織化學染色（如CD34、 D2-40 ），常能顯示在 HE染色中易被忽略的脈管侵犯。4.有無潰瘍和黏膜其他病變：胃的潰瘍或潰瘍瘢痕可影響 ESD 手術，以及對預后的判斷， 是病理報告中的一項重要內(nèi)容。而周圍黏膜的非腫瘤性病變，包括炎癥、萎縮、化生等改變及其嚴重程度也應有所記錄。5.pT1低分化癌、 脈管侵犯、 切緣陽性， 應當再行外科手術擴大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術后需定期隨訪。6.預后不良的組織學特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。7.陽性

43、切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。四、治療（一）治療原則應當采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學科綜合治療（ multidisciplinary team ，MDT ）模式（包括胃腸外科、消化內(nèi)科、 腫瘤內(nèi)科、 內(nèi)鏡中心、 放療科、 介入科、影像科、康復科、營養(yǎng)科、分子生物學家、生物信息學家等），有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。251.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療

44、。2.局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。3.復發(fā) /轉(zhuǎn)移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。（二）早期胃癌內(nèi)鏡治療早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術。與傳統(tǒng)外科手術相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、費用

45、低等優(yōu)點， 且療效相當， 5 年生存率均可超過 90%。因此，國際多項指南和本共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。早期胃癌內(nèi)鏡下切除術主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術（ endoscopic mucosal resetion， EMR ）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ endoscopic submucosal dissection， ESD）。1.內(nèi)鏡治療有關定義及術語（ 1）整塊切除（ en bloc resection）：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。26（ 2）水平垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標本固定后每隔 2 mm 垂直切片，若標本側(cè)切緣有腫瘤細胞浸潤為水平切緣陽性，若基底切緣有腫瘤細

46、胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。（ 3）完全切除（ complete resection/RO resection ）：整塊切除標本水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。（ 4）治愈性切除（ curative resection）：達到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。（ 5）非治愈性切除（ non curative resection ）：存在下列情況之一者：非完全切除，包括非整塊切除和（或）切緣陽性；存在引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的相關危險因素，如黏膜下侵及深度超過 500m、脈管浸潤、腫瘤分化程度較差等。（ 6）局部復發(fā) （ local recurrence）：指術后 6 個月以上原切除部位及周圍 1 cm

47、內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。（ 7）殘留（ residual）：指術后 6 個月內(nèi)原切除部位及周圍 1 cm 內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。（ 8）同時性復發(fā)（ synchronous recurrence）：指胃癌內(nèi)鏡治療后 12 個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶：即內(nèi)鏡治療時已存在但被遺漏的、術后 12 個月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶。（ 9）異時性復發(fā)（ metachronous recurrence）：指治療后超過 12 個月發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類型相同。2.內(nèi)鏡治療術前評估：需根據(jù)以下內(nèi)容判定是否行ESD或 EMR 。27（ 1）組織學類型：組織病理學類型通常由活檢標本的組織病理學檢查來確定，雖已有報道指出，組織病理學類型可一定程度通過內(nèi)鏡預測，但尚缺乏充足證據(jù)。（ 2）大?。翰捎贸Ｒ?guī)內(nèi)鏡檢測方法測量病變大小容易出錯，難以準確判斷術前病灶大小，因此，一般以切除后組織的測量及病理學檢查作為最終檢查結(jié)果。（ 3）是否存在潰瘍注意觀察病變是否存在潰瘍，如存在，需檢查是屬于活動性潰瘍還是潰瘍瘢痕。潰瘍組織病理定義為至少 UL- 深度的黏膜缺損（比黏膜肌層更深） 。術前胃鏡中，活動性潰瘍一般表現(xiàn)為病變表面覆蓋白色滲出物，不包括淺表糜爛。此外，潰瘍處在愈合或瘢痕階段時，黏膜皺襞或褶皺會向一個