尿路感染概述課件

尿路感染(Urinary tract infection,UTI),1,流行病學(xué)定義發(fā)病機(jī)制病理分類和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療預(yù)防,2,流行病學(xué),女性：男性=8:1尿路感染是女性最常見的細(xì)菌感染，約50%的婦女一生中會(huì)發(fā)生尿路感染。新生兒中，尿路感染在男性較女性更為多見，常伴有菌血癥。15歲，菌尿癥發(fā)生率男孩約0.03，女孩為12。已婚女性發(fā)病率升至約5。60歲，女性尿路感染發(fā)生率高達(dá)10% 12%。除非存在易感因素，成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生增高，尿路感染的發(fā)生率也相應(yīng)增高，約為7%。,3,尿路感染,定義：各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。根據(jù)感染發(fā)生部位，分為：上尿路感染： 腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎,4,致病菌,1、G桿菌最多見，大腸桿菌約占80-90，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、大腸桿菌無(wú)癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首發(fā)尿路感染3、綠膿桿菌尿路器械檢查后4、變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者5、金葡菌血源性尿路感染6、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。7、厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染,大腸埃希菌,5,發(fā)病機(jī)制,一、感染途徑 上行性：尿道口細(xì)菌 尿道 膀胱 輸尿管 腎盂腎盞，95%血行：常發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療者，多為金葡菌、沙門菌屬，3%。淋巴道：極其少見。直接：很少見。,6,發(fā)病機(jī)制,二、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力。1、 E.Coli菌毛+上皮細(xì)胞受體 IL-6、IL-8 上皮細(xì)胞凋亡、脫落2、 E.Coli 溶血素、鐵載體 抵抗殺菌,7,發(fā)病機(jī)制,三、機(jī)體防御機(jī)制,8,發(fā)病機(jī)制,四、基礎(chǔ)疾病/易感因素 單純性/復(fù)雜性尿路感染,9,病理,一、急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。,10,病理,二、慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎。,11,病理,三、膀胱炎：膀胱粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)。,12,分類,1、根據(jù)感染發(fā)生部位：上尿路感染：輸尿管、腎盂、腎實(shí)質(zhì)下尿路感染：膀胱、尿道2、根據(jù)有無(wú)基礎(chǔ)疾病/尿路解剖與功能異常： 單純性尿路感染 復(fù)雜性尿路感染3、根據(jù)有無(wú)癥狀： 有癥狀尿路感染：癥狀+尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)105/ml無(wú)癥狀菌尿：無(wú)癥狀+連續(xù)兩次尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)105/ml,13,臨床表現(xiàn),1、膀胱炎（60%）：常見于年輕健康女性 1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛) 2.恥骨弓上不適感壓痛 3.全身癥狀輕 4.膿尿(白細(xì)胞尿) 5.血尿( 30%，偶有肉眼血尿),14,臨床表現(xiàn),2、急性腎盂腎炎 1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細(xì)胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛 3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點(diǎn)，肋脊角） 有壓痛 4.膿尿，血尿，管型尿 5.腎功能下降,15,臨床表現(xiàn),3、慢性腎盂腎炎 1.一半以上患者有急性腎盂腎炎病史，可有急性腎盂腎炎時(shí)的表現(xiàn)（發(fā)熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰痛、腎小管功能受損） 2.全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型 3. 可發(fā)展為慢性腎衰竭 4.急性發(fā)作時(shí)類似急性腎盂腎炎,16,臨床表現(xiàn),4、無(wú)癥狀性菌尿 1.長(zhǎng)期無(wú)癥狀 2.尿常規(guī)無(wú)異常 3.尿培養(yǎng)有真性菌尿：中段尿細(xì)菌定量105/ml 4.常見于老年人、妊娠婦女,17,臨床表現(xiàn),5、尿道炎 1.多見于女性 2.發(fā)作性尿痛、膿尿 3.起病緩慢，不易于膀胱炎區(qū)分 4.致病菌以大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌最常見6、前列腺炎 1.成年男性 2.典型癥狀體征、膿尿、細(xì)菌尿,18,并發(fā)癥,1、腎乳頭壞死（Renal papillary necrosis）: 高熱、寒戰(zhàn) 劇烈腰痛 血尿 可發(fā)生腎絞痛 IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫腎盂腎炎癥狀加劇出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛 加劇,19,并發(fā)癥,3、革蘭陰性桿菌敗血癥: 病情兇險(xiǎn) 突起寒戰(zhàn)、高熱及休克 死亡率50%4、腎結(jié)石和尿路梗阻分枝桿菌 分解尿素、堿化尿液 磷酸鹽析出結(jié)晶,20,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,1、尿液檢查2、細(xì)菌學(xué)檢查3、影象學(xué)檢查 B超 靜脈腎盂造影（IVP）其他:急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù),21,尿液檢查,一、尿常規(guī) 1.尿液渾濁（膿尿、血尿、微量蛋白尿） 2.尿沉渣：膿尿：白細(xì)胞5個(gè)/HP 鏡下血尿：紅細(xì)胞3-10個(gè)/HP 肉眼血尿：極少數(shù) 白細(xì)胞管型：少數(shù),22,尿液檢查,二、尿白細(xì)胞排泄率 1.正常：白細(xì)胞排泄率2105/h 2.陽(yáng)性：白細(xì)胞排泄率3105/h 3.可疑：白細(xì)胞排泄率介于（23）105/h,23,細(xì)菌學(xué)檢查,1.尿涂片鏡檢（定性檢查）： 細(xì)菌1個(gè)/油鏡即為尿路感染2.中段尿培養(yǎng)（定量檢查）： 105 /mL（真性菌尿，確診） 尿細(xì)菌量 104 -105 /mL（可疑陽(yáng)性，復(fù)查） 104 /mL（污染） 膀胱穿刺：查到細(xì)菌即為尿路感染 注意事項(xiàng)： 使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標(biāo)本。 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時(shí)）。 尿標(biāo)本要保持清潔。 中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（中段尿本取到1小時(shí)內(nèi) 培養(yǎng)）,24,細(xì)菌學(xué)檢查,3.細(xì)菌定位檢查： 尿NAG酶升高尿2MG升高 上尿路感染可能大Tamn-Horsfall蛋白升高輸尿管導(dǎo)管法尿培養(yǎng)或膀胱沖洗后尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性可直接診斷腎盂腎炎。,25,影像學(xué)檢查,1.B超2.靜脈腎盂造影（IVP） 適應(yīng)癥 ：復(fù)發(fā)的尿感、復(fù)雜性尿感、疑為腎盂腎炎、感染持續(xù)存在、小兒反復(fù)尿感，男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。3.排尿期膀胱-輸尿管返流造影4.逆行腎盂造影,26,診斷,以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義（排除假陽(yáng)性的前提下）： 膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)； 清潔中段尿定量培養(yǎng)105 /ml； 尿涂片鏡檢細(xì)菌1個(gè)/油鏡即為尿路感染女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102 /ml并為常見致病菌可擬診無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查：2次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿,27,定位診斷,28,鑒別診斷,1.尿道綜合征：有尿路刺激癥狀，但無(wú)真性細(xì)菌尿2.泌尿系結(jié)核：膀胱刺激癥狀更明顯一般抗生素治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌（+），普通細(xì)菌培養(yǎng)（-）IVP：腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損,29,鑒別診斷,3.慢性腎小球腎炎：雙側(cè)腎臟受累腎小球功能受損突出蛋白尿、血尿、水腫病史4.全身感染性疾病：全身感染癥狀突出尿路局部癥狀不明顯者。,30,治療,一、一般治療注意休息，多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食+物理降溫旁觀刺激征及血尿明顯者：碳酸氫鈉片去除誘發(fā)因素二、抗感染治療常用抗生素：磺胺類-內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢類）氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）喹諾酮類（氧氟沙星、諾氟沙星）,31,抗感染治療,原則：一般在無(wú)尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，如治療3天，癥狀無(wú)改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選藥。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。氨芐西林、頭孢菌素、氨基苷類：血中濃度高，對(duì)常見尿感細(xì)菌有效，常用復(fù)方新諾明（甲氧芐啶+磺胺甲惡唑）、氟喹諾酮：陰道分泌物中濃度高，對(duì)正常菌群無(wú)影響（優(yōu)于-內(nèi)酰胺類）。SMZCO：非復(fù)雜性膀胱炎首選,32,抗感染治療,原則：腎毒性小強(qiáng)腎毒性：桿菌肽、多黏菌素B、兩性霉素B、E及新霉素中度腎毒性：四環(huán)素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、 二代頭孢菌素輕度腎毒性：一帶頭孢菌素、頭孢唑林聯(lián)合用藥（單一藥物失敗、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥株）不同類型尿路感染給予不同治療時(shí)間下尿路感染：短程治療；腎盂腎炎：14天療程*一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。,33,抗感染治療,尿感治療目前采用分型治療： 急性膀胱炎 腎盂腎炎 再發(fā)性尿路感染 其他： 無(wú)癥狀性細(xì)菌尿 妊娠期尿路感染 兒童尿路感染 留置導(dǎo)管相關(guān)尿路感染 糖尿病并發(fā)尿路感染 復(fù)雜性尿路感染,34,急性膀胱炎,單劑量療法無(wú)復(fù)雜因素存在時(shí)推薦；副作用小，依從性好，復(fù)發(fā)率高短療程（3天）療法治愈率90%減少?gòu)?fù)發(fā)7天療法：適用人群：妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、免疫力低下及男性患者,35,急性膀胱炎,*停藥7天后復(fù)診(1)已無(wú)癥狀，需作尿培養(yǎng)：（-），最好1月再?gòu)?fù)診（+），且為同一致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療無(wú)效，按藥敏調(diào)整藥物，6周，并作IVP。無(wú)細(xì)菌尿，有白細(xì)胞尿感染性尿道綜合癥無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，有尿頻和排尿不適非感染性尿道綜合癥。,36,急性膀胱炎,37,腎盂腎炎,急性腎盂腎炎：1.病情較輕者：門診，Po. 1014d90%可治愈若尿菌（+）應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療46w2.嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：住院，Iv.熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程治療72h無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)更換抗生素，療程2w若仍發(fā)熱，注意是否合并并發(fā)癥,38,再發(fā)性尿路感染,重新感染：治療后癥狀消失，尿菌（-），停藥6w后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同治療：同首次發(fā)作； 半年內(nèi)發(fā)作2次：長(zhǎng)程低劑量抑菌治療復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)（-），停藥6w內(nèi)再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次相同治療：去除誘發(fā)因素+按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗生素， 療程6w; 反復(fù)發(fā)作：長(zhǎng)程低劑量抑菌治療,39,無(wú)癥狀性菌尿,下述情況應(yīng)予治療：非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療；學(xué)齡前兒童要治療；曾出現(xiàn)有癥狀感染者；腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者。一般主張短療程用藥如治療后復(fù)發(fā)，可選擇長(zhǎng)程低劑量抑菌療法,40,妊娠期尿路感染,妊娠期易發(fā)生無(wú)癥狀細(xì)菌尿選用低毒性抗生素療程：急性膀胱炎：37d急性腎盂腎炎：2w反復(fù)尿路感染者：呋喃妥因長(zhǎng)程低劑量抑菌治療,41,兒童尿路感染,嬰幼兒尿路感染腎發(fā)育障礙、瘢痕形成、膀胱-輸尿管反流永久腎實(shí)質(zhì)損害（IVP檢查排除）單純下尿路感染：714d腎盂腎炎：iv.廣譜抗生素敏感、窄譜、低毒po. 總療程13w一般不使用喹諾酮類抗生素（影響兒童軟骨發(fā)育）,42,留置導(dǎo)管相關(guān)尿路感染,限制尿路導(dǎo)管使用、縮短保留時(shí)間留置導(dǎo)管相關(guān)性菌尿一般無(wú)癥狀，5%并發(fā)菌血癥，通常不用抗生素全身癥狀明顯時(shí)按復(fù)雜性尿路感染治療,43,糖尿病并發(fā)尿路感染,原則：嚴(yán)格控制血糖，合理使用抗生素發(fā)生腎乳頭壞死幾率高：高熱、劇烈腰痛、血尿，尤其發(fā)生腎絞痛或有壞死組織從尿中排出加強(qiáng)抗生素治療+解除尿路梗阻,44,復(fù)雜性尿路感染,7天療法/更長(zhǎng)程治療輕癥腎盂腎炎：喹諾酮/磺胺甲惡唑治療2w，必要時(shí)可延至46w明顯腎盂腎炎/膿毒癥：聯(lián)合使用抗生素糾正潛在