麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序、各種手術(shù)麻醉授權(quán)申請表、考核表

1、綏陽縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)“麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)與再授權(quán)管理制度”的通知麻醉科手術(shù)室：為加強醫(yī)院麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強我院各級麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等規(guī)定，制定我院“麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度”。同時，為加強麻醉操作權(quán)限化管理，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理，制定“麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序”，現(xiàn)一塊印發(fā)給你們，請科室負責人根據(jù)通知要求，積極組織，仔細學習，認真落實。醫(yī)務(wù)科二一三年四月二十五日麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度一、麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類1、參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標準：IV級AS

2、A分級標準：第級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變；第級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；第級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；第級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；第級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。2、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復蘇等。3、新開展項目、科研手術(shù)。4、參考手術(shù)分級目錄（2011版）。二、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級

3、別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位任務(wù)2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1

4、）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位任務(wù)者。三、各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可開展ASA分級級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術(shù)（手術(shù)分級，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。2、高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下可開展ASA分級級病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒

5、麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復蘇等。3、低年資主治醫(yī)師可獨立開展ASA分級級手術(shù)病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。4、高年資主治醫(yī)師可獨立開展ASA分級級手術(shù)病人的麻醉、三四級手術(shù)麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴

6、重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。5、低年資副主任醫(yī)師可獨立開展ASA分級級病人的麻醉、四級手術(shù)的麻醉，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。6、高年資副主任醫(yī)師指導下級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。7、主任醫(yī)師指導各級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項目、極高風險手術(shù)麻醉等。三、麻醉與鎮(zhèn)痛審批程序1、科主任按醫(yī)師級別確定每例手術(shù)的麻醉醫(yī)師名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全

7、科會診并審批。2、科主任審批全科每例手術(shù)的主麻、副麻名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不同意越級麻醉。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級醫(yī)師在場指導。3、病人選擇醫(yī)生時應(yīng)以執(zhí)行醫(yī)師分級麻醉制度為前提。四、麻醉與鎮(zhèn)痛審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限?？浦魅蔚臅婧炞謶?yīng)落實在手術(shù)通知單的審批經(jīng)過欄目中。1、擇期手術(shù)由科主任審批；2、急診手術(shù)由住院總審批。3、夜班及節(jié)假日手術(shù)由科主任或住院總審批。五、特殊麻醉與鎮(zhèn)痛審批權(quán)限1、資格準入麻醉與疼痛診治資格準入麻醉與鎮(zhèn)痛是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項資格認證或授

8、權(quán)的麻醉與鎮(zhèn)痛。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及醫(yī)師頒發(fā)專項麻醉與鎮(zhèn)痛資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別麻醉與鎮(zhèn)痛資格準入的麻醉醫(yī)師才具有主持資格準入麻醉與鎮(zhèn)痛的權(quán)限。2、高度風險麻醉高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決議自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，由指定的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師負責實施。3、急診手術(shù)麻醉預期手術(shù)的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別內(nèi)時，可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告二線值班，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的狀況下

9、，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)麻醉時期，值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下，有權(quán)、也必需按詳細狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。4、新技術(shù)、新項目（1）一般的新技術(shù)、新項目須經(jīng)科內(nèi)討論，同時按照相關(guān)程序進行審批備案。（2）高風險的新技術(shù)、新項目須經(jīng)科內(nèi)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。六、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)程序1、麻醉醫(yī)師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級承擔上一級麻醉時，應(yīng)當根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等情況，填寫“醫(yī)院麻醉資質(zhì)授權(quán)申請表”(附件1)，交本科室主任；2、科主任根據(jù)“授權(quán)

10、麻醉手術(shù)考評表”（附件2）要求對其考評，同時組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力進行討論評價，考核合格后，以科室為單位填寫“醫(yī)院麻醉分級授權(quán)審批表”（附件3），統(tǒng)一提交醫(yī)務(wù)科審批；3、醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組進行評估；4、醫(yī)務(wù)科復核認定后，提交醫(yī)院學術(shù)管理委員會討論通過；5、學術(shù)管理委員會主任簽批；6、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；7、醫(yī)務(wù)科備案。 七、監(jiān)督管理1、醫(yī)務(wù)科履行管理、監(jiān)督、檢查職責；2、各手術(shù)科室負責全院麻醉分級管理的日常監(jiān)督工作，如發(fā)現(xiàn)有越級麻醉或未按規(guī)定履行麻醉審批程序而自行麻醉者，手術(shù)科室有權(quán)拒絕配合或向醫(yī)務(wù)科舉報。3、不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目中；4、

11、對違反本規(guī)范超權(quán)限麻醉的科室和責任人一經(jīng)查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責任。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)申請表姓名性別年齡最高學歷畢業(yè)院校遵義醫(yī)學院現(xiàn)有職稱現(xiàn)有職稱取得時間資格證號現(xiàn)職稱完成的麻醉例數(shù)例資格（）低年資住院醫(yī)師 高年資住院醫(yī)師低年資主治醫(yī)師 高年資主治醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師 高年資副主任醫(yī)師主任醫(yī)師申請等級級 級 級 級 級麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理小組意見（根據(jù)職稱、工作時間、工作量、實際技術(shù)能力、科內(nèi)評價等綜合評價結(jié)果）：科主任簽字： 日期 年 月 日醫(yī)院上級主管部門意見：簽字（蓋章） 日期 年 月 日手術(shù)資

12、質(zhì)管理委員會意見： 主任委員簽字（蓋章） 日期 年 月 日授權(quán)麻醉手術(shù)考評表科室： 麻醉科 考核時間：201年月醫(yī)師姓名職稱住院醫(yī)師麻醉級別考評項目考評要點評分近一年工作量（5分） 級以上麻醉 例。以本次本專業(yè)同職稱級別參加考核人員平均手術(shù)量為標準進行統(tǒng)計，達到不扣分，未達標者扣2分。麻醉適應(yīng)證（10分）診療原則正確5分；診斷明確2分；麻醉方案充分3分。查入院、首程、上級醫(yī)師查房記錄：診斷含混或遺漏、麻醉計劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分。麻醉前討論（10分）診斷要點清晰5分；難度估計及風險預案充分5分。查術(shù)前小結(jié)和討論：有缺陷酌情扣分，無討論意見、風險預案缺主要項或術(shù)前小結(jié)缺項、缺審簽的不

13、得分。麻醉前準備（5分）醫(yī)囑規(guī)范2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書及審簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結(jié)果未回等）酌情扣分，檢查缺主要項、同意書缺審簽字不得分。麻醉操作（20分）動作規(guī)范5分；操作準確5分；技術(shù)熟練5分；流程熟悉5分。觀看麻醉全過程：有缺陷酌情扣分，有基本原則錯誤、因錯誤操作導致嚴重影響手術(shù)的不得分。無菌觀念（10分）洗手程序正確5分；麻醉消毒徹底5分?？己寺樽砣^程：有缺陷酌情扣分，無菌操作原則性錯誤、洗手消毒時動作有缺陷且不接受意見、消毒范圍不夠的不得分。麻醉記錄（5分）記錄詳細1分，無涂改1分，用藥合理1分，簽字完善1分，登記完善1分。考核麻醉全過程：、原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣

14、分。注意事項（5分）麻醉體位2分、麻醉操作暴露2分、器械選擇1分等能滿足手術(shù)需要?？己寺樽砣^程：注意力分散、工作態(tài)度不嚴謹、流程思路不清晰的酌情扣分。預期目標（10分）麻醉順利完成5分；解決預期問題5分；效果不佳酌情扣分，出現(xiàn)重大麻醉失誤或有原則性缺陷的不得分。術(shù)后處理（10分）麻醉醫(yī)囑規(guī)范5分，麻醉記錄完整5分。查病歷：缺主要項不得分，記錄有缺陷酌情扣分。麻醉藥物使用（10分）嚴格掌握麻醉藥物應(yīng)用原則5分，麻醉藥物使用、時機、劑量合理3分，麻醉藥物選擇合理2分。查病歷、醫(yī)囑：原則性錯誤不得分，有缺陷酌情扣分?？偡?科主任簽名： 年 月 日 麻醉分級授權(quán)審批表科室： 申請日期：麻醉級別姓名職

15、稱級 級級級科室討論意見：科主任簽字： 年 月 日醫(yī)務(wù)科意見： 醫(yī)務(wù)科主任簽字： 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論意見： 主任委員簽字： 年 月 日麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┞樽聿僮鳈?quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級管理的最終目的。依據(jù)我院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、麻醉醫(yī)師能力評價（一）麻醉醫(yī)師能力評價時間為每二年度復評一次。（二）評價標準：1、對本級別麻醉種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限；2、預申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別麻醉種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：（1

16、）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準入手術(shù)，麻醉者必須是已獲得相應(yīng)專項麻醉的準入資格者；（2）在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；（3）承擔本級別麻醉時間滿兩年度；（4）承擔本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準）。3、當出現(xiàn)以列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。二、工作程序（一）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍（所稱“麻醉范

17、圍”，系指衛(wèi)生行政部門對我院核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)）進行梳理、討論，制定新年度各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍，提交醫(yī)務(wù)科。（二）醫(yī)務(wù)科復核認定后，提交醫(yī)院學術(shù)管理委員會討論通過。（三）符合申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“任縣醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準入申請表”交本科室主任。（四）科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科。（五）醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交醫(yī)院學術(shù)管理委員會討論通過。（六）對取消或降低其麻醉操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院學術(shù)管理委員會討論通過。（七）學術(shù)管理委員會主任簽批。（

18、八）麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。（九）醫(yī)務(wù)科備案。三、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理，監(jiān)督職責。（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦法的相關(guān)規(guī)定追究其責任。麻醉醫(yī)師權(quán)限管理流程圖申請高一級別麻醉權(quán)限科室麻醉分級及麻醉范圍取消或降低麻醉權(quán)限醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請表申請醫(yī)師科內(nèi)討論科主任常規(guī)權(quán)限申請科主任同 意醫(yī)務(wù)科復核科主任科內(nèi)討論意見醫(yī)院學術(shù)管理委員會同意同意院內(nèi)公示醫(yī)務(wù)科備案開始執(zhí)行一級麻醉低平面蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)阻滯，腰部硬膜外脊神經(jīng)阻滯，下胸段硬膜外脊神經(jīng)阻滯，小兒氯胺酮肌肉或靜脈麻醉，小兒基礎(chǔ)麻醉，病情較輕的四肢手法復位病人的靜脈麻醉，眼科手術(shù)的麻醉，常見耳鼻喉科小兒手術(shù)的麻醉，靜吸復合麻醉術(shù)。二級麻醉常用的神經(jīng)阻滯術(shù)，上胸段硬膜外脊神經(jīng)阻滯，普通顱腦外科手術(shù)病人麻醉，胸科病人麻醉，支氣管麻醉術(shù)。小兒頜面部較大手術(shù)的麻醉，經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管麻醉，心導管檢查病人的麻醉，危重及病情復雜（失血性休克、嚴重腸梗阻）的急診病人麻醉，小兒硬膜外麻醉，氣管內(nèi)麻醉