危重病人胃腸營養(yǎng)的護理演示課件

1、1,危重病人腸內營養(yǎng)與護理,淄博市中心醫(yī)院 ICU 張玉香,淄博市中心醫(yī)院,2,目錄,引言 營養(yǎng)支持 胃腸營養(yǎng)及護理,3,引言,近年來，隨著臨床實踐的積累和學術交流的推動，營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善，已成為現(xiàn)代醫(yī)學救治危重病的三大法寶之一，在治療中起著舉足輕重的作用。 腸內營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持的重要途徑，與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)更符合生理狀況，在危重病人的救治中越來越受到重視。,4,目錄,引言 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持對危重病人的重要性 營養(yǎng)支持的目的 營養(yǎng)支持策略的新概念 營養(yǎng)支持的原則 營養(yǎng)狀態(tài)的評估 營養(yǎng)不良的分類 營養(yǎng)的需求 腸內營養(yǎng)及護理,5,1、營養(yǎng)支持對危重病人的重要性,危重病人營養(yǎng)不

2、良發(fā)生率很高，據不完全統(tǒng)計, 住院病人中約有30%-50%的病人有不同程度的營養(yǎng)不良, 而ICU病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎達到100%。營養(yǎng)不良已成為ICU病人至死性的因素。營養(yǎng)支持是危重病人的一個重要治療措施應貫穿整個治療過程。,6,2、營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需的能量與底物，維持組織器官結構與功能。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，促進機體早日康復。,7,3、營養(yǎng)支持策略的新概念,（1）代謝支持 通過改變代謝底物構成，提高氮量。降低非蛋白熱量和氮的比值，防止因底物不足而影響器官的功能與代謝，甚至發(fā)生器官的衰竭。,8,（2）代

3、謝調理 通過應用藥物或生物制劑等調理體內物質的代謝反應，改變機體對疾病的反應，抑制機體分解激素的作用，降低分解代謝，降低蛋白質分解率，達到減少機體蛋白質分解，保存蛋白質和器官結構及功能，提高營養(yǎng)支持的效果。,9,4、 營養(yǎng)支持的原則,危重病人需要合理的營養(yǎng)支持。 危重病人在血流動力學穩(wěn)定后營養(yǎng)支持應盡早開始。 重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。,10,5、營養(yǎng)狀態(tài)的評估,對危重病人進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估，即可判斷其營養(yǎng)不良的程度，又是營養(yǎng)支持治療效果的客觀指標。,11,營養(yǎng)狀態(tài)的評估參數(shù)表,12,6、營養(yǎng)不良的分類,（1）蛋白質營養(yǎng)不良（PM）：病人患嚴重疾病時，因應激致分解增高及

4、營養(yǎng)素攝取量不足，而有血清白蛋白及轉鐵蛋白降低，細胞免疫及淋巴細胞計數(shù)異常，但人體測量的數(shù)值正常，臨床易被忽視。 （2）蛋白質能量營養(yǎng)不良（PEM）：由于蛋白質能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織及皮下脂肪，是臨床常見的一種營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為外觀消瘦 , 體重及人體測量值下降，但血清蛋白及免疫功能基本正常。,13,（3）混合型營養(yǎng)不良：由于長期營養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述營養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴重、危害生命的營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為骨骼肌與內臟蛋白均下降，內源性脂肪及蛋白質貯備空虛，多種器官功能受損，感染及并發(fā)癥的發(fā)生率高。,14,蛋白質營養(yǎng)不良,蛋白質能量營養(yǎng)不良,15,營養(yǎng)不良可以導致： 并發(fā)癥增多 康復

5、期延長 住院期延長 死亡率增高 醫(yī)療費用增加,16,7、營養(yǎng)的需求,病人的營養(yǎng)需求隨功能狀態(tài)個體化，并隨生理和病理情況調整。 （1）能量：對于危重病人能量的補充以穩(wěn)定體重，維持氮平衡為目的，能量補充過多，可能導致血糖過高，器官負荷過重，損害肝腎功能。能量的需求應由身體的基礎代謝率和維持正常生理功能和身體質量所需來決定的，一般在2535Kcal/kgd。,17,（2）蛋白質：非蛋白熱量/氮為100150/1，在重度營養(yǎng)不良的情況下，理想的蛋白補充量為1.5g/kg。 （3）碳水化合物：糖類是主要的能源物質。不應超過7g/kgd, 以4mg（/kg.min）速度補充為度，血糖應控制在11.1mmo

6、l/L以下。,18,（4）脂肪：一般脂肪乳劑的用量可占非蛋白熱量的30%50%。 （5）水：應根據出入水平衡和溶質負荷來決定，一般需求量在3040ml/kgd。 （6）電解質、維生素、微量元素：鈉4.59g/d、鉀2.5g/d、鈣800mg/d等。,19,目錄,引言 營養(yǎng)支持 腸內營養(yǎng)及護理 腸內營養(yǎng)的作用 腸內營養(yǎng)的原則 腸內營養(yǎng)的應用指征 腸內營養(yǎng)的優(yōu)點 腸內營養(yǎng)置管途徑與營養(yǎng)管的放置 腸內營養(yǎng)的方式 腸內營養(yǎng)制劑 腸內營養(yǎng)的觀察與管理,20,營養(yǎng)支持的途徑有腸內營養(yǎng)（TEN）和腸外營養(yǎng)（TPN）兩種。今天我們主要來討論腸內營養(yǎng)及管理。,21,1、腸內營養(yǎng)的作用,有關專家認為腸道是MODS

7、的“原動器”，因此，合理的營養(yǎng)支持，尤其是腸內營養(yǎng)對防治腸粘膜衰竭、抑制細菌移位、保護腸屏障功能有重要作用。 大量的臨床實踐證明，腸內營養(yǎng)不僅更符合生理代謝，而且在損傷早期給以腸內營養(yǎng)，可明顯減少腸粘膜萎縮，減輕損傷后分解代謝激素的分泌，改善機體應激反應強度。,22,2、 腸內營養(yǎng)的原則,如果能走胃腸內就不走腸外，凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷?，營養(yǎng)支持時應首選腸內營養(yǎng)。 腸內營養(yǎng)的中心法則：如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道，如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能。,23,3、腸內營養(yǎng)的應用指征,（1）腸內營養(yǎng)的適應癥：胃腸功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應首

8、先考慮給予腸內營養(yǎng)。 （2）腸內營養(yǎng)的禁忌癥：腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺；急性重癥胰腺炎的早期；食管胃先天畸形；胃腸道需要休息或嚴重吸收不良者；短腸綜合征；消化道活動性出血。,24,4、腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,（1）全面、均衡，符合生理。 （2）刺激和促進受損的腸道盡快恢復，維持消化液和消化道激素的分泌，維護腸道功能。 （3）提高機體免疫力。 （4）保護腸粘膜屏障，防止細菌易位。,25,（5）在同樣熱量和氮水平的治療下，應用腸內營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN。 （6）營養(yǎng)物質由門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質合成及代謝調節(jié)。 （7）對技術設備和無菌要求低，使用簡單，易于管理，費用低廉。,26,5

9、、腸內營養(yǎng)置管途徑與營養(yǎng)管的放置,由于腸內營養(yǎng)制劑均有特殊氣味，病人常不愿口服，或口服量不能達到治療劑量，因此腸內營養(yǎng)的途徑根據患者的情況可采用鼻胃管、鼻腸管、經皮內鏡下胃造口、經皮內鏡下空腸造口術、術中胃/空腸造口，或經腸瘺口等途徑進行腸內營養(yǎng)。,27,28,（1）經鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者。其優(yōu)點是簡單，易行。缺點是反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增高。 （2）經鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。,29,（3）

10、經皮內境下胃造口（PEG）：是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥?？砷L期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食管梗阻等長時間不能進食，胃排空良好的重癥患者。 （4）經皮內境下空腸造口術（PEJ）：在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留管。尤期適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。,30,鼻腸管,31,6、腸內營養(yǎng)的方式,（1）口服飲食：簡便、營養(yǎng)全面，要求有較好的食欲及胃腸道吸收功能?？诜淮危?00300ml），610次/d。 （2）管飼

11、營養(yǎng)：一次性推注、間歇輸注、持續(xù)性滴注。,32,一次性推注：每日68次/日，每次用注射器推注，一般由少量（150ml/次），逐漸加量到250ml次。 間歇輸注：指在12h左右的時間內將營養(yǎng)液借重力作用輸注給病人，46次/日，250500ml/次。速度為2030ml/min. 適用于胃腸功能較好的鼻飼患者, 但有的患者可能發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心、胃潴留的癥狀。誤吸發(fā)生的風險大。 持續(xù)性滴注：是指營養(yǎng)液在腸內營養(yǎng)泵的控制下連續(xù)輸注24h，或1820h。輸注量由3040ml/h逐漸每天增加輸注量，最大輸注速度為100-250ml/h。適合空腸造瘺口或置管的患者。其優(yōu)點是不容易發(fā)生胃潴留及誤吸。吸收較完

12、全、營養(yǎng)液利用充分，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。,33,營養(yǎng)泵滴注,34,7、腸內營養(yǎng)制劑,（1）非要素膳制劑：以整蛋白或蛋白游離物為氮源, 滲透壓接近等滲. 它口感好, 且使用方便, 耐受性強, 適用于胃腸功能良好的病人。 勻漿制劑：系天然食物經搗碎攪拌后制成，如勻漿奶。 整蛋白為氮源的非要素制劑：如能全力、瑞能、瑞代、力衡勻等。,35,（2）要素膳：是單體物質氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物，經胃腸道供給。其優(yōu)點：營養(yǎng)全面，無需消化即可吸收或接近吸收，成分明確，不含殘渣或殘渣極少，不含乳糖，但它口感差，價格高。 （3）組件制劑：僅以某種或某類

13、營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)劑，對完全制劑進行補充或強化，適應病人的特殊需要。如蛋白質組件、脂肪組件等。 （4）特殊應用制劑,36,腸內營養(yǎng)液,37,8、腸內營養(yǎng)的觀察與管理,（1）心理護理 向清醒的患者解釋置管的目的、重要性、必要性。EN的過程及配合要點，以取得患者的配合。進行EN時，護理人員多與患者勾通，隨時聽取患者的感受，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良心理，針對性地實施心理護理，使患者以良好的心態(tài)積極配合治療和護理，以順利完成EN的治療。,38,（2）妥善固定營養(yǎng)管 我們采用系帶固定法，營養(yǎng)管置入成功后，在營養(yǎng)管進入鼻腔處做好標記，采用一條長度適宜的細帶，將其系在靠近鼻孔的導管上，兩邊繞頭一圈系于一側耳后，

14、可避免因使用膠布而刺激皮膚引起的不適甚至過敏；對煩燥的病人應適當約束，以免自行拔除導管；加強巡視，經常檢查營養(yǎng)管外露的長度，注意有無滑脫、移動、扭曲。輸注前常規(guī)檢查體外營養(yǎng)管的長度，抽吸胃腸液以確認營養(yǎng)管在位、通暢，要警惕由于導管移位導致營養(yǎng)液輸入鼻咽、食管、引起反流、誤吸而加重病情。,39,系帶固定法,40,（3）營養(yǎng)液輸注的護理 輸注營養(yǎng)液時要嚴格掌握好“三度”，即適宜的溫度、速度、濃度：尤其是開始輸入時，嚴格掌握速度不能過快（2040ml/h）、濃度不能過高（350mOsm/L）、溫度不能過低37左右，量不能過大（600800ml/d）。待病人適應后，應遵循循序漸進的原則，即濃度由低到高

15、，劑量由少到多，速度由慢到快。同時，根據患者耐受情況，隨時調整速度和用量，用營養(yǎng)泵及輸液泵勻速輸入。輸注營養(yǎng)液的溫度37左右，夏季室溫下可直接輸入，冬季我們采用電熱加溫器加溫。,41,電熱加溫器,42,（4）防止EN過程中的細菌污染 由于腸內營養(yǎng)液內含蛋白質和糖類等營養(yǎng)成分，是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，而且空腸內無胃酸的殺菌作用，因而對營養(yǎng)液的細菌污染要特別注意，要求按靜脈輸液標準無菌操作，要求每日更換管道，管道接頭處要保持無菌。營養(yǎng)液開啟后立即使用，如暫不輸注，需置于4左右冰箱內保存，時間不超過24小時。,43,（5）口腔護理 大多數(shù)經鼻腔置管的患者用口呼吸，導致口腔和舌干燥。同時，管飼由于

16、缺乏食物對口腔內腺體的刺激，使唾液分泌減少，口腔有異味或不適感。清醒病人可以讓病人咀嚼口香糖，以增加唾液的分泌。定時刷牙漱口，以保持口腔清潔?；杳圆∪丝捎蒙睇}水棉球進行口腔護理，2次/日。并注意有無口腔炎， 特別是真菌性口腔炎的發(fā)生。,44,（6）預防與處理并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥是EN支持過程中最常見的并發(fā)癥，尤以腹脹、腹瀉多見。發(fā)生的原因多與營養(yǎng)液的濃度過高、輸注速度過快、溫度過低、輸入量過多有關，或營養(yǎng)液被污染，或低蛋白血癥導致的腸粘膜水腫等有關。護理應嚴密觀察，分析原因、對癥處理，必要時遵醫(yī)囑應用止瀉藥物。,45,腹脹胃腸減壓,46,誤吸及食道反流 是腸內營養(yǎng)的重要并發(fā)癥之

17、一，胃潴留的病人更易發(fā)生，是導致肺部感染發(fā)生的重要因素。護理中應嚴密觀察，輸注營養(yǎng)液時要注意喂養(yǎng)管的位置及降低輸注速率，應用營養(yǎng)泵輸注時，盡量保持患者的半臥位或頭部抬高30，翻身動作應輕穩(wěn)，側臥以25-35為宜. 霧化吸入及吸痰應盡量空腹時操作。一旦發(fā)生誤吸立即停止輸注, 使患者側臥位或頭偏向一側, 迅速清除氣道、鼻內的液體，及時報告醫(yī)生，必要時行胃腸減壓。,47,導管堵塞 導管堵塞的原因：輸注營養(yǎng)液的濃度較高、速度過慢管飼中及管飼后未及時沖洗以及自營養(yǎng)管注入的藥物碾磨不細、注入后沖洗不夠、胃管過細、置管時間長有關。護理時要注意：喂養(yǎng)期間應定時沖洗，一搬應46h用溫開水或生理鹽水3050ml沖洗管道，發(fā)現(xiàn)阻力大時隨時沖洗，以防止營養(yǎng)物沉積于管腔內堵塞導管；經營養(yǎng)管注入藥物時，必須將藥片碾啐，徹底溶后方可注入，注入前后用溫開水沖洗管道，以免藥物顆粒或藥物與營養(yǎng)液不相溶發(fā)生凝結而堵塞導管