骨科護(hù)理文件書寫規(guī)范;

1、骨科護(hù)理文件書寫規(guī)范,陸芳,現(xiàn)狀,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例10明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 意義和重要性,(一)意義 1法律依據(jù) 2考核 3評估 4研究 5教學(xué),（二）重要性 1完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證 提供了法律文件。 2規(guī)范護(hù)理記

2、錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù) 理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人 更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。 4規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。 5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全。 6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。,二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的 依據(jù)、原則及要求,(一)依據(jù) 1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。 2、病歷書寫基本規(guī)范：是護(hù)理文件書寫的指南。 3、河北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）

3、(1)是河北省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，河北省內(nèi)有法律效力。 (2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。 (3)是遵循衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的原則，結(jié)合河北省護(hù)理實(shí)際、簡明扼要、便于操作。,(二)原則,1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在 反映出來的內(nèi)容。 2、真實(shí)：是把對病人的觀察、護(hù)理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄。 3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人的主訴。 4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。 5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。,（三）要求

4、,(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水 (2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫； (3)書寫護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確： (4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。 (5)進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。 (6)因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 (7)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。 (8)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。,護(hù)理記錄的書寫規(guī)范,護(hù)理

5、記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。,1、危重患者護(hù)理記錄,(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。,(2)記錄要求：,記錄者：已注冊護(hù)士 記錄對象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。 c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。 d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。,(3)記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄,a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) (日間小結(jié) 24時(shí)總結(jié) 用單線攔截標(biāo)示) b、病情記錄 記錄患

6、者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背。患者咳出痰液約30ml，較稀薄。 c、記錄頻次：(每日24小時(shí)) 要求日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，另外病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。,(4)手術(shù)病人：,麻醉時(shí)間及方式 手術(shù)名稱 病人返回病室時(shí)間及狀況 手術(shù)傷口情況 引流情況等 ?？撇∪耍焊鶕?jù)骨科專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。,2、一般患者護(hù)理記錄,(1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,(2)記錄要求,記錄者： 已注冊護(hù)士 記錄對象：一般住院患者 記錄時(shí)間：住院期間 記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的

7、客觀記錄 a、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄l一2次 手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄） b、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、 異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教。,3、護(hù)理記錄中常見問題,(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室） (2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。 (3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。 (4)病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化。 (5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察),四、護(hù)理記錄的幾個(gè) 相關(guān)問題,(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的

8、發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。 由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平， 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。 (二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系 臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷， 產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé) 內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少。 認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。 記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。,五、常見護(hù)理記錄書寫格式,新入： 年月日（時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后，用小時(shí)格式書寫） t p

9、 次/分 r 次/分 bp mmhg 患者xx性，xx歲，因（主訴）xx于今日經(jīng)門診以（診斷）xx收入我科住院治療?；颊哂趚x時(shí)xx分（方式）xx入病房,觀其神志xx。?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。 護(hù)士簽名,手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄 t p 次/分 r 次/分 bp mmhg 患者神志xx,精神xx,擬定于xx日xx時(shí)在xx麻醉下行“xx術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予xx皮試，結(jié)果為xx性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲xx小時(shí)，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。 前夜護(hù)理記錄 患者術(shù)前xx小時(shí)已禁食禁飲

10、，夜間睡眠xx,未訴特殊不適。 術(shù)晨護(hù)理記錄 t p 次/分 r 次/分 bp mmhg（生命體征異?；蚪?jīng)期者報(bào)告醫(yī)生） 患者神志xx,精神xx，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，與手術(shù)室護(hù)士核對填寫安全核查表無誤后，交接給手術(shù)室護(hù)士。,幾種常見病情記錄,拔尿管的護(hù)理記錄 患者神志xx，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染。患者于xx時(shí)自解小便約xxml ,觀尿色xx，質(zhì)xx，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。 使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄 患者xx日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予xx以導(dǎo)瀉處理，x時(shí)自解xx色、xx質(zhì)、大便約xx克后腹脹緩解，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進(jìn)食粗纖維，易消化之清淡食物，三餐后半小時(shí)順時(shí)針按摩腹部15分鐘，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。 輸