氣管插管術(shù)_PPT課件

1、氣管插管術(shù),桂林中國人民解放軍第一八一醫(yī)院,覃 娟,氣管插管是救治危重病人必不可少的技術(shù)之一。 將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作稱為氣管內(nèi)插管術(shù)。 早在十六世紀(jì)插管術(shù)就被用來搶救白喉病人的喉阻塞，十九世紀(jì)末，用于臨床麻醉。第一次世界大戰(zhàn)期間，解決了面部麻醉中呼吸困難的傷者。第二次世界大戰(zhàn)中，采用氣管內(nèi)插管，使開放性氣胸和肺的創(chuàng)傷死亡率有顯著下降。,氣管內(nèi)插管的特點(diǎn)，能保特呼吸道通暢，減少死腔和清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，并有利于搶救期間管理吸氣和呼氣的氣流壓力。 與用面罩相比，吸氣加壓時(shí)可避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)，引起急性胃擴(kuò)張；亦不受病員體位或手術(shù)操作等因素的限制。,呼 吸 道 解 剖,氣管插管的途徑是通過鼻腔

2、或口腔，經(jīng)過咽喉、聲門、把插管插到氣管或總支氣管內(nèi)。 鼻腔：前鼻孔到后鼻孔成弧形，與鼻咽腔的上下方向構(gòu)成較銳的角度。 鼻腔粘膜內(nèi)有豐富的血管，插管時(shí)由前向后緩慢推進(jìn)，切忌用暴力，以防引起粘膜損傷而出血。,咽部：通過鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部與口咽部相通，后者是插管必經(jīng)之路。當(dāng)食物或液體經(jīng)過口咽部時(shí)，咽反射使會(huì)厭蓋住喉開口，關(guān)閉聲門，阻止進(jìn)入氣管。但插管時(shí)，吞咽反射受到不同程度抑制，當(dāng)咽部存在有分泌物或異物時(shí)易發(fā)生“誤吸”。,呼 吸 道 解 剖,喉頭：位于第4頸椎前面，由軟骨、韌帶等組成。體表有突出的喉結(jié)標(biāo)志。,呼 吸 道 解 剖,體內(nèi)由甲狀軟骨、環(huán)甲間膜等形成環(huán)形腔間，左右有兩條聲帶，聲門喉頭入

3、口前部較狹，后部較寬，且不在同一平面，由后向前傾斜，是喉部最狹窄部位，插管時(shí)難進(jìn)入聲門，滑入食管，并容易損傷聲帶。,呼 吸 道 解 剖,氣管和總支氣管：由結(jié)締組織將馬蹄形的軟骨環(huán)連接成管。車環(huán)狀軟骨相接，分為左右總支氣管。分叉處稱隆突。成人的氣管全長一般約916 ml，右總支氣管長約2ml，與氣管軸線呈25度角相交。左總支氣管長約45ml。呈45度角。導(dǎo)管插入過深時(shí)，很易進(jìn)入右總支氣管。,呼 吸 道 解 剖,呼吸道軸線：經(jīng)鼻腔或口腔、咽和喉進(jìn)入氣管，途徑并非筆直。仰臥位時(shí)，管腔以軸線作示意，可見存在兩個(gè)角度，口腔或 鼻腔剖面的垂線咽喉間 的斜線，形成第一個(gè)角度， 為6090。與聲門下段 氣管的

4、軸線形成第二個(gè) 角度，為35。,呼 吸 道 解 剖,因此，必須把病員的頭部抬直，使兩條軸線重迭，才能經(jīng)鼻腔順利插管有。,呼 吸 道 解 剖,適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證： 1心臟停搏需要持續(xù)胸外按壓。 2病人神志尚清醒但有呼吸衰竭。 3病人的氣道保護(hù)機(jī)能喪失（如昏迷、心跳停止）。 4其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時(shí)。 5全身麻醉或使用肌松劑,相對禁忌證 急性咽峽炎；氣管粘膜下血腫；主動(dòng)脈瘤壓近或侵犯氣管者；出血素質(zhì)或有出血向者。,適 應(yīng) 證 和 禁 忌 證,氣管插管是一門專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)，特別是對急診淺昏迷、牙關(guān)緊閉清醒病人，插管的難度更大。如操作不當(dāng)容易損傷口、咽部及牙齒或刺激咽喉部產(chǎn)生嗆咳、

5、屏氣、喉痙攣，反加重缺氧和粘膜損傷。,氣管內(nèi)插管,氣管導(dǎo)管 ：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng)，無毒、無刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號，從2.5mm11.0mm，每一號相差0.5mm。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長等因素決定。,氣 管 內(nèi) 插 管,物品準(zhǔn)備,無論搶救情況如何緊急，氣管插管前首先要通過導(dǎo)管口看視導(dǎo)管內(nèi)是否通暢，特別應(yīng)該注意細(xì)小的導(dǎo)管；,氣 管 內(nèi) 插 管,導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細(xì)適中的導(dǎo)絲，其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口； 根據(jù)導(dǎo)管的口徑選出合適的銜接管； 準(zhǔn)備好口塞及固定膠布。,氣 管 內(nèi) 插 管,喉鏡：操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，

6、應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結(jié)。 插管前必須反復(fù)開閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上的小電珠明亮無誤方可準(zhǔn)備使用。,氣 管 內(nèi) 插 管,插管的方法，根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時(shí)是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，插管又分為氣管內(nèi)插管和支氣管內(nèi)插管，病員清醒，則稱為清醒插管。,氣 管 內(nèi) 插 管,操作方法,經(jīng)口腔明視插管術(shù),經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管。應(yīng)用肌松藥作輔助時(shí)，則靜脈用藥可以適當(dāng)減少，但必須注意肌松藥的作用消失過早，仍可發(fā)生嗆咳、惡心、嘔吐、喉痙攣等意外，同時(shí)還必須做好控制呼吸的準(zhǔn)備

7、。,氣 管 內(nèi) 插 管,將病人頭部盡量向后伸仰，使三軸線完全重疊，讓插管徑路接近為一直線。最常用的方法有兩種：一種是用右手托住病人的枕部將頭向后推動(dòng)并托起，然后放入喉鏡。,氣 管 內(nèi) 插 管,另外一種是用右手拇指將病人下牙唇推開（以免將下唇夾于下牙及喉鏡之間致被壓傷），然后用拇指及食指將下頜用力提起，這樣能使頭部向后仰。,氣 管 內(nèi) 插 管,頭部放置妥當(dāng)后，用右手拇指推下頜齒齦，使口腔張開，左手握喉鏡的鏡柄，將鏡片從口腔的右角插入， 移喉鏡到口腔中部，推病人舌頭向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作。喉鏡進(jìn)入口腔時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕巧，鏡柄不應(yīng)左右搖擺，應(yīng)直接插入。,氣 管 內(nèi) 插 管,推進(jìn)片時(shí)，在病人的口腔

8、下部可以看見懸雍垂。發(fā)現(xiàn)懸雍垂后，便可以將鏡片推向口腔中部，并將鏡片垂直提起，徐徐前進(jìn)，直到看見會(huì)厭。,氣 管 內(nèi) 插 管,鏡片在推進(jìn)的過程中，始終要有向上垂直提起的力量，切記不能用病人的門齒做著力點(diǎn)，否則會(huì)造成門齒松動(dòng)或脫落。有時(shí)鏡片推進(jìn)時(shí)未向上提起，或推入太快太深，未見會(huì)厭而將整個(gè)喉頭提起，使鏡片直接誤入食管。,氣 管 內(nèi) 插 管,如果顯露的部位不是暗黑顏色的氣管，而是一片紅色則為食道，此時(shí)要把鏡片推出少許并提起，將會(huì)厭尖端挑起，然后再輕輕進(jìn)入，聲門便能很好地顯露出來。,氣 管 內(nèi) 插 管,有的病人會(huì)厭長、寬大、柔軟，用喉鏡片挑起時(shí)較困難，因?yàn)闀?huì)厭下垂遮蓋在喉頭上，在挑起時(shí)會(huì)厭不是從鏡片上

9、滑掉，就是鏡片將會(huì)厭推成折疊狀，使喉頭顯露不全或完全不能顯露。,氣 管 內(nèi) 插 管,要先用鏡片將下垂的會(huì)厭尖端挑起，然后將鏡片提起退出稍許，使下垂的會(huì)厭被搭在喉鏡片一些，再將喉鏡推入1-2cm，向上提起，整個(gè)聲門即可全部顯露。,氣 管 內(nèi) 插 管,顯露喉頭后可見兩條并列的淡色的真聲帶，如果已然分開并且不活動(dòng)即改用左手握鏡柄，固定鏡片位置，右手持導(dǎo)管進(jìn)行插管。插管時(shí)以拇指、食指及中指拿毛筆的方式持住管的頂端。,氣 管 內(nèi) 插 管,導(dǎo)管由右側(cè)方進(jìn)入口腔，不要從喉鏡片口插入以妨礙視線，導(dǎo)管接近喉頭時(shí)將管端移至喉鏡的未1/3部再沿喉鏡片前進(jìn)，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與導(dǎo)管間的間隙監(jiān)視管的前進(jìn)方向，小心地將導(dǎo)管

10、的尖端插入聲門。,氣 管 內(nèi) 插 管,如果顯露喉頭，聲帶因刺激和病人呼吸而處于不斷的開關(guān)狀態(tài)，此時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管的尖端停止在聲門口，待聲帶打開時(shí)立即插入。,氣 管 內(nèi) 插 管,導(dǎo)管的其余部分便很容易順勢滑入。如果導(dǎo)管尖端沒能對準(zhǔn)聲門，插向聲門的右側(cè)或左側(cè)，會(huì)感到有阻力，如再用力推導(dǎo)管，除造成喉部創(chuàng)傷外，還會(huì)使插管失敗，因此，插管時(shí)切忌使用蠻力。,氣 管 內(nèi) 插 管,少數(shù)病人的聲門較高難以滿意的顯露，可用管芯塑造的彎度，輔助導(dǎo)管向上翹起以利于進(jìn)入聲門。當(dāng)導(dǎo)管尖端一入聲門，要立即將管芯拔出，以免影響管導(dǎo)的通氣。導(dǎo)管進(jìn)入的深度，成人:男24cm,女22cm。插入太深會(huì)滑到一側(cè)支氣管，而阻塞另一側(cè)。,氣

11、管 內(nèi) 插 管,導(dǎo)管通過聲門進(jìn)入氣管后，如果病人馬上發(fā)生嗆咳或出 現(xiàn)紫紺，同時(shí)并有氣體從導(dǎo)管中噴出，則證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)插入氣管。如此時(shí)有食物或胃內(nèi)物從導(dǎo)管中涌出，則說明導(dǎo)管已誤入氣管應(yīng)立即把出重插。,氣 管 內(nèi) 插 管,在導(dǎo)管插入后，一定要先安置牙墊，再退出鏡片，要用聽診器聽診兩側(cè)呼吸音（兩側(cè)腋中線處），如兩側(cè)呼吸音相同，則證實(shí)導(dǎo)管確在總氣管內(nèi)，如只有一側(cè)呼吸音或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，說明導(dǎo)管插入過深滑到一側(cè)支氣管，應(yīng)將導(dǎo)管慢慢退出，直到聽到兩側(cè)呼吸音相同。如呼吸音不明顯可用簡易呼吸器加壓，胸廓明顯的隆起，也可證實(shí)插管成功。,氣 管 內(nèi) 插 管,如呼吸音不明顯可用簡易呼吸器加壓，胸廓明顯的隆起，也可證實(shí)插

12、管成功。,氣 管 內(nèi) 插 管,有時(shí)導(dǎo)管誤入食道后，由于人工通氣時(shí)加壓過度，胸部聽診亦聽到（傳導(dǎo)）氣流聲，容易誤以為導(dǎo)管位置正確，如病人胃部明顯膨脹或疑置有導(dǎo)管位置有誤時(shí)，寧可拔出導(dǎo)管重新插管，否則萬一失誤后又作加壓通氣，可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張，甚或有可能引起心搏驟停。,氣 管 內(nèi) 插 管,氣管導(dǎo)管插入后，一定要先安置牙墊，再退出鏡片，應(yīng)該指出，這一細(xì)節(jié)決不能輕視，如疏忽，在喉鏡退出時(shí)病人會(huì)因反射突然牙關(guān)緊閉，咬住導(dǎo)管造成急性窒息，有時(shí)甚至咬傷操作者的手指。,氣 管 內(nèi) 插 管,還應(yīng)強(qiáng)調(diào)插管的最后一項(xiàng)操作是用膠布將導(dǎo)管和牙墊固定牢固，如果在急救或手術(shù)過程中滑了出來，處理非常很棘手。在此同時(shí)接上呼吸機(jī)或

13、簡易呼吸器。,氣 管 內(nèi) 插 管,有時(shí)遇到病人頸短且脂肪多，下頜的下緣距喉結(jié)不到6cm，同時(shí)下頜骨較小而彎度大，門齒又向外突出，這些都提示暴露聲門和氣管插管可能比較困難些。,氣 管 內(nèi) 插 管,總之，氣管插管中正確的暴露聲門是插管成功的關(guān)鍵，同時(shí)又是一項(xiàng)技巧，要靈活應(yīng)用一些力學(xué)知識和解剖關(guān)系很重要，通過實(shí)踐，完全可以掌握。但氣管插管中可能發(fā)生的并發(fā)癥也應(yīng)該了解。,氣 管 內(nèi) 插 管,氣管插管常見并發(fā)癥及其護(hù)理,插管術(shù)中常可因術(shù)前準(zhǔn)備欠妥，術(shù)中處理不當(dāng)，或操作不熟練造成并發(fā)癥，危害病員健康。急診搶救中操作細(xì)致而輕柔，并發(fā)癥是可以避免的。臨床上最常見的并發(fā)癥有:,經(jīng)鼻腔插管，不依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，全憑蠻

14、力，尤其是導(dǎo)管過粗時(shí)，可造成大塊粘膜脫落，骨膜與骨質(zhì)分離，聲門區(qū)軟骨移位，鼻甲骨折，以及大量鼻衄等危險(xiǎn)。,機(jī)械性損傷,喉鏡使用不當(dāng)，將病人的口唇壓在牙齒與鏡片之間，造成下唇傷出血或血腫形成是臨床上比較多見；或用鏡喉暴露聲門時(shí)，未將鏡片用力上提，而以病人的門齒當(dāng)喉鏡片的支點(diǎn)，用杠桿的作用力把病人門齒撬掉或造成松動(dòng)。,喉鏡用力太猛，插入太深，鏡片頂端可損傷會(huì)厭和聲帶，造成咽喉壁粘膜出血，喉頭水腫，甚至將梨狀窩撕裂，使該處的粘膜下層與頸深部肌膜腔和縱隔的組織，三者相通連，引起頸部皮下氣腫，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生呼吸道梗阻，一旦發(fā)生此情況要立即用針頭在頸部皮下穿刺，吸引減壓。急診科曾有兩例插管后出現(xiàn)皮下氣腫，胸

15、部照相未發(fā)現(xiàn)異常，可能與梨狀窩損傷有關(guān)。,插管粗暴或在聲門暴露不佳的情況下插管，不僅可損傷聲帶，引起發(fā)音嘶啞，如果在此基礎(chǔ)上再繼發(fā)感染，還可形成聲帶小結(jié)或肉芽腫，一般于插管后56天開始，癥狀逐漸加重。如使用較粗導(dǎo)管強(qiáng)行插入聲門，不僅可以損傷該區(qū)軟骨及其骨膜，萬一引起杓狀軟骨脫垂，會(huì)使發(fā)音聲調(diào)改變。,插入的導(dǎo)管太細(xì)時(shí)，使呼吸阻力增大，尤其是呼氣阻力更大，每分鐘呼吸通氣量，不能隨需要加大，增快呼吸頻度雖有一定代償，但是血氧常因而偏低，二氧化碳蓄積的機(jī)會(huì)增多。因此，插管前導(dǎo)管的選擇，不能過細(xì)或太粗。,呼氣困難,氣管插管雖然可以保持呼吸道通暢，但如果所用的導(dǎo)管太軟，經(jīng)鼻腔插管時(shí)，在出后鼻孔處發(fā)生扭曲；

16、或經(jīng)口腔插管時(shí)，在唇、齒區(qū)、舌根處或咽部發(fā)生扭曲；如果所用的導(dǎo)管太長，露在鼻腔或口腔外5cm以上，可在銜接管連接處發(fā)生扭折；甚至有時(shí)因病人氣管彎曲或移位，使導(dǎo)管在氣管內(nèi)也發(fā)生扭折等都會(huì)影響呼吸道通暢。,導(dǎo)管阻塞,此外，氣管囊充氣壓力過高，可把導(dǎo)管壓癟，內(nèi)徑減??；套囊的薄膜厚度不勻，充氣后薄的部分膨脹過大，可把導(dǎo)管推向一側(cè)，使斜面開口與氣管粘膜貼緊不通，亦可越過斜面開口堵住導(dǎo)管頂端。因此，使用前要仔細(xì)檢查導(dǎo)管和氣囊的質(zhì)量，插入氣后應(yīng)隨時(shí)檢查，若不夠通暢，應(yīng)考慮拔出，更換可靠的導(dǎo)管插入。,氣管導(dǎo)管插入過深會(huì)滑入右氣管，妨礙左側(cè)肺通氣，小兒的氣管總長度相對地較短，更容易發(fā)生。或插管時(shí)為避免導(dǎo)管脫出，

17、插入略偏深些，使導(dǎo)管頂端緊靠隆突，如果病人頭部位置或?qū)Ч苌杂幸莆?，?dǎo)管斜面開口就會(huì)出入在支氣管內(nèi)，造成通氣量時(shí)大時(shí)小，阻力時(shí)增時(shí)減，此時(shí)，應(yīng)立即把導(dǎo)管退少許。,氣管導(dǎo)管插入過深,曾經(jīng)做過“氣管插管體內(nèi)體表測量參數(shù)值的對比研究”，用內(nèi)窺鏡測量了100例成人，門齒到隆突、會(huì)厭到隆突的長度對照體表測量的門齒到胸骨角、耳垂到劍突的長度。,其結(jié)論：男女兩性口腔內(nèi)橫截面的長度近似，但縱截面，即從門齒到隆突、會(huì)厭到隆突以及由體表測量的門齒到胸骨角、耳垂到劍突的長度均有極顯著意義的差異。并將其計(jì)算參數(shù)制成男女插管長度便查表，在實(shí)際操作中可準(zhǔn)確掌握插管深度，并已廣泛應(yīng)用。提高了氣管插管成功率。因此，傳統(tǒng)由身高來

18、估計(jì)氣管長度方法是不可靠的。,當(dāng)固定導(dǎo)管或牙墊用膠布被涎液或分泌物浸濕，失去粘性；病人躁動(dòng)牙墊被舌舐出；或呼吸機(jī)附件太重，把導(dǎo)管和牙墊一并拉出，均可造成導(dǎo)管移位或滑脫，發(fā)生急性窒息。因此，插管期間必須經(jīng)常注意導(dǎo)管和牙墊的固定，及時(shí)清除口腔內(nèi)積液，將呼吸機(jī)附件支撐可靠等，均可以避免意外發(fā)生。,導(dǎo)管滑脫,急救氣管插管中的護(hù)理,氣管插管導(dǎo)管氣囊充氣要適宜，充氣不足易致漏氣，不能保證有效的通氣量及氣道壓力；充氣過量，壓力過高可壓迫 氣管粘膜壞死，一般充氣 8-10毫升。定時(shí)放氣， 每次10-30分鐘，放氣 前吸凈口腔內(nèi)分泌物、 痰液，防止痰液墜入肺內(nèi)引起肺部感染。,氣管插管后氣道護(hù)理十分重要，有效霧化

19、濕化及氣道沖洗可防止導(dǎo)管分泌物結(jié)痂導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道阻塞。如氣道濕化不夠，使導(dǎo)管下端痰痂阻塞，引起通氣不足，氣道阻力增大，需更換插管后才能癥狀緩解。,急救中氣管插管 幾種方法,顱腦外傷、腦內(nèi)出血病例在氣管插管中占到近48%，這類病人常伴有痙攣、抽搐、牙關(guān)緊閉、昏迷，患者舌后墜、嘔吐物、血塊、異物等阻塞呼吸道，都給插管帶來很大的困難。因此，不能強(qiáng)行插管，可遵醫(yī)囑先給予鎮(zhèn)靜劑。打開氣道后迅速清除口腔及氣道內(nèi)異物，再盡快插管。,不同病因氣管插管的方法,急救氣管插管的年齡可從剛出生的嬰兒到近百歲的老年人，由于解剖特點(diǎn)不同，插管時(shí)方法亦各異。老人牙齒松動(dòng)，易脫落，用喉鏡暴露聲門要小心，防止牙齒脫落掉入氣管內(nèi)

20、引起呼吸道梗阻，活動(dòng)假牙應(yīng)取出。小兒插管較成人困難，其頸短，喉頭相對高，且喉頭最窄處并非聲門而在環(huán)狀軟骨處，聲門為疏松結(jié)締組織，有豐富的淋巴，較脆弱，易發(fā)生水腫，故導(dǎo)管不可過粗。,不同年齡氣管插管的方法,小兒導(dǎo)管選擇的差別范圍小，但導(dǎo)管型號與長度對小兒又十分重要，過大的導(dǎo)管可引起喉及氣管的損傷。尤其拔管后可能發(fā)生喉頭水腫。同時(shí)小兒從聲門到隆突的距離較短，氣管導(dǎo)管開口理想位置是聲門和氣管隆突之間。,不同年齡氣管插管的方法,為了避免小兒導(dǎo)管插入過深或脫出，應(yīng)注意計(jì)算導(dǎo)管置入的長度。可參考214歲兒童氣管插管導(dǎo)管的型號及置入深度的公式： 6.5歲以下小兒氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）=年齡3+3.5 6.5歲

21、以上兒童氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）=年齡4+4.5 14歲左右年齡的兒童經(jīng)口氣管插管置于氣管中段的位置長度（cm）= 年齡2,不同年齡氣管插管的方法,院外急救現(xiàn)場人們圍觀較多，因此，護(hù)士不僅要熟練掌握氣管插管技術(shù)，更要具備良好的心理素質(zhì)，要在最短時(shí)間內(nèi)有條不紊的完成氣管插管。院外急救時(shí)病人多平臥于地面，術(shù)者操作常采取俯臥位或雙漆跪地，雙肘支于地面，抬高患者肩部7至10公分，或請他人協(xié)助，讓病人頭后仰，迅速插入氣管導(dǎo)管。,院外急救現(xiàn)場氣管插管方法,經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)在急診搶救中多用于呼吸衰竭，應(yīng)用呼吸機(jī)治療，需要長期氣管內(nèi)置管，但又不適宜氣管切開的病人。 經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)，根據(jù)是否使用喉鏡分為： 經(jīng)鼻腔

22、明視插管術(shù) 經(jīng)鼻腔盲插管術(shù),經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù),經(jīng)鼻腔插管，在麻醉時(shí)主要適用于： 下頜關(guān)節(jié)僵直，口腔不能張開。 口腔手術(shù)，采用口腔插管，有礙手術(shù)的操作。 門牙松動(dòng)，經(jīng)口腔插管總難免有損傷。 經(jīng)口腔插管有困難等病員。 搶救中經(jīng)口插管困難者。,經(jīng)鼻腔明視插管術(shù),1)頭部安放的位置，與經(jīng)口腔插管時(shí)基本相同，僅輔助用藥略少些，不用肌松藥，以保持自發(fā)呼吸。 2)選擇鼻孔，用0.51.0丁卡因液或其它表面局麻藥液，使鼻粘膜血管收縮，減少、減輕發(fā)生鼻衄的機(jī)會(huì)，同時(shí)可擴(kuò)大鼻腔。,具體操作步驟為 ：,經(jīng)鼻腔明視插管術(shù),3)右手持導(dǎo)管，從前鼻孔插入，自前向后略帶垂直并作左右捻動(dòng)而推進(jìn)，忌用暴力，當(dāng)出鼻孔時(shí)，常有落空

23、感。操作中呼吸通氣量和呼氣氣流的壓力，應(yīng)該基本不變，如有減少，則指示推進(jìn)的方向不對，應(yīng)即校正。,經(jīng)鼻腔明視插管術(shù),4)看到導(dǎo)管出后鼻孔，將喉鏡經(jīng)口腔插入，暴露聲門，操作步驟和經(jīng)口腔明視插管術(shù)一樣。如導(dǎo)管離聲門尚遠(yuǎn)，把導(dǎo)管作左右方向旋轉(zhuǎn)，或多次改變頭頸后仰的角度，使導(dǎo)管能沿著咽喉的正中軸線上滑進(jìn)，進(jìn)入聲門。,經(jīng)鼻腔明視插管術(shù),經(jīng)鼻腔明視插管術(shù),5)如導(dǎo)管頂端離開聲門較遠(yuǎn)，可從口腔伸入夾鉗，夾持距導(dǎo)管頂端2cm處，把導(dǎo)管斜面開口送入聲門，隨即退出插管鉗，把導(dǎo)管繼續(xù)向氣管內(nèi)推進(jìn)。使用夾鉗時(shí)，切忌鉗齒夾住一些咽喉區(qū)粘膜，向前硬插。,6)導(dǎo)管既經(jīng)鼻腔插入，應(yīng)即檢查呼吸有無阻（輔助呼吸機(jī)），如呼吸有困難，

24、常提示導(dǎo)管太軟，在鼻腔或咽喉區(qū)有扭折，可改變頭頸的位置，如仍無效時(shí)：另換導(dǎo)管，經(jīng)另一前鼻孔作插管；放棄經(jīng)鼻腔插管，一般均按上述順序作決定。,經(jīng)鼻腔明視插管術(shù),經(jīng)鼻腔盲插管，指不用喉鏡，不暴露聲門，把插管經(jīng)鼻腔盲插進(jìn)病人氣管。當(dāng)病員的自發(fā)呼吸存在時(shí)，依據(jù)由導(dǎo)管外露端所傳出的呼氣音和氣流強(qiáng)弱，利用聽覺對氣流壓力的改變最敏感，探測和判斷導(dǎo)管是否已接近或進(jìn)入聲門，,經(jīng)鼻腔盲插管術(shù),具體操作步驟為： 1)病人處于清醒狀態(tài)，不需要咬肌放松，各項(xiàng)準(zhǔn)備與鼻腔明視插管基本上一致。 2)右手持導(dǎo)管 經(jīng)一側(cè)鼻腔插入，出后鼻孔，用耳聽測呼氣的氣量和呼氣的強(qiáng)度，順此繼續(xù)把導(dǎo)管推進(jìn)，觸及聲門。,經(jīng)鼻腔盲插管術(shù),3).當(dāng)導(dǎo)

25、管頂端觸及聲門，可聽至吹笛音，此時(shí)把導(dǎo)管的斜面開口固定不動(dòng)，等候病員咳嗽，當(dāng)深吸氣時(shí)把導(dǎo)管送進(jìn)聲門，導(dǎo)管聲門病人會(huì)更強(qiáng)烈嗆咳，可用輔助藥物。,經(jīng)鼻腔盲插管術(shù),4).如呼氣流不夠穩(wěn)定，時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，指示插管推進(jìn)的方向不對，須改變頭頸前俯或仰的角度 。盲插管成功關(guān)鍵就在能一直保持著強(qiáng)的呼氣流不變。 5).經(jīng)鼻腔插管，不論是明視或盲插，均應(yīng)注意不要損傷鼻咽部粘膜。,環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù),環(huán)甲膜穿刺術(shù),環(huán)甲膜穿刺術(shù)在醫(yī)院急診搶救應(yīng)用較少，主要在院外急救或有人因各種原因引起喉梗塞而發(fā)生突然呼吸窒息等意外情況時(shí)的臨時(shí)性搶救措施。,（一）適應(yīng)證,1各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。 2牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失敗。

26、 3喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致所氣道阻塞需立即通氣急救者。 43歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開者。,環(huán) 甲 膜 穿 刺 術(shù),（二）用物,環(huán)甲膜穿刺針或16號抽血粗針頭、T型管、氧氣及氧氣管道。,環(huán) 甲 膜 穿 刺 術(shù),（三）操作方法,患者頭部保持正中，盡可能使頸部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間正中線上的柔軟處即環(huán)甲膜。,環(huán)甲膜 穿刺點(diǎn),環(huán) 甲 膜 穿 刺 術(shù),用右手將16號粗針頭在環(huán)甲膜上垂直下刺，通過皮膚、筋膜及環(huán)甲膜。,環(huán) 甲 膜 穿 刺 術(shù),穿刺過程中有落空感時(shí)即擠壓雙側(cè)胸部，如有氣體自針頭逸出或用空針抽吸時(shí)很易抽出氣體時(shí)，即以T型管的上臂一端與針頭連接，并通過T型管的下臂接氧氣瓶而輸氧?？梢宰笫止潭ù┐提橆^，以右手示指間隙抵堵塞T型管上臂的另一端開口處而行人工呼吸。根據(jù)患者的 需