血壓管理與腦中風(fēng)演示課件

1、血壓管理與腦卒中防治,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 中華高血壓雜志編輯部 福建省高血壓研究所 林金秀,死亡率：全球每年500萬(wàn)人 是第二大致死原因 發(fā)病率:每年1500萬(wàn) 照顧和護(hù)理費(fèi)用大大增加 病人生活質(zhì)量和自理能力大大下降 同心臟病突發(fā)相比，許多人更擔(dān)心卒中 1000萬(wàn)人中因卒中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為15-20億美元,卒 中 威 脅,2000年腦血管疾病的死亡率,中國(guó)人群死亡及其危險(xiǎn)因素流行水平趨勢(shì)和分布 , 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2005年9月,0,2,4,6,8,10,12,14,16,風(fēng)濕性 心臟病,高血壓,冠心病,腦血管疾病,其它,（100， 000）,新發(fā)200萬(wàn)/年 存活700

2、萬(wàn),1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000,腦卒中是亞洲高血壓患者的高發(fā)并發(fā)癥,作為高血壓的并發(fā)癥, 腦卒中在亞洲高血壓患者中的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于歐洲國(guó)家患者。因此,預(yù)防和治療腦卒中對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲國(guó)家尤為重要。,USA,England,Europe,China,China,Japan,卒中 心肌梗死,事件/1000患者年,0,5,10,15,SHEP1,MRC2,Syst-Eur3,5.2,4.4,8.1,10

3、.3,7.9,5.5,STONE4,Syst-China5,NICS-EH6,16,2,12.9,2.5,16,4,表1 冠狀動(dòng)脈外周動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血管的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的對(duì)比,腦卒中防治,一級(jí)預(yù)防 急性期血壓控制 二級(jí)預(yù)防,腦卒中可防可治-卒中的危險(xiǎn)因素,不可糾正的危險(xiǎn)因素-20% 年齡較大 男性 非白人種族 家族史 既往卒中史,可糾正的危險(xiǎn)因素-80% 血壓升高 占50% 高脂血癥 吸煙 糖尿病 心房顫動(dòng) 頸動(dòng)脈疾病 肥胖 飲酒過多,Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive C

4、ommittee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337. International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653.,降壓,改善其它危險(xiǎn)因子,+,預(yù)防卒中最主要是降壓,選用那一種降壓藥較好？ 長(zhǎng)效、強(qiáng)效、平穩(wěn)降壓：CCB、ARB、D 減少新發(fā)糖尿?。?ARB、ACEI 減少房顫發(fā)生： ARB、ACEI 對(duì)血脂無不良影響： ARB、ACEI、CCB 抗頸動(dòng)脈粥樣硬化： CCB,腦卒中 不同降壓治療間的比較,Turnbull, F. (2003) Lancet 362,

5、1527-35,CCBDACEI、,ARB防治卒中的臨床研究,ONTARGET,JIKE-HEART,MOSES,SCOPE ACCESS,LIFE,2008,2006,2005,2004,2003,2002,From Staessen and Wang J Hypertens. June 2003,CCB,ARB,DACEI,BB,ONTARGET,Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,Kenneth Jamerson1,

6、George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duk

7、e University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5,ACCOMPLISH: 研究設(shè)計(jì),Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening,Amlodipine 5 mg +benazepril 2

8、0 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on antihypertensive agents*,Month 3,Free add-on antihypertensive agents*,Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mg,Amlodipine 10 +benazepril 40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,Titrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/

9、80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,收縮壓變化,mm Hg,Month,57315387520649994804428525201045 57095377515449804831428625941075,Patients,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,差值 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,首要終點(diǎn)的Kaplan-Meier 曲線,累積事件發(fā)生率,HR (95% CI): 0.80

10、 (0.72, 0.90),到達(dá)首發(fā)CV事件的時(shí)間 (天),p = 0,650,526,.0,0,0,2,中期 數(shù)據(jù) Mar 08,20%,首要終點(diǎn)的分析,復(fù)合CV 死亡率/發(fā)病率 CV 死亡率 非致死性心梗 非致死性卒中 因不穩(wěn)定性心絞痛入院 冠脈重建術(shù) 心臟復(fù)蘇后猝死,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Intent-to-treat population),Risk Ratio(95%),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI /

11、 HCTZ,0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17),中期 數(shù)據(jù) Mar 08,首要及次要終點(diǎn),復(fù)合CV 死亡率/發(fā)病率 首要事件伴/無冠脈重建術(shù) 嚴(yán)重CV 終點(diǎn)事件(CV死亡, 非致死性MI, 致死性卒中) 全因死亡,Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008 (Inten

12、t-to-treat population),Risk Ratio(95%),0.80 (0.720.90) 0.79 (0.680.92) 0.80 (0.680.94) 0.90 (0.751.08),Favors CCB / ACEI,Favors ACEI / HCTZ,中期數(shù)據(jù) Mar 08,ACCOMPLISH研究成果的意義,ACCOMPLISH 研究: 為高血壓的起始聯(lián)合治療方案的優(yōu)化選擇提供了重要的臨床研究依據(jù). 充分證實(shí)了DHP類CCB藥物在心血管保護(hù)方面的優(yōu)勢(shì). 對(duì)于現(xiàn)有的高血壓防治指南中對(duì)于利尿劑作為一線用藥的地位提出了挑戰(zhàn).,Dr. Venkata Rams comme

13、nts at ACC 08.,FEVER的臨床中心分布,FEVER: 目的,在預(yù)先采用小劑量利尿劑(HCTZ 12.5 mg/d)降壓治療并在研究期間繼續(xù)使用的伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者中，比較小劑量鈣離子拮抗劑非洛地平(5 mg/d) 或安慰劑對(duì)心血管后果的影響 比較以使血壓值接近指南推薦值為目標(biāo)的強(qiáng)化降壓治療方案與非強(qiáng)化治療的效果,FEVER: 研究設(shè)計(jì)和治療流程圖,1351 Z,FEVER：SBP變化,1352 Z,FEVER研究：DBP 的變化,Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005,FEVER研究：非洛地平帶來主要終點(diǎn)事件顯著降低,FEVER

14、研究: 結(jié)論,FEVER研究顯示： 在接受小劑量HCTZ(12.5mg/d)的中國(guó)高血壓患者中,加用小劑量鈣離子拮抗劑非洛地平(5mg/d)(而非安慰劑)可進(jìn)一步降低SBP/DBP4/2mmHg，并且明顯降低腦卒中（-27%）、心血管事件（-27%）、心臟病事件（-34%）、所有原因死亡（-31%）、心血管死亡(-17%),FEVER: 意義,即使是4/2 mmHg的SBP/DBP差異也與大多數(shù)心血管事件的明顯下降相關(guān)：不僅體現(xiàn)在腦卒中(中國(guó)人群中與血壓關(guān)系更為密切)上，而且還包括心臟病事件 對(duì)于心血管總體危險(xiǎn)低于許多近期臨床試驗(yàn)所納入的患者，微小的血壓差異似乎也可降低終點(diǎn)事件 FEVER研究

15、是首次證實(shí)在高血壓人群中（這一人群并不完全由糖尿病或既往有心血管事件的患者組成），血壓下降低于指南推薦目標(biāo)時(shí)可獲益，為指南提供了依據(jù),ESH/ESC2007高血壓指南對(duì)FEVER研究的評(píng)價(jià),FEVER研究發(fā)現(xiàn)，在中度危險(xiǎn)的高血壓患者中將血壓降至小于140 mmHg比稍大于140mmHg更具保護(hù)效應(yīng)，因此，當(dāng)收縮壓大于等于140 mmHg時(shí)，應(yīng)考慮降壓治療 FEVER研究顯示，對(duì)于普通高血壓人群推薦達(dá)到的目標(biāo)血壓140/90mmHg，具有直接數(shù)據(jù)的支持,J hypertension 2007,25(8):1543-1553,小結(jié) 降壓是卒中預(yù)防的硬道理 應(yīng)對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素包括糖代謝、左室肥大和房

16、顫等進(jìn)行綜合干預(yù) 、 、 CCB+D, CCB+ARB/ACEI是主流聯(lián)合,腦卒中防治,一級(jí)預(yù)防 急性期血壓控制 二級(jí)預(yù)防,降壓,保持一定腦灌注壓,+,腦卒中急性期（07天）,BP ？,腦卒中急性期,血壓降低：腦灌注不足、腦梗死面積擴(kuò)大 血壓升高：腦出血、腦水腫,Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post Stroke(CHHIPS),研究腦卒中后立即控制高血壓與低血壓的研究。收治有高血壓病史的病人179名，36 h內(nèi)患出血性或缺血性腦卒中，以血壓160 mmHg為高血壓，病人口服或舌下含服賴諾普利或安慰劑，以2周死亡率為首

17、要終點(diǎn)，3月死亡率為次要終點(diǎn)。 頭24 h，治療組血壓明顯下降（-21 mmHg vs 安慰組-11 mmHg），2周時(shí)收縮壓（SBP）下降（31 mmHg vs 24 mmHg）。2周死亡率兩組相似（61% vs 59%）。到3月后，治療組死亡率明顯下降，安慰劑組與治療組比較，死亡率增加2倍,404名病人，CT證實(shí)為出血性腦卒中，血壓150220mmHg 隨機(jī)分為靜注降壓藥到SBP 140 mmHg或更低。另一組降到180 mmHg。 1 h治療后，加強(qiáng)組SBP較指南規(guī)定組低13 mmHg，加強(qiáng)組腦內(nèi)血腫減少22%，相當(dāng)于25 mL，血腫增加量減少36%，加強(qiáng)組未見不良反應(yīng)。,出血性腦卒中早

18、期加強(qiáng)治療高血壓的研究 (INTERACT),反向思維：升壓治療急性缺血性腦卒中,90年代末，麻省總醫(yī)院的Rordorf總結(jié)了30例用升壓治療急性缺血性腦卒中的經(jīng)驗(yàn)，SBP范圍為130180 mm Hg。發(fā)現(xiàn)16/30名病人，血壓下降時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，10/30病人血壓上升后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善。升壓后數(shù)分鐘，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就有改善。,膽大而小心的嘗試,前瞻性的苯腎上腺素升壓治療急性腦卒中的觀察研究（Neurology,2001,56:12101213）,病人都是在發(fā)病后24 h，苯腎上腺素滴注使SBP至少達(dá)160 mm Hg，或比入院時(shí)血壓高20%，SBP到什么程度最合適，以病人的癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。

19、 用藥后20 min，SBP達(dá)160 mm Hg或比入院時(shí)高20%，神經(jīng)系統(tǒng)情況好轉(zhuǎn)者定為升壓有效，升壓療法16 d，逐步撤藥。 出院時(shí)，升壓有效的病人的NIH腦中風(fēng)評(píng)分（NIHSS）為7.4，對(duì)照組為10（評(píng)分越低，神經(jīng)系統(tǒng)損傷越輕）。病人沒有因升壓有任何不良反應(yīng)。,升壓前,升壓后,（Neurologist,2007,13:171-181）,CPP（腦灌注壓）MAPICP（顱內(nèi)壓） ICP： 615mmHg CPP：7090mmHg MAP：76105mmHg 180/110mmHg: MAP=133mmHg 160/100mmHg: MAP=120mmHg 140/90mmHg: MAP=

20、103mmHg,死亡率最高：180 mm Hg及150 mm Hg： 早期死亡率 3.8%/ 10 mm Hg 14天再發(fā)卒中 4.2%/ 10 mm Hg,腦卒中防治,一級(jí)預(yù)防 急性期血壓控制 二級(jí)預(yù)防,中國(guó)卒中再發(fā)率高，二級(jí)預(yù)防有待改進(jìn),中國(guó)城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較,房顫,高血壓,心肌梗死,糖尿病,高脂血癥,卒中史/TIA史,吸煙,地區(qū),中國(guó),加拿大,構(gòu)成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20

21、.0,16.9,21.0,中國(guó)卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫(kù)（ CARDs China ）結(jié)果,腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,50,150,Cerebral Blood Flow,Acute stroke,Normotensives,Long-standing hypertension,Mean Arterial Pressure (mm Hg),Mean arterial blood pressure,Cerebral blood flow percent of control,Normotensive patients Treated hypertensive patients Hypertensive p

22、atients,60100150200mmHg,100,50,腦卒中二級(jí)預(yù)防（7天后）,PROGRESS ACEID Vs Placebo: 腦卒中28% MOSES Eposartan Vs Nirenpine: 腦卒中25% ACCESS Candesartan Vs Placebo： 腦卒中33%,卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇,缺血性卒中伴高血壓,發(fā)病一周內(nèi),發(fā)病一周以上,明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),其他,嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄,輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降壓藥,試驗(yàn)性降壓 CCB ARB / ACEI,CCB ARB / ACEI,ARB ACEI /CCB,有臨床證

23、據(jù)表明，ARB可以降低新發(fā)房顫,TIA合并高血壓的治療決策,TIA患者發(fā)現(xiàn)有高血壓,心源性TIA,動(dòng)脈源性TIA,降壓治療 ARB,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降壓藥 擴(kuò)容劑/升壓藥,積極控制血壓 CCB,MOSES,Morbidity and mortality after Stroke, Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention 依普沙坦和尼群地平對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防再發(fā)率和病死率的影響研究,Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and M

24、ortality after Stroke. Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36:12181226,腦血管事件的發(fā)生率,ACCESS,Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors 地沙坦對(duì)卒中早期的療效評(píng)估,Joachim Schrade

25、r, MD; Stephan Lders, MD; Anke Kulschewski, MD, et. al. The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703,結(jié)果,試驗(yàn)結(jié)果：坎地沙坦組12個(gè)月累計(jì)死亡率與安慰劑組相似P=0.07，坎地沙坦血管事件的發(fā)生顯著低于安慰劑組P=0.026，其中致死性和非致死性腦血管事件兩組分別為13和19。,PRoFESS,The Prevention Regimen For Effec

26、tively avoiding Second Strokes 卒中二級(jí)預(yù)防有效性試驗(yàn),Diener HC. Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes (PRoFESS): rationale and design. Cerebrovasc Dis 2000; 10:147150,34個(gè)國(guó)家700個(gè)中心參加研究，計(jì)劃納入18500名患者。 試驗(yàn)設(shè)計(jì)：采用22析因設(shè)計(jì)?；颊唠S機(jī)給予替米沙坦或安慰劑，給予氯吡格雷或阿司匹林加緩釋雙嘧達(dá)莫。治療將持續(xù)4年直到2100名患者出現(xiàn)致死性或非致死性的再發(fā)卒中事件。 主要終點(diǎn)：再發(fā)卒中

27、事件的時(shí)間。 次要終點(diǎn)：血管事件（卒中、心肌梗死、血管性疾病死亡）和新發(fā)糖尿病。 PRoFESS屆時(shí)又將為ARBs應(yīng)用于卒中二級(jí)預(yù)防提供新證據(jù)！,MOSES Results,Protection new event E N Primary endpoint RRR 21%, p=0.014 ARR 3.5% Stroke recurrence RRR 25%, p=0.02 ARR 2.2 %,Schrader J et al Stroke 2005;36:1218-1226,BD 2006,無AS: ARB、CCB、ACEI、D、-B 輕度AS：CCB、ARB、D、ACEI、-B 重度AS：

28、降壓要慎重,正確的降壓管理,強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量降壓：強(qiáng)效、持久、平穩(wěn)、達(dá)標(biāo) BP 130 /80 mmHg,總結(jié),腦卒中急性期，除非SBP180 mm Hg，原則上不降壓，血壓維持在140179 mm Hg（平均150 mm Hg）為好或下降1015% 腦卒中一、二級(jí)預(yù)防中，降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵（130/80 mm Hg，CCB、ARB、D可優(yōu)先考慮） 強(qiáng)調(diào)降壓要強(qiáng)效、持久、平穩(wěn)、達(dá)標(biāo),問題,腦卒中急性期 （What、When、Target、Range） 腦卒中二級(jí)預(yù)防 (Which 、 When),Ongoing clinical trail,SCAST (2005年，卒中+SBP140 mm Hg，AR

29、B vs Placebo,n=2500) COSSALS(2002年，急性期原來降壓藥是否中止或續(xù)用，n=2900) PRoFESS(替米沙坦+常規(guī)降壓藥治療，n=20333，2008年揭曉),2008年全國(guó)高血壓與糖尿病學(xué)術(shù)研討會(huì) 2008.5.21-24 大連,主辦：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì) 中華高血壓雜志編輯委員會(huì) 協(xié)辦 ：中國(guó)高血壓聯(lián)盟 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 大連市中心醫(yī)院 承辦：中華高血壓雜志編輯部 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 福建省高血壓研究所,Tel: 87982785 Fax:E-mail: ,1997- Professor of Epidemiology & Population Health Albert Einstein College of Medicine - 1996-1998 President, American Society of Hypertension- 2004-2006 President, International Society of Hypertension - 2003- Steering C