病理學(xué)課件-腎小球腎炎

1、1,第九章 泌尿系統(tǒng)疾病,Diseases of urinary system,王曉暉 副教授,山西醫(yī)科大學(xué)病理教研室,2,腎小球腎炎 腎小管-間質(zhì)性腎炎 腎和膀胱常見腫瘤,3,第一節(jié) 腎小球腎炎 (glomerulonephritis, GN),4,原發(fā)性腎小球腎炎,繼發(fā)性腎小球腎炎,自身免疫性疾病 （如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）,血管性疾病 （如原發(fā)性高血壓）,代謝疾病（如糖尿?。?遺傳性腎炎,一、概述,是一組以腎小球損傷為主要病變的變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。,5,腎臟功能 1.產(chǎn)生、排出尿液： 排泄代謝產(chǎn)物， 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 2.分泌激素： 腎素、 促紅細(xì)胞生成素、 1，25-二羥膽骨化醇

2、調(diào)節(jié)血壓、RBC生成、鈣吸收,6,腎臟包括實(shí)質(zhì)和間質(zhì),二、正常腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu),腎實(shí)質(zhì)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成,7,正 常 腎 小 球,腎球囊,腎小球Cap.叢,8,9,（1）細(xì)胞成分：,內(nèi)皮細(xì)胞：有70-100nm窗孔，帶負(fù)電荷。,1、腎小球的組成成分：,系膜細(xì)胞：,10,（1）細(xì)胞成分：,1、腎小球的組成成分：,合成系膜基質(zhì)和基膜物質(zhì),吞噬和降解沉積于基膜上的免疫 復(fù)合物，,具有收縮功能，調(diào)節(jié)血管管徑， 控制腎小球血流量。,內(nèi)皮細(xì)胞：,系膜細(xì)胞：,11,（1）細(xì)胞成分：,1、腎小球的組成成分：,臟層上皮細(xì)胞：,表面被覆帶負(fù)電的唾液酸糖蛋白。,內(nèi)皮細(xì)胞：,系膜細(xì)胞：,12,（1）細(xì)胞成分：,1、腎小

3、球的組成成分：,壁層上皮細(xì)胞：,(單層扁平上皮),臟層上皮細(xì)胞：,內(nèi)皮細(xì)胞：,系膜細(xì)胞：,13,（2）兩種物質(zhì)：,基膜,系膜基質(zhì),14,腎單位,血管球,腎小囊,毛細(xì)血管袢,血管系膜,系膜細(xì)胞,系膜基質(zhì),臟層上皮（足細(xì)胞）,壁層上皮,近曲小管,髓袢,遠(yuǎn)曲小管,腎小球,腎小管,內(nèi)皮細(xì)胞,基底膜,15,2、 彼此之間的關(guān)系（從外內(nèi)）,壁層上皮,腎小囊,臟層上皮,內(nèi)皮細(xì)胞,毛細(xì)血管腔,系膜,內(nèi)皮細(xì)胞,16,3、濾過膜：,（1）濾過膜的構(gòu)成,17,內(nèi)皮細(xì)胞,基底膜:,內(nèi)：疏松層、 中：致密層、 外：疏松層,臟層上皮足突間的濾過隙膜:,3、濾過膜：,（1）濾過膜的構(gòu)成,18,（2）濾過膜的功能,機(jī)械屏障：

4、,電荷屏障：,三層結(jié)構(gòu)都含陰離子糖蛋白,濾過膜特點(diǎn)：小分子、陽(yáng)離子物質(zhì)通透性強(qiáng)。,19,4、幾個(gè)部位：,上皮下區(qū)：,內(nèi)皮下區(qū)：,基膜區(qū)：,系膜區(qū)：,20,5、腎小球與腎小管的關(guān)系,21,（二）光鏡,HE染色,PAS染色：（過碘酸-schiff染色),顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈紅色）,PASM染色：,顯示基膜和系膜基質(zhì)（糖蛋白、呈黑色）,過碘酸六氨銀染色,Masson三色染色：,三、腎小球腎炎的病理學(xué)檢查方法,基膜和系膜基質(zhì)呈藍(lán)色（膠原纖維）,核呈藍(lán)褐色，紅細(xì)胞呈紅色,(一）肉眼,22,23,PASM染色,24,MASSON染色,25,（二）電鏡：,準(zhǔn)確定位，但不能確定免疫復(fù)合物的類型,觀察

5、超微結(jié)構(gòu)改變,免疫復(fù)合物(電子致密物）的沉積部位,26,（三）免疫熒光標(biāo)記：,原理：熒光標(biāo)記抗體與抗原特異性結(jié)合,優(yōu)點(diǎn)：可確定免疫復(fù)合物的類型,結(jié)果：,線性熒光（抗GBM性GN）,顆粒狀熒光,免疫熒光（-）：無(wú)免疫復(fù)合物沉積,免疫熒光（+）,27,四、病因和發(fā)病機(jī)制, 抗原(antigen)：,外源性：,細(xì)菌、,病毒、,真菌、,支原體、,寄生蟲、,藥物、異種血清和食物等,內(nèi)源性：,甲狀腺球蛋白等,DNA、核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原,腎小球性：,系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞、基膜,非腎小球性：,28,（一）循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積 （circulating immune complex nephri

6、tis),腎小球損傷,抗原（非腎小球、可溶性）,免疫復(fù)合物,沉積在腎小球,+抗體（型變態(tài)反應(yīng)）,顆粒狀熒光,循環(huán)免疫復(fù)合物,免疫熒光：顆粒狀,方式：,29,免疫復(fù)合物沉積的部位,系膜區(qū)： 電荷中性， 大分子免疫復(fù)合物,內(nèi)皮下： 含陰離子、中分子免疫復(fù)合物,上皮下： 含陽(yáng)離子、小分子免疫復(fù)合物,30,（二）原位免疫復(fù)合物的沉積,抗原,（腎小球本身的成分或經(jīng)血液循環(huán)種植于腎小球的抗原成分）,抗體,在抗原部位形成免疫復(fù)合物,腎小球病變,31,1、抗基膜性腎小球腎炎,(anti-GBM nephritis),基膜成分成為抗原,免疫熒光：連續(xù)的線性熒光,免疫復(fù)合物沿基膜沉積,32,2、Heymann腎炎

7、,與人類膜性腎小球腎炎有相似病變的 腎炎動(dòng)物模型,抗原：足細(xì)胞膜,形成上皮下沉積物,免疫熒光：顆粒狀熒光,Heymann腎炎抗近曲小管刷狀緣抗體與足細(xì)胞小凹抗原結(jié)合，引起膜性腎病,33,3、植入性抗原,DNA、核小體、細(xì)菌、病毒等,顆粒狀熒光,34,（三）抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用,腎小球抗原: 系膜、臟層上皮、內(nèi)皮細(xì)胞等,抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng) ( 型變態(tài)反應(yīng)),腎小球損傷,+與相應(yīng)抗體結(jié)合,35,（四）細(xì)胞免疫（型變態(tài)反應(yīng)）,致敏T淋巴細(xì)胞腎小球損傷,無(wú)抗體參與,（五）補(bǔ)體替代途徑的激活,微小病變性腎小球腎炎,36,機(jī)理,免疫復(fù)合物（循環(huán)、原位）,激活補(bǔ)體系統(tǒng),炎癥介質(zhì),肥大細(xì)胞 嗜堿性細(xì)胞 血小

8、板,C3a、C5a、 C3b等,中性粒細(xì)胞在局部聚集,蛋白酶、氧自由基,組織的損傷,（型變態(tài)反應(yīng)）,37,參與腎小球損傷的炎癥介質(zhì),1、補(bǔ)體成分：,C3a、C5a、C3b 等；,2、炎細(xì)胞釋放：蛋白酶、氧自由基；,4、腎小球內(nèi)固有細(xì)胞釋放的多種介質(zhì)；,3、血小板釋放：花生四烯酸衍生物；,5、纖維素及其產(chǎn)物。,38,方式：,循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積,原位免疫復(fù)合物的沉積,抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用,細(xì)胞免疫,補(bǔ)體替代途徑的激活,39,五、基本病理變化,（一）增生 （主要）,（1）壁層上皮細(xì)胞,彌慢性增生,腎小囊狹窄、閉鎖,局限性增生,1、細(xì)胞的增生,腎小球,40,(2)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,增生的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生

9、基膜物質(zhì),基膜增厚,41,(3)系膜細(xì)胞,系膜細(xì)胞增生,系膜區(qū)擴(kuò)大、系膜硬化,系膜基質(zhì),42,2.基膜增厚,增生的足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞合成 的基膜增多,沉積的免疫球蛋白,43,（二）變質(zhì)(輕）,主要是腎小球?yàn)V過膜損傷,電荷屏障的破壞,結(jié)構(gòu)完整性的破壞,毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死,44,（三）滲出,是濾過膜損傷的結(jié)果,滲出的成分：,細(xì)胞：白細(xì)胞、紅細(xì)胞,各種蛋白：白蛋白、纖維蛋白原,45,腎小球,腎小管,缺氧性損傷：細(xì)胞內(nèi)水腫,脂變、玻變,腎間質(zhì),充血、 水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn),五、基本病理變化,46,47,六、臨床表現(xiàn),急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓 急進(jìn)性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水

10、腫、少尿或無(wú)尿 腎病綜合癥：蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥 無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿：IgA腎病 慢性腎炎綜合癥：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。,48,七、腎小球腎炎的病理類型,（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎 （acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,(毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎) （endocapillary proliferative glomerulonephritis),感染后腎小球腎炎（鏈球菌和非鏈球菌）,多見于兒童,概述：,49,病因：,大多為A族B型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株）,循環(huán)免疫復(fù)合物短時(shí)間

11、大量沉積,沉積部位：上皮下區(qū),發(fā)病機(jī)制：,50,中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)（輕）,病理變化：,光鏡：,腎小球,系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生(特征性改變）,血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕）,出血,血尿、蛋白尿,部分病例壁層上皮細(xì)胞增生,51,Normal,PSGN,52,53,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,54,電鏡：,上皮下駝峰狀致密物沉積。,55,免疫熒光：,顆粒狀熒光, 為IgG、IgM、C3,56,腎小管,腎小管上皮變性,管腔內(nèi)可見蛋白和細(xì)胞管型,間質(zhì)：,充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn),57,肉眼：,大紅腎,蚤咬腎,大、光、紅,病變重者有出血點(diǎn),切面：皮質(zhì)增厚,58,臨床病理聯(lián)系：,急性腎炎綜合癥,結(jié)局：,

12、極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎,多數(shù)痊愈（兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差）,少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性,起病急，血尿常見，尿中見管型； 少尿、蛋白尿、水腫和高血壓（血容量增加）。 嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。,59,（二）急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎 ( rapidly progressive GN，RPGN ),概述：,好發(fā)于青年、中年人,病變特征：,新月體形成 （新月體性腎小球腎炎）,壁層上皮細(xì)胞增生,60,病因、發(fā)病機(jī)制：,成分：IgG和C3,I型：抗GBM腎炎,Goodpasture 綜合癥,原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積,免疫熒光：線形熒光,屬于I型抗GBM腎炎,抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應(yīng)引起 肺泡壁的損傷,臨床除新月體

13、性GN的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血,61,This immunofluorescence micrograph shows positivity with antibody to IgG has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with Goodpastures syndrome.,型,62,II型：免疫復(fù)合物性腎炎,免疫熒光：顯示顆粒狀熒光,抗原來(lái)源不清,電鏡：電子致密物沉積,我國(guó)多見,63,III型：免疫反應(yīng)缺乏型,免疫熒光（-）,

14、電鏡（-）,血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（+）,64,病變:,基底膜損傷,纖維蛋白原大量濾出,壁層上皮細(xì)胞增生,新月體形成,光鏡：,壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體,腎小球,原因：,65,新月體性腎小球腎炎,66,新月體性腎小球腎炎,67,68,病變:,光鏡：,壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體,腎小球,原因：,演變過程,69,早期:,壁層上皮細(xì)胞+單核細(xì)胞+纖維素（少量）,（細(xì)胞性新月體）,成纖維細(xì)胞,膠原纖維,（纖維-細(xì)胞性新月體）,70,細(xì)胞纖維性新月體,71,早期:,壁層上皮細(xì)胞+單核細(xì)胞+纖維素（少量）,（細(xì)胞性新月體）,成纖維細(xì)胞,膠原纖維,（纖維-細(xì)胞性新月體）,纖維組織,（纖維性新月體）,晚期：

15、,72,73,新月體的影響：,腎球囊囊腔變窄甚至閉鎖少尿、無(wú)尿,毛細(xì)血管球受壓萎縮,腎小管缺血性損傷,74,病變:,光鏡：,壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體,腎小球,腎小管,上皮細(xì)胞內(nèi)玻變或上皮細(xì)胞萎縮,間質(zhì),血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死,內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生,水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期纖維化,75,電鏡：,各型均見基膜不同程度缺損、斷裂,免疫熒光：,I型: 線性熒光,II型: 顆粒狀熒光,III型: 陰性,新月體形成,76,肉眼：,雙側(cè)腎臟體積增大， 色蒼白， 表面有點(diǎn)狀出血,切面皮質(zhì)增厚,77,臨床病理聯(lián)系：,快速進(jìn)行性腎炎綜合癥（急進(jìn)性腎炎綜合癥）,結(jié) 局：,發(fā)展迅速，預(yù)后較差（新月體80%腎小球）

16、,出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫改變后， 迅速發(fā)生少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥， 并發(fā)展為 急性腎功能衰竭,起病急，進(jìn)展快,78,（membranous glomerulonephritis）,(三）腎病綜合征相關(guān)腎炎 1、膜性腎小球腎炎,概述：,成人腎病綜合癥的最常見原因,（膜性腎?。?病變特征：毛細(xì)血管基膜彌漫增厚,腎病綜合癥 腎小球毛細(xì)血管壁損傷血漿蛋白濾過增加大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低水腫 肝臟脂蛋白合成增加高脂血癥,79,病因、發(fā)病機(jī)制：,抗原(足細(xì)胞膜),原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下,（C5b-C9復(fù)合物）,補(bǔ)體,激活系膜細(xì)胞、足細(xì)胞,氧自由基、蛋白酶,毛細(xì)血管壁損傷,+自身抗體,80,

17、光鏡：,基膜彌漫性增厚,病理改變：,81,足細(xì)胞腫脹、足突融合消失,電鏡：,病理改變：,82,足細(xì)胞腫脹、足突融合消失,電鏡：,上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積,病理改變：,83,足細(xì)胞腫脹、足突融合消失,上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積,基膜增厚,電鏡：,病理改變：,84,85,免疫復(fù)合物在上皮下沉積,基膜形成釘突呈梳齒狀 插入沉積物之間,基膜繼續(xù)增多，包繞免疫復(fù)合物,免疫復(fù)合物溶解、消失，留下的空洞呈蟲蝕狀,基膜不斷增多填充空洞,GBM彌漫增厚，嚴(yán)重受損,86,87,顆粒狀熒光,免疫熒光：,IgG和C3,88,肉眼：,“大白腎”,89,臨床病理聯(lián)系：,腎病綜合癥：,大量蛋白尿,明顯水腫,低蛋白

18、血癥,高脂血癥和脂尿,結(jié)局：,對(duì)激素不敏感，病程長(zhǎng)，預(yù)后差 活檢：腎小球硬化提示預(yù)后不佳,（非選擇性蛋白尿）,90,2、微小病變性腎小球腎炎,（minimal change glomerulonephritis）,概述：,兒童腎病綜合癥的最常見原因,病變特點(diǎn)：,（脂性腎?。?光鏡：腎小球基本正常,電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失,91,病因、發(fā)病機(jī)制：,免疫熒光（-），與免疫機(jī)制有關(guān)（細(xì)胞免疫功能異常） 細(xì)胞因子上皮細(xì)胞損傷,92,病理變化：,光鏡：,腎小球基本正常,近曲小管上皮細(xì)胞明顯脂變和玻變,93,電鏡：,臟層上皮細(xì)胞足突融合消失,臟層上皮細(xì)胞足突消失。,94,95,腎腫脹，色蒼白，皮質(zhì)

19、可見黃白色條紋。,肉眼：,免疫熒光（-）,96,臨床病理聯(lián)系：,腎病綜合癥,水腫為最早表現(xiàn)， 高度選擇性蛋白尿。,結(jié)局：,對(duì)激素治療敏感，預(yù)后較好,97,微小病變性GN,膜性GN,年齡,兒童,成人,激素治療,敏感,不敏感,臨床表現(xiàn),非選擇性,病變特點(diǎn),腎小球正常,基膜彌漫增厚,選擇性,98,3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化,（focal segmental glomerulosclerosis, FSG）,概述：,發(fā)病機(jī)制：足細(xì)胞損傷通透性增高血漿蛋白和脂質(zhì)濾出 系膜細(xì)胞激活節(jié)段性玻變硬化,病變特點(diǎn)：局灶性、節(jié)段性,99,光鏡：,局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，玻璃樣變,病理改變：,100,10

20、1,免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積,彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失， 上皮細(xì)胞從GBM剝脫,結(jié)局：,電鏡：,多發(fā)展為慢性腎小球腎炎， 小兒患者預(yù)后較好,臨床病理聯(lián)系：,多數(shù):腎病綜合癥,102,與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷：,共同點(diǎn)：,腎病綜合癥,慢性經(jīng)過,微小病變性 局灶性節(jié)段性,血尿、高血壓,少,多見,蛋白尿,選擇性,非選擇性,激素治療,敏感,不敏感,免疫熒光,（-）,（+）IgM、 C3,區(qū)別：,病變：,腎小球正常,局灶性腎小球硬化,103,4、膜增生性腎小球腎炎,（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）,又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球

21、腎炎,病變特點(diǎn)：,腎小球基膜增厚呈雙軌狀，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多,低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎,104,電鏡：,系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積（循環(huán)）,病因、發(fā)病機(jī)制：,I型（2/3）,免疫熒光：,IgG及C1q和C4, C3,105,II型（致密物沉積?。?血清C3明顯降低,血清中有C3腎炎因子,抑制C3轉(zhuǎn)化酶的降解,降解C3,補(bǔ)體替代途徑,基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度沉積物 呈帶狀沉積,C3沉積，常無(wú)IgG、C1q和C4,免疫熒光：,電鏡：,II型與補(bǔ)體替代途徑的激活有關(guān),106,膜性增生性腎小球腎炎 右 型,左 型,免疫復(fù)合物,107,病理變化：,光鏡：,型與型相似,腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目

22、增多(系膜細(xì)胞）,系膜基質(zhì)增多,基膜增厚,雙軌狀（六胺銀和PAS染色）,108,109,PAS染色,110,膜增生性腎小球腎炎（嗜銀染色）,車軌狀,111,增生的系膜細(xì)胞形成長(zhǎng)的突起插入內(nèi)皮與基底膜 之間，在突起周圍形成新的基底膜物質(zhì)與原來(lái)的基底 膜形成雙層車軌樣結(jié)構(gòu),112,臨床病理聯(lián)系：,多表現(xiàn)為腎病綜合征,慢性進(jìn)展，預(yù)后差； 致密沉積物病復(fù)發(fā)率高。,結(jié)局：,113,5、系膜增生性腎小球腎炎,（mesangial proliferative glomerulonephritis）,病變特征：彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多,病理變化：,114,光鏡：,系膜細(xì)胞彌漫性增生、系膜基質(zhì)增多， 系

23、膜區(qū)增寬（Masson 染色）,115,系膜增生性腎小球腎炎， 電子致密物(d)沉積于系膜區(qū)。,系膜區(qū)電子致密物沉積,電鏡：,116,免疫熒光:,我國(guó)： IgG C3,西方： IgM C3,病因及發(fā)病機(jī)制：未明,117,臨床表現(xiàn)：,無(wú)癥狀蛋白尿和（或）血尿,嚴(yán)重：腎病綜合征,結(jié)局：,取決于病變的嚴(yán)重程度,多樣性,118,（四)IgA腎?。↖gA nephropathy）,Berger于1968年最先描述，又稱Berger病,血清中半數(shù)有IgA,常有上呼吸道感染史,概述：,病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgA沉積。,119,病因和發(fā)病機(jī)制：,先天或獲得性對(duì)IgA分泌的調(diào)節(jié)紊亂,輕微的刺激,血液中IgA,IgA復(fù)合物沉積于系膜區(qū),（食物蛋白、細(xì)菌感染）,呼吸道分泌IgA,120,病理變化:,組織學(xué)改變差異很大（無(wú)特異性改變）,多數(shù)：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多,少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化,偶爾: 有較多新月體形成,光鏡：,121,IgA腎病,122,系膜區(qū)有電子致密沉積物,電鏡：,免疫熒光：,系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積,診斷IgA腎病的依據(jù),123,124,主要癥狀:反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿,臨床表現(xiàn)：,少數(shù)：腎病綜合癥 急進(jìn)性腎炎綜合癥,結(jié)局：,取決于病變的嚴(yán)重程度,125,(五) 慢性腎小球腎炎,（chronic glomerulonephri