類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理

,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理,2,3,概 述,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊　?我國RA的患病率為0.32%-0.36%，任何年齡均可發(fā)病，以35-50歲為發(fā)病高峰。女性高于男性約2-3倍。,對稱性，多為外周性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、久之關(guān)節(jié)畸形、早期有游走性的關(guān)節(jié)腫痛和運(yùn)動障礙；晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。,4,病 因,5,發(fā)病機(jī)制,抗原（感染因子） T淋巴細(xì)胞的識別和活化 免疫反應(yīng) 產(chǎn)生抗體 關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和破壞,6,病 理,基本病理改變：滑膜炎造成關(guān)節(jié)畸形的主要病理基礎(chǔ)：絨毛，又稱血管翳血管炎：類風(fēng)濕結(jié)節(jié),7,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),功能障礙,晨僵,疼痛腫脹,8,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵 患者晨起后或經(jīng)過一段時(shí)間停止活動后，病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失，稱為晨僵。 持續(xù)時(shí)間至少 1 小時(shí)者意義較大。 晨僵出現(xiàn)在 95 以上的 RA 患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比， 它常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一 。,9,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀,易受累的關(guān)節(jié)依次為 腕關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié) 其次是膝 ( knee ) 踝( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié).,10,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛,11,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),常見RA手關(guān)節(jié)畸形有五種: 尺側(cè)偏移( ulnar deviation ) 天鵝頸畸形( swan-neck deformity ) 鈕扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌狀指畸形( mallet -finger deformity ) 望遠(yuǎn)鏡手( opera-glass hand ),12,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),尺側(cè)偏移( ulnar deviation ),右手尺側(cè)偏斜畸形,因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，均以掌指關(guān)節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形。,13,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),14,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),天鵝頸畸形( swan-neck deformity ),表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去，很像鵝的頸部。,15,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),16,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸。,鈕扣花畸形( boutonniere deformity ),17,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),18,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),第、手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形第手指關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形,19,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),槌狀指畸形( mallet -finger deformity ),指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延長，而形成遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形。,20,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),21,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),望遠(yuǎn)鏡手( opera-glass hand ),因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風(fēng)琴樣”皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側(cè)向活動。受累手指可被拉長或縮短，好像古老的望遠(yuǎn)鏡。,22,全身表現(xiàn),類風(fēng)濕結(jié)節(jié),干燥綜合癥及其他表現(xiàn),類風(fēng)濕血管炎,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),23,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),全身表現(xiàn) 大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié) 癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。 少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)的癥狀。,24,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者，提示本病的活動,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),25,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),26,27,類風(fēng)濕血管炎,多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時(shí)包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),28,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),29,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干 眼干、腎小管酸中毒貧血：小細(xì)胞低色素性 原因：疾病本身 非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血 弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性,30,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血液學(xué)檢查關(guān)節(jié)滑液檢查 關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢,31,診斷要點(diǎn),1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用。 1、晨僵至少一小時(shí)（持續(xù)6周） 2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（持續(xù)6周） 3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周） 4、對稱性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周） 5、皮下結(jié)節(jié) 6、手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄） 7、類風(fēng)濕因子陽性（滴度1：20） 凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,32,病例分析,患者，男，45歲，2012年10月入院?；颊呒韧w健，發(fā)病前1周（2010年12月底）曾有發(fā)熱（38）咳嗽，經(jīng)抗生素治療3天體溫降至正常。2011年1月初，間斷出現(xiàn)雙肩、肘、膝和足拇趾關(guān)節(jié)痛，無腫脹和活動受限，服吲哚美辛等藥物幾天關(guān)節(jié)痛可緩解，但易復(fù)發(fā)。2012年6月底相繼出現(xiàn)雙手、腕、踝、足拇趾關(guān)節(jié)和右膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和腫脹、但無明顯關(guān)節(jié)活動受限，晨僵1小時(shí)，不伴發(fā)熱、皮疹和指端變色。家族中無類似疾病患者，為進(jìn)一步診治入院。,33,病例分析,體格檢查：T36，P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚，檢查合作，雙手食指及左手中指和小指近端指間關(guān)節(jié)，左手食指和中指及右拇指和小指掌指關(guān)節(jié)，雙腕、右膝和踝及雙足拇趾跖趾關(guān)節(jié)均有腫脹和壓痛，雙腕關(guān)節(jié)背伸輕度受限，雙膝關(guān)節(jié)活動時(shí)有摩擦音，右手肘可見皮下結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ：ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗體陰性，血尿酸和肝、腎功能均正常。雙手X線片見左手食指和中指關(guān)節(jié)間隙變窄，其他部位無異常，雙膝關(guān)節(jié)正常。,34,醫(yī)療診斷,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,一個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎持續(xù)超過6周；有手PIPJ和MCPJ及腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎；對稱性關(guān)節(jié)受累；1小時(shí)晨僵史；RF陽性；受累手關(guān)節(jié)的X線病變符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,35,治療要點(diǎn),姑息性手術(shù),手術(shù)治療,一般治療,左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),藥物治療,糖皮質(zhì)激素,非甾體類抗炎藥,治療原則,急性期休息，關(guān)節(jié)制動,恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療,改變病情抗風(fēng)濕藥,關(guān)節(jié)置換,滑膜切除手術(shù),36,一般治療,急性期休息，關(guān)節(jié)制動,急性期休息，關(guān)節(jié)制動,恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療,37,藥物治療,38,藥物治療 之 鎮(zhèn)痛抗炎藥,通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素的生物合成而呈現(xiàn)抗炎作用。 分類 水楊酸類（阿司匹林） 吲哚類（消炎痛、奇諾力） 吡唑酮類（保泰松） 苯羧酸類（芬必得、萘普生） 鄰氨苯甲酸類（雙氯芬酸） 昔康類（美洛昔康、萘丁美酮） 昔布類（西樂葆）,39,藥物治療 之 鎮(zhèn)痛抗炎藥,副作用 （1）消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)、肝毒性（2）腎毒性： 間質(zhì)性腎炎（3）血液系統(tǒng)：血細(xì)胞和凝血障礙（4）水鹽代謝：水鈉潴留（5）神經(jīng)系統(tǒng)：5%，頭痛、頭暈、耳鳴、耳 聾失眠、感覺異常等（6）其他：如皮疹、哮喘應(yīng)注意胃腸道副作用，不能兩種同時(shí)用。,40,藥物治療 之 鎮(zhèn)痛抗炎藥,塞來昔布COX -2特異性抑制劑,41,藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥,改善病情藥：抗瘧藥，金制劑，青霉胺，柳氮磺胺等細(xì)胞毒藥物：甲氨蝶呤、環(huán)磷酰氨，雷公藤等起效時(shí)間緩慢，1-3個(gè)月起效，6-12月作用達(dá)到高峰，具有改善病程的作用。,42,藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥,抗瘧藥 對早期、輕型RA療效好。用法 氯喹4mg/kg.d，羥氯喹6mg/kg.d 3-6個(gè)月起效，若4-6個(gè)月無效者，應(yīng)停用副作用 少、輕（1）胃腸不適： （2）皮疹：（3）眼?。阂暰W(wǎng)膜炎（與劑量、時(shí)間有關(guān)）（4）偶有：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（5）其它：心臟受損、肌無力、粒細(xì)胞和再障,43,藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥,甲氨喋呤(MTX)作用機(jī)制：葉酸合成拮抗劑，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放。 臨床應(yīng)用：7.520mg，QW，多口服。為治療RA的經(jīng)典用藥之一，用藥68周，病情可緩解，并可長期使用。毒副作用： (1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。 (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。 (3)血細(xì)胞減少。 (4)其他：增加感染機(jī)會，脫發(fā)等。 故需要每月檢查血、尿常規(guī)；每3個(gè)月檢查肝、腎功能。,44,藥物治療 之 慢作用抗風(fēng)濕藥,來氟米特（LET）- 愛若華（Leflunpmide）新型免疫調(diào)節(jié)藥抑制二氫乳清酸脫氫酶來抑制嘧啶核苷酸合成途徑，最終抑制淋巴細(xì)胞的激活及增生 副作用 胃腸道不適 皮疹、脫發(fā) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 白細(xì)胞下降 肝酶升高,45,藥物治療,其他 云克（锝-亞甲基二磷酸鹽）帕夫林 白芍總苷膠囊（TGP） 正清風(fēng)痛寧（青藤堿）等,46,藥物治療 之 糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松,甲強(qiáng)龍等最強(qiáng)的抗炎藥，對關(guān)節(jié)腫痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，對病因、發(fā)病機(jī)理毫無影響，一旦停藥短期內(nèi)即復(fù)發(fā)長期應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重副作用，僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響器官功能者，或者經(jīng)NSAIDS、慢作用藥治療效果不好、癥狀重、影響日常生活者。,47,藥物治療 之 糖皮質(zhì)激素,副作用 骨質(zhì)疏松 感染 代謝紊亂消化系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 其它患者可出現(xiàn)滿月臉、水牛背、軀干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等體態(tài)改變，還可出現(xiàn)痤瘡、多毛、皮膚紫紋,48,藥物治療 之 糖皮質(zhì)激素,49,外科手術(shù)治療,滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù),50,RA病人的護(hù)理,一）有廢用綜合征的危險(xiǎn)： 1.講解后果，取得配合。 2.觀察病人癥狀。 3.晨僵護(hù)理 ： （1）晨起用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)。 （2）睡眠時(shí)戴彈力手套保暖。 （3）疼痛者可服消炎止痛藥,51,RA病人的護(hù)理,4.休息與體位：急性活動期限制關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，不宜絕對臥床。5.預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：癥狀控制后，鼓勵早下床活動，但活動要適度。,52,RA病人的護(hù)理,6.用藥護(hù)理： （1）遵醫(yī)囑服藥。 （2）飯后服藥。 （3）觀察藥物副作用。 （4）觀察藥物療效。,53,RA病人的護(hù)理,二）預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。心理護(hù)理：與病人接觸中要和藹，采取心理疏導(dǎo)、鼓勵等方法，告訴病人不良心態(tài)對康復(fù)不利，應(yīng)鼓勵病人自我護(hù)理。建立社會支持：提供合適的環(huán)境使病人表達(dá)悲哀，盡量減少外界刺激，積極參與集體活動，建立社會支持網(wǎng)。對關(guān)節(jié)畸形致殘的病人鼓勵發(fā)揮健康肢體的作用。,54,RA病人的護(hù)理,飲食的護(hù)理 宜給予足量的蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。,55,RA病人的護(hù)理,慢性疼痛的護(hù)理措施告知患者臥床休息，急性期限制受累關(guān)節(jié)活動，保護(hù)關(guān)節(jié)給予心理護(hù)理，減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒 注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時(shí)用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳,56,RA病人的護(hù)理,軀體移動障礙的護(hù)理措施置床檔防墜床，穿防滑鞋防跌傷增強(qiáng)病人及家屬的安全意識護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，必要時(shí)協(xié)助病員活動，保證病人安全當(dāng)疼痛與活動有關(guān)時(shí)，使用輔助工具制定活動計(jì)劃避免在關(guān)節(jié)僵硬時(shí)安排治療、實(shí)驗(yàn)或檢查鼓勵病人在急性期后加強(qiáng)關(guān)節(jié)的鍛煉，緩解關(guān)節(jié)僵硬，避免長時(shí)間不活動,57,RA病人的護(hù)理,知識缺乏的護(hù)理措施對病員進(jìn)行疾病知識教育，使病人對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動避免各種誘因正確指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項(xiàng)，提高病人藥物治療的依從性教會病人自覺進(jìn)行肢體活動及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征，教育病人適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)