氣道異物麻醉管理

1、氣道異物取出的麻醉管理,一、定義,廣義：自口或鼻開(kāi)始至聲門(mén)及聲門(mén)以下所有呼吸徑路上的異物，按解剖位置分為： 鼻腔異物 聲門(mén)上（聲門(mén)周?chē)┊愇?聲門(mén)下及氣管異物 支氣管異物 狹義：位于聲門(mén)下及氣管和支氣管的異物,一、定義,“氣道異物”的其他分類(lèi) 按來(lái)源分類(lèi)： 外源性（自口鼻誤入的體外異物） 內(nèi)源性（血液、膿液、嘔吐物、干痂等） 按物理性質(zhì)分類(lèi)： 固體 非固體 按化學(xué)性質(zhì)分類(lèi)： 有機(jī)類(lèi)（花生、西瓜子、葵花籽等植物種子最為多見(jiàn)） 無(wú)機(jī)類(lèi)（玩具配件、紐扣、筆套等）,二、流行病學(xué),性別：男孩多于女孩 年齡：3歲以內(nèi)的嬰幼兒多見(jiàn)（7080%） 種類(lèi)：有機(jī)類(lèi)多于無(wú)機(jī)類(lèi) 部位：80%以上位于一側(cè)支氣管內(nèi)（右側(cè)

2、多于左側(cè)） 死亡率： 500 2000例/年（美國(guó)）,入院后死亡率3.4% 國(guó)內(nèi)報(bào)道入院后死亡率0.2 % 1%，尚缺乏入院前死亡率的資料,三、病理生理學(xué),直接損傷 機(jī)械阻塞（ 窒息、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫） 機(jī)械損傷（粘膜損傷、出血） 間接損傷（炎癥反應(yīng)、感染、肉芽形成）,三、病理生理學(xué),四、診斷,異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）最重要的診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、紫紺 雙肺聽(tīng)診：異物側(cè)呼吸音低下，異物位于聲門(mén)下時(shí)兩側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng) 影像學(xué)檢查：胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT三維成像技術(shù) 纖維支氣管鏡 硬支氣管鏡 評(píng)分系統(tǒng)：綜合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等資料,五、病程,

3、異物進(jìn)入期 多有憋氣和劇烈咳嗽，若異物嵌頓于聲門(mén)，可發(fā)生呼吸困難、窒息；若異物進(jìn)入更深的支氣管內(nèi)，可僅有輕微咳嗽或憋氣 安靜期 異物吸入后停留在支氣管內(nèi)某一處，可無(wú)癥狀或僅有輕咳 刺激期或炎癥期 因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn) 并發(fā)癥期 輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等,六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī),纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于取異物時(shí)建議備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員；喉罩的應(yīng)用有利于維持良好的通氣和氧合 硬支氣管鏡：目前依然是氣道異物取出的 “標(biāo)準(zhǔn)之選”，主要用于治療，但不推薦用于診斷 為各種器械操作提供空間

4、 便于術(shù)中通氣 便于吸引分泌物和血液 視野好,六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī),對(duì)基本確診病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物 對(duì)可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來(lái)檢查、診斷或排除異物 對(duì)于穩(wěn)定的氣道異物患者（位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無(wú)明顯呼吸困難），將手術(shù)推遲到工作時(shí)間進(jìn)行并不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率,七、麻醉前評(píng)估,年齡、一般情況、試取異物手術(shù)史 病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查是否支持“氣道異物”診斷 異物的位置、形狀、大小、種類(lèi)、存留時(shí)間 合并癥（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并發(fā)癥（肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等） 人員經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件,八、麻醉前準(zhǔn)備,氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查 藥品準(zhǔn)備 七氟

5、醚、阿托品、地塞米松或甲強(qiáng)龍、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿（或米庫(kù)氯銨）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）噴劑、2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他搶救藥品 器械和物品準(zhǔn)備 手動(dòng)噴射通氣裝置、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽(tīng)診器、膠布、注氣空針、負(fù)壓吸引器、氣管切開(kāi)包等 人員準(zhǔn)備 經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員 麻醉方案的確定和溝通,九、麻醉方法,確定麻醉方法需考慮的因素 異物的位置 術(shù)前有無(wú)明顯的呼吸窘迫 患者的年齡 有無(wú)嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥 異物是否容易取出 耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)

6、生的經(jīng)驗(yàn) 通氣方式選擇 術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門(mén)周?chē)蚵曢T(mén)下時(shí)，盡可能保留自主呼吸 術(shù)前無(wú)明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時(shí)，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸,九、麻醉方法,小兒鼻腔異物麻醉 異物位置淺、存留時(shí)間短、容易取出時(shí)經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸 異物位置深、存留時(shí)間長(zhǎng)、取出困難、估計(jì)手術(shù)操作中有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)置入可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，行控制呼吸,九、麻醉方法,小兒聲門(mén)上（聲門(mén)周?chē)獾喇愇?異物較大時(shí)，不會(huì)進(jìn)入聲門(mén)，容易取出，但術(shù)前常常有不同程度的呼吸困難，誘導(dǎo)后可能有面罩通氣困難，在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧 異物較小時(shí)，術(shù)前通常沒(méi)有呼吸困難，但在麻醉誘導(dǎo)

7、過(guò)程中異物可能進(jìn)入氣管，必須做好取聲門(mén)下或支氣管異物的準(zhǔn)備 經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，達(dá)到深度后直接取異物；若異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管行控制通氣；若懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門(mén)下異物或支氣管異物來(lái)處理,九、麻醉方法,小兒聲門(mén)下及氣管異物 常有不同程度的吸氣性呼吸困難、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法 保留自主呼吸的麻醉方案 吸入七氟醚方案 右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案 以12%的利多卡因（34mg/kg）行氣管內(nèi)表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)，但實(shí)施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成,保留自主呼吸的麻醉方案（1） 吸入七氟醚方案,經(jīng)面罩吸入七氟

8、醚，保留自主呼吸，麻醉達(dá)到合適深度時(shí)（持續(xù)吸入七氟醚5min以上，2.22.3MAC），用喉鏡暴露聲門(mén)，以2%的利多卡因（34mg/kg）在聲門(mén)上和聲門(mén)下行噴霧表麻 預(yù)計(jì)異物比較容易取出時(shí)，可以采用吸入七氟醚方案；預(yù)計(jì)異物取出困難、手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)，由于吸入藥物濃度會(huì)逐漸降低導(dǎo)致麻醉深度不穩(wěn)定，一般采用全靜脈麻醉方案,保留自主呼吸的麻醉方案（2）,右美托咪定+丙泊酚 右美托咪定負(fù)荷量4 g/kg，維持量25 g/kg/h 丙泊酚100150 g/kg/min 瑞芬太尼+丙泊酚 瑞芬太尼0.050.14g/kg/min 丙泊酚200g/kg/min,控制通氣的麻醉方案（1） 經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制

9、呼吸,優(yōu)點(diǎn) 不占用氣道空間，外科醫(yī)生視野較好 缺點(diǎn) 若外科醫(yī)生置鏡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易發(fā)低氧血癥 若支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易發(fā)低氧血癥,控制通氣的麻醉方案（2） 人工噴射通氣,優(yōu)點(diǎn) 通氣不依賴于支氣管鏡，提供從容的置鏡時(shí)間 避免了支氣管鏡置入一側(cè)時(shí)的通氣不足 缺點(diǎn) 不適用于小嬰兒 噴射通氣導(dǎo)管可能被壓、滑出 有氣胸高危因素者存有顧慮,退出支氣管鏡以后的氣道維持,面罩（+口咽通氣道/鼻咽通氣道） 噴射通氣導(dǎo)管 氣管插管：強(qiáng)調(diào)及時(shí)決斷，避免嚴(yán)重低氧 優(yōu)先考慮喉罩（半側(cè)臥位蘇醒）,十、麻醉監(jiān)測(cè),心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度 呼吸幅度、呼吸頻率、口唇皮膚顏色以及肺部聽(tīng)診 當(dāng)氣道開(kāi)放無(wú)法監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳時(shí)，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導(dǎo)管以后要監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳,十一、常見(jiàn)