呼吸機相關(guān)性肺炎1.ppt

1、呼吸機相關(guān)性肺炎ventilator-associated pneumonia,北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 曹照龍,定義,定義： 是指呼吸衰竭病人在接受機械通氣至少48小時以后發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。 其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。,危險因素： 1、宿主因素：老年、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制和營養(yǎng)不良。 2、以前曾使用抗生素、制酸藥物、激素、昏迷。 3、促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位。 4、延長機械通氣時間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機會。 5、呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管

2、、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動。,發(fā)病機制： 1、呼吸道和全身防御機能受損； 2、口咽部定植菌的誤吸； 3、胃十二指腸定植菌逆行和移位； 4、吸入帶菌的氣溶膠； 5、細(xì)菌生物被膜； 6、其他：醫(yī)務(wù)人員的手、呼吸機管道；,發(fā)病機制： VAP最重要的感染途徑是口咽部或胃內(nèi)菌叢的寄殖并吸入到無菌的肺。 另外的途徑有：敗血癥經(jīng)血源播散至肺，霧化液被細(xì)菌污染后吸入到肺，胃腸道細(xì)菌的移位。,放射性核素示蹤劑研究發(fā)現(xiàn)，45%的健康成人在熟睡時有不同程度的口咽部分泌物的吸入。但由于所含細(xì)菌數(shù)量少，呼吸道清除功能健全，不至于發(fā)生感染。 若遇神志障礙、氣管插管、機械通氣、留置胃管、胃食道返流、手術(shù)麻醉

3、等情況，其發(fā)生率和吸入量會大大增加。,發(fā)病機制：,發(fā)病機制 住院病人革蘭氏陰性桿菌肺炎發(fā)病率高，當(dāng)上呼吸道革蘭氏陰性桿菌濃度為107cfu/ml時，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就會有104cfu/ml個細(xì)菌進入下呼吸道。動物實驗證明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或桿菌即可引起肺炎。,發(fā)病機制： 革蘭氏陰性桿菌在氣管支氣管樹的黏附和定植與多種因素有關(guān)： 1、細(xì)菌特性：鞭毛、纖毛、莢膜、彈性酶 2、宿主細(xì)胞：表面蛋白質(zhì)和多糖 3、微生態(tài)：PH和呼吸道分泌物中的粘蛋白,發(fā)病機制： 胃也是醫(yī)院內(nèi)肺炎致病菌的重要儲藏場所。 當(dāng)胃液PH4時，病原菌能在胃內(nèi)繁殖到高濃度。尤其是高齡、胃酸缺乏、上胃腸

4、道疾病、接受腸飼飲食、應(yīng)用制酸劑、十二指腸-胃返流、膽汁返流等可加重胃內(nèi)寄殖細(xì)菌的發(fā)生。,致病菌： 任何細(xì)菌均可引起VAP，據(jù)國內(nèi)外研究，臨床上引起VAP的細(xì)菌多為革蘭氏陰性桿菌，尤其是綠膿桿菌和大腸桿菌。 另外，早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP病原菌略有不同。,診斷和鑒別診斷： VAP的通常診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱、咳膿性痰、白細(xì)胞增加、X線胸片上出現(xiàn)新的浸潤影。很多病人在建立機械通氣之前即有肺炎，應(yīng)與VAP區(qū)別。 1993年美國有關(guān)機械通氣專題研討會提出要診斷VAP，X線胸片上必須要有新的浸潤影，并至少具備下列之一：肺炎的組織學(xué)證據(jù)；陽性血和胸水培養(yǎng)并與氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的致病菌一致；新的發(fā)熱和白細(xì)胞

5、增高和膿性氣管吸引物。,診斷和鑒別診斷： 診斷VAP時，胸片上許多因素可干擾診斷思維。 1、危重病人只能照床旁胸片，胸片質(zhì)量不理想。 2、胸片上原有的慢性基礎(chǔ)病變也可混淆和掩蓋新的浸潤影。 3、非感染因素引起的浸潤影-肺不張、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液。,診斷和鑒別診斷： 單憑一般臨床資料診斷VAP并不理想和可靠。在一項前瞻性研究中，其臨床診斷的正確性為62%，有16%的非肺炎病人給予不必要的抗生素治療。 一個特別困難的問題是：確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌。,確定VAP病原菌的檢查： 1、氣管內(nèi)吸引：其優(yōu)點是操作簡便、無創(chuàng)、費用較低、對血氣影響小

6、。缺點是假陽性率高、容易造成肺炎的過診和誤診。 涂片革蘭氏染色：對經(jīng)驗性選擇抗生素有幫助。 一般培養(yǎng)：假陽性率高，敏感性82%，特異性27%。 定量培養(yǎng)：診斷準(zhǔn)確率相對高，敏感性和特異性均可達(dá)80%。,確定VAP病原菌的檢查： 2、盲目保護性毛刷（Blind PSB） 經(jīng)人工氣道在非直視下插入PSB，PSB插入前先在體外測量長度，選擇的病例最好是肺炎病變較廣泛或雙肺感染者。 雖然簡便和安全，但標(biāo)本采取區(qū)域較小，且為盲取，難以從感染區(qū)域取樣。,確定VAP病原菌的檢查： 3、微小支氣管肺泡灌洗（mini-BAL）： 需要纖維支氣管鏡引導(dǎo)，嵌入感染支氣管開口處，經(jīng)導(dǎo)管注入無菌生理鹽水25ml，吸出灌

7、洗液應(yīng)達(dá)50%以上?；厥找簯?yīng)放在消毒防漏不粘的玻璃器皿內(nèi)，以免丟失細(xì)胞。BALF可作細(xì)胞學(xué)、特殊病原檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。 BALF定量培養(yǎng)以104cfu/ml作診斷界限值，其診斷敏感性和特異性分別為91%和78%。 BALF定量培養(yǎng)和PSB培養(yǎng)呈顯著相公性。,確定VAP病原菌的檢查： 4、保護性標(biāo)本刷（PSB）和保護性支氣管肺泡灌洗（PBAL）： 纖支鏡可直接插至下呼吸道炎癥部位，采用帶保護性標(biāo)本毛刷的雙套管或單套管，直視下采取標(biāo)本。使用定量培養(yǎng)的方法鑒別寄居菌和致病菌。其界限值為103cfu/ml。與死后肺標(biāo)本的組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)相比，其敏感性和特異性分別達(dá)82%和89% 其局限性：使用抗生素超過2

8、4小時影響PSB的結(jié)果； 有創(chuàng)；假陰性的發(fā)生使治療不足。,確定VAP病原菌的檢查： 一項隨機多中心試驗提示：PSB和PBAL與革蘭氏染色和支氣管吸出物定量培養(yǎng)相比，14天時死亡率下降，器官功能不全發(fā)生少，抗生素使用少，故現(xiàn)多傾向于早期侵入性檢查。 標(biāo)本質(zhì)量：侵入性技術(shù)所取標(biāo)本若上皮細(xì)胞大于1%提示口咽部污染，PMN小于10%提示VAP的可能性不大。事實上氣管內(nèi)吸出物只有15%的標(biāo)本合乎要求。 多中心試驗證實：VAP病原美國以腸桿菌為主，而歐洲以不動桿菌為主。,治療： 抗生素是正確選用是VAP治療的關(guān)鍵。臨床常用的選藥方法可分為兩個階段：病原菌不明確的經(jīng)驗性選藥和病原菌明確后的選藥。 1、經(jīng)驗性

9、治療：VAP病原中，革蘭氏陰性桿菌占60%，所以選用抗生素主要針對革蘭氏陰性桿菌，綠膿桿菌最常見，混合感染占相當(dāng)比例。 最初的經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性桿菌和陽性球菌，以提高首次用藥的成功率，稱為抗生素首次用藥效應(yīng)。首次用藥應(yīng)“猛擊”24-72小時后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)窄抗生素。,治療： VAP的最初經(jīng)驗性抗生素治療不足主要是未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、MRSA、ESBL等。 早期使用抗生素可改善患者預(yù)后。48小時內(nèi)使用抗生素與48小時以后使用抗生素，其死亡率明顯下降。 抗生素療程最好10天左右，若大于14天會產(chǎn)生：1）個體水平或醫(yī)院水平篩選出耐藥菌；2）增加抗生素副反應(yīng)發(fā)生率；3）增

10、加住院費用（高擋抗生素）,治療： 早發(fā)（4天）和晚發(fā)VAP應(yīng)區(qū)別對待。早發(fā)VAP細(xì)菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、G-桿菌和MSSA，單一抗生素治療即可。 晚發(fā)VAP細(xì)菌主要是銅綠假單胞、不動桿菌、MRSA等，需用聯(lián)合治療。最好用B-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或B-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類,治療： 厭氧菌：在院內(nèi)感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%，故選用抗生素時可以不考慮。 念珠菌：在吸出物或氣管鏡標(biāo)本中培養(yǎng)出念珠菌，不宜馬上抗真菌治療。除非白細(xì)胞減少、免疫抑制宿主、長期使用抗生素等。 MRSA：如果非昏迷、神外手術(shù)、頭外傷病人，VAP患者MRSA感染率不高，不必加用萬古霉素（Teicop

11、la-nin對MRSA療效不如萬古霉素，Linezolid臨床療效不如萬古霉素強）,治療： 目前常用的經(jīng)驗性治療藥物： 1、泰能（依米配能/西司他?。?.5g q8h 2、哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h 3、頭孢吡肟 4g/d 4、頭孢他定 4-6g/d 5、頭孢哌酮/舒巴坦 4g/d 6、氨基糖苷類 7、喹諾酮類,治療： 1、綜合治療：營養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭的治療、基礎(chǔ)病和并發(fā)癥的處理。 2、免疫生物治療：免疫球蛋白、內(nèi)毒素抗體、細(xì)胞因子抗體和受體拮抗劑。,VAP治療失?。?VAP的癥狀和體征持續(xù)存在或惡化，胸部X線片陰影發(fā)展擴大或出現(xiàn)新病灶，盡管用各種抗菌

12、藥物，呼吸道分泌物的培養(yǎng)仍有細(xì)菌并最終導(dǎo)致死亡。 療效的判斷從三方面： 1、臨床療效 2、細(xì)菌學(xué)療效 3、影象學(xué)療效 三方面經(jīng)常不一致，要綜合分析。,VAP治療失?。?原因：1、病原學(xué)診斷錯誤 2、抗菌藥物選用不當(dāng) 3、藥物劑量不足 4、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 5、治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)感染、二重感染 6、藥物毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng) 7、沒有采取綜合治療,VAP治療失?。?表現(xiàn)形式 常見原因 72小時內(nèi)迅速惡化 誤診、病原學(xué)錯誤、致病菌耐藥 沒有反應(yīng)的肺炎 誤診、細(xì)菌原發(fā)耐藥、抗生素血藥濃 度低、局部解剖因素、繼發(fā)性肺炎 改善后又惡化 繼發(fā)性肺炎、肺外繼發(fā)感染、病原菌 產(chǎn)生耐藥、反復(fù)發(fā)生肺炎 緩慢逐漸好轉(zhuǎn) 宿

13、主防御功能缺陷,VAP治療失?。?對策： 1、全面檢查分析，重新作出診斷 2、抗生素的調(diào)整 3、肺內(nèi)和肺外繼發(fā)感染,VAP治療失?。?抗生素治療中的謬誤： 1、越廣譜越好 2、沒有反應(yīng)就是抗菌譜沒有覆蓋 3、當(dāng)懷疑時就改藥或加藥 4、病越多藥就越多 5、疾病需要立即治療 6、反應(yīng)意味著診斷 7、病越重、藥就越高級 8、病越重、藥就越要新 9、抗生素是有益無害的 10、發(fā)熱就得用抗生素,VAP的預(yù)防措施： 1、全面控制感染 檢查病人和執(zhí)行每項操作前要洗手 屏障式護理預(yù)防措施 操作時的無菌技術(shù) 機械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔離,VAP的預(yù)防措施： 2、減少口咽部、氣管和胃

14、內(nèi)的細(xì)菌寄植 局部細(xì)菌干擾法 仔細(xì)選擇預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的制劑 消化道去污染 早期腸飼，預(yù)防細(xì)菌污染腸飼 適時去除有創(chuàng)裝置和器具,選擇性消化道去污染（SDD）： 是一種預(yù)防細(xì)菌寄植和機械通氣的下呼吸道感染的對策。主要是預(yù)防革蘭氏陰性桿菌和念珠菌屬在口咽部和胃內(nèi)寄植，不改變厭氧菌叢。SDD配方為局部不吸收的抗生素，如多粘菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類與二性霉素B配對，將藥物調(diào)成糊狀涂抹于口咽部、口服或經(jīng)胃管給予。 大多數(shù)臨床試驗證明SDD可減少院內(nèi)呼吸系感染的發(fā)生率，但最近大宗雙盲對照研究表明SDD并無好處。而且代價昂貴、細(xì)菌耐藥、G+菌繁殖。,VAP的預(yù)防措施： 3、減少口咽部、氣管和胃內(nèi)寄植菌的吸入