項目監(jiān)理機構安全監(jiān)理管理資料(三)分解

項目監(jiān)理機構安全監(jiān)理管理資料（三）安全監(jiān)理工作資料工程監(jiān)理公司XG4241003安全監(jiān)理記錄表式目錄序號編號質量記錄表式名稱備注三、安全監(jiān)理審核資料（一）監(jiān)理單位資質審查及人員資格1監(jiān)理單位資質及營業(yè)執(zhí)照2項目監(jiān)理機構人員配備和資格及臺賬3項目監(jiān)理機構人員調動（變更）情況4監(jiān)理單位人員進場計劃5安全監(jiān)理工作必備設備、工具和防護用品（二）施工單位資質審查及人員資格1施工單位資質及營業(yè)執(zhí)照2進場人員資格審查及臺賬3特種作業(yè)人員審查及臺帳4施工單位人員調動（變更）情況5分包單位資格審查6施工單位人員進場計劃7施工單位安全物資采購計劃8進場人員培訓計劃及培訓記錄、勞動保護教育卡匯總表9總、分包單位安全生產許可證報審表10各級安全交底審查匯總表11審查安全防護及文明施工措施費臺帳（表式目錄施工單位自行設計，發(fā)票復印件）（三）施組、專項方案審核1施工組織設計、專項方案及應應急預案報審2施工組織設計（專項施工方案）審批情況匯總3管線保護措施各項應急預案演練計劃、演練后的評價4在監(jiān)項目危險性較大的分部分項工程信息匯總表危險性較大分部分項工程清單報審表XG4241004安全監(jiān)理記錄表式目錄序號編號質量記錄表式名稱備注本工程危險性較大分部分項工程清單本工程須經專家論證的危險性較大分部分項工程清單5施工區(qū)域內市政公用設施/管線/河道/夜間施工的證照辦理情況（附相關資料）（四）報審與驗收1工程開工/復工報審表2施工機械、安全設施驗收核查表落地式腳手架搭設驗收記錄表門式腳手架驗收記錄表模板支撐系統(tǒng)驗收記錄表井架與龍門架搭設驗收記錄表落地操作平臺搭設驗收記錄表懸挑式鋼平臺驗收記錄表懸挑式腳手架驗收記錄表塔式起重機安裝（加節(jié)）驗收單井架與龍門架搭設驗收記錄表施工升降機安裝（加節(jié)）驗收記錄臨時用電驗收記錄表安全用電設施交接驗收記錄表安全防護設施搭設驗收記錄表安全設施拆除申請電器設備、防護用品檢驗表施工機具驗收記錄表租賃設備報審3高處作業(yè)報審表4臨時建筑物（活動房）驗收檢查表5安全物質驗收匯總記錄表XGJLJGA19（安監(jiān)212）分包單位資格報審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）經考察，我方認為擬選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附1分包單位資質材料；（安全生產許可證）2分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱部位工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計總承包單位章_項目經理_日期_專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見專業(yè)監(jiān)理工程師_日期_總監(jiān)理工程師審核意見項目監(jiān)理機構_總監(jiān)理工程師_日期_附表一（總、分包單位安全生產許可證）報審表工程名稱建造面積M2總包單位專職安全員配備數(shù)量人分包單位分包項目致（監(jiān)理單位）我方擬于年月日進場施工，現(xiàn)場安全生產許可有關證明材料提供監(jiān)理審查。序號項目編號復印機份數(shù)備注1安全生產許可證2二類人員安全考核合格證書項目經理姓名專職安全員姓名專職安全員姓名專職安全員姓名3總、分包安全協(xié)議4特種作業(yè)人員操作證共類人（附清單）上市后供審核附有復印件，加蓋項目部印章，對其真實性負責。項目經理年月日審核結論安全監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師年月日XG7621001安全監(jiān)理工作必備設備、工具和防護用品臺賬序號名稱型號編號制造商精度等級使用范圍校準日期備注工程建設安全監(jiān)理施組、專項方案審核安監(jiān)四此處填寫監(jiān)理單位名稱現(xiàn)場監(jiān)理部（組）施工組織設計（專項施工方案、應急預案、管線保護）審批情況匯總表鐵安監(jiān)42序號施組（專項施工方案）名稱批準人職務符合落實情況施工組織設計（專項施工方案、應急預案、管線保護）報審表安監(jiān)41工程名稱編號致（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關規(guī)定完成了_工程施工組織設計（專項施工方案）的編制。并經我單位上級企業(yè)技術負責人審查批準，請予以審查。附總承包單位（章）_項目經理_日期_專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見專業(yè)監(jiān)理工程師_日期_總監(jiān)理工程師審核意見項目監(jiān)理機構_總監(jiān)理工程師_日期_在監(jiān)項目危險性較大的分部分項工程信息匯總表工程名稱_施工總承包單位_日期_年_月_日編號_專業(yè)分包施工企業(yè)序號在監(jiān)項目分部分項工程名稱工程量專項方案編制、審核、批準情況專家組論證審查報告情況施工機械、安全設施、器材主要合格證和質量檢測報告資質證書安全生產許可證地質、管線環(huán)境風險進度節(jié)點1深基坑支護2深基坑降水3深基坑開挖4水平鋼筋混凝土構件模板支撐系統(tǒng)支模排架體系5起重吊裝6落地、升降、懸挑腳手架7較高室內腳手和操作平臺8吊籃9深溝槽10橋梁、高架道路11區(qū)間隧道、頂管12特種設備盾構、架橋、鋪軌機13地下暗挖（旁通道、泵房）14水下、水上、江河中高危作業(yè)15拆除、爆破作業(yè)16SMW工法、冷凍結工法17豎井、出入口、風井作業(yè)18高危環(huán)境風險作業(yè)19新技術、新工藝、新材料20說明1、本匯總表內危險性較大的分部分項工程名稱僅列入常有的內容。須專家論證審查的按建設部建質（2004）213號文規(guī)定。2、未在序號119中的危險性較大的分部分項工程可列入后續(xù)欄，并寫明該分部分項工程名稱，或者將沒有涉及工程刪去留出空行填寫。3、工程量欄是指該工程的深度、高度、面積、重量、數(shù)量等指標。專業(yè)監(jiān)理工程師_安全監(jiān)理人員_總監(jiān)理工程師_200年月日施工區(qū)域內管線道路河道夜間施工等證照情況登記表安監(jiān)44工程名稱序號施工地點及區(qū)域管線道路河道名稱證照名稱證照期限管理單位施工狀態(tài)備注施工單位填表人監(jiān)理單位審核附表二危險性較大分部分項工程清單報審表工程名稱編號監(jiān)理單位根據(jù)建設部（建質【2004】第213號）及本市（滬建建管【2004】第113號）文件要求，本工程符合上述文件規(guī)定的危險性較大分部分項工程清單附后，請審核。附件本工程危險性較大分部分項工程清單份。本工程須經專家論證的危險性較大分部分項工程清單份。預案5、施工承包單位項目負責人日期監(jiān)理意見1、所報審的本工程危險性較大分部分項工程清單符合文件規(guī)定和工程實際情況2、本工程需要補充其他危險性較大分部分項內容3、上述確認的危險性較大分部分項工程，應單獨編制專項施工方案并附具安全驗算結果，經貴公司技術負責人審批后，報本監(jiān)理項目部總監(jiān)理工程師簽字后實施，并報安全質量監(jiān)督站備案。4、專項施工方案應包括監(jiān)控措施、應急預案5、專項施工方案監(jiān)控措施的實施，施工單位應組織驗收，并形成驗收記錄臺帳6、危險性較大分部分項工程施工前應以書面形式予以公示7、危險性較大分部分項工程施工由貴單位專職安全生產管理人員負責進場現(xiàn)場監(jiān)督8、本監(jiān)理項目部對危險性較大分部分項工程作業(yè)進行定期巡視檢查9、施工過程中發(fā)生方案變更或采取的施工措施產生的危險性較大工程項目應及時申報10、施工單位應進行安全生產保證體系外審認證總監(jiān)理工程師安全監(jiān)理人員日期日期注本表一式四份，由施工承包單位填寫，監(jiān)理、施工、業(yè)主、安全質量監(jiān)督站各一份。附表三本工程危險性較大分部分項工程清單工程名稱施工單位分部分項工程名稱危險性較大工程安全專項施工方案編制及專家論證審查辦法（建質【2004】第213號）關于加強危險性較大的分部分項工程安全管理的意見（滬建建管【2004】第113號）本工程符合文件規(guī)定條件的危險性較大的分部分項工程計劃施工工期（開工、完工日期）1）開挖深度超過5M（含5M）的基坑（槽）并采用支護結構施工的工程1）開挖深度達5M的基坑（槽）支護工程1基坑支護與降水工程2）基坑雖未超過5M，但地質條件和周圍環(huán)境復雜、地下水位在坑底以上等工程2）基坑雖未達5M，但地質條件和周圍環(huán)境復雜的支護工程，如雜土達3M以上、有流砂層、地下水位在坑底一下、基坑邊界外3M以內2土方開挖工程1）開挖深度超過5M（含5M）的基坑（槽）的土方開挖工程1）開挖深度達5M的基坑（槽）工程1）各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。1）各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。2）水平混凝土構件模板支撐系統(tǒng)。2）支撐高度達4M的模板工程。3模板工程3）特殊結構模板工程。3）特殊結構模板工程，如轉換層模板、網架支撐體系等。4起重吊裝工程1）起重吊裝工程。1）起重量達30噸，或起重高度達10M的吊裝工程。1）高度超過24M的落地式鋼管腳手架。1）搭設高度達30M的落地式腳雙排手架。2）附著式升降腳手架，包括整體提升與分片式提升。2）附著式升降腳手架。3）懸挑式腳手架。4）掛腳手架。3）懸挑（掛）式腳手架。5）門型腳手架。5）搭設高度達15M的門架腳手架。6）吊籃腳手架。6）吊（掛）籃施工作業(yè)。5腳手架工程7）卸料平臺。7）懸挑式卸料平臺。8）高度達5M的室內裝飾腳手架或移動操作平臺。6拆除、爆破工程1）采用人工、機械或爆破拆除的工程。1）采用人工、機械拆除或爆破拆除的工程。1）建筑幕垟?shù)陌惭b工程。1）建筑幕垟工程2）預應力結構張拉施工。2）預應力結構張拉工程。3）隧道工程施工。3）隧道工程。4）橋梁工程施工（含橋架）。4）橋梁（高架道路）工程。5）特種設備施工。5）建筑施工用特種設備的安裝拆除工程。6）網架和索膜結構施工。6）網架和索膜結構工程。7）6M以上的邊坡施工。8）大江、大河的導流、截流施工。9）港口工程、航道工程。8）水下（上）施工作業(yè)。10）土體凍結法施工工藝。11）雨（污）水管道（溝、池）內施工作業(yè)。12）密閉空間的施工作業(yè)。7其它危險性較大的工程、工藝13）采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工。13）采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程安全質量，且無國家、行業(yè)或地方技術標準的施工作業(yè)。8本工程其它危險性較大的分部分項工程（如在輸送、儲存易燃、易爆危險介質的設備、管道本體上進行動火作業(yè)；在易燃物周圍包括上方進行動火作業(yè)等）本單位施工范圍內的危險性較大工程已確認，供監(jiān)理核驗。項目經理年月日核驗結論安全監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師年月日附表四本工程須經專家論證的危險性較大分部分項工程清單工程名稱分部分項工程名稱危險性較大工程安全專項施工方案編制及專家論證審查辦法（建質【2004】第213號）關于加強危險性較大的分部分項工程安全管理的意見（滬建建管【2004】第113號）本工程需組織專家進行論證審查的危險性較大的分部分項工程1）開挖深度超過5M（含5M）或地下室3M層以上（含3層）的工程。1）開挖深度達7M的基坑工程。2）地下結構達3層的基坑工程。1深基坑工程3）開挖深度雖未超過5M（含5M），但地質條件和周圍環(huán)境及地下管道極其復雜的工程。3）開挖深度雖未達7M，但地質條件、周圍環(huán)境或地下管道復雜的工程2地下暗挖工程1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、斷層等地質復雜的隧道工程。1）隧道工程。2）土體凍結法施工工藝。3）逆作法施工工藝。3高大模板工程1）水平混凝土構件模板支撐系統(tǒng)高度過8M，或跨度超過18M，施工總載大于10KN/M2，或集中線荷載大于15KN/M的模板支撐系統(tǒng)。1）高度達8M的模板及其支撐系統(tǒng)。2）跨度達18M，施工荷載大于10KN/M2，或集中線荷載大于15KN/M的模板及其支撐系統(tǒng)。4高空作業(yè)工程1）30M及以上高空作業(yè)的工程。5深水作業(yè)1）大河、大江中深水作業(yè)的工程6拆除爆破工程2）城市房屋拆除爆破工程。3）其它土石爆破工程。本單位施工范圍內的危險性較大工程須經專家論證項目已確認，供監(jiān)理核驗。項目經理年月日核驗結論安全監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師年月日工程建設安全監(jiān)理報審與驗收監(jiān)理單位名稱現(xiàn)場監(jiān)理部（組）工程開工/復工報審表安監(jiān)51工程名稱編號致我方承擔的工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復工指令。附1開工報告2（證明文件）承包單位章_項目經理_日期_審查意見項目監(jiān)理機構_總監(jiān)理工程師_日期_施工機械、安全設施驗收核查表安監(jiān)513工程名稱編號致根據(jù)建設工程安全監(jiān)理工作要求，_工程的_施工機械、施工安全設施已驗收（檢驗）合格，驗收手續(xù)已齊全，現(xiàn)將_報送給你們，請查收。附件施工總承包單位項目負責人_日期_監(jiān)理意見符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用不符合施工方要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報總監(jiān)理工程師安全監(jiān)理人員日期日期本表一式兩份，由施工總承包單位填寫，監(jiān)理、總承包各一份。落地式腳手架搭設驗收記錄表工程名稱單位名稱安監(jiān)54序號驗收項目搭設要求檢驗結果1立桿基礎堅實平整、有排水措施,立桿下鋪5CM厚木板、搭設高24米,應有基礎設計方案2架體與建筑物拉結拉結點間距、水平、垂直,距離符合要求,拉結材料符合要求,高度24米不準采用柔性連接3防護欄桿及網自第二步起設欄桿扶手,按規(guī)定設置圍檔封閉,密目網符合要求,操作層及以下二步設踢腳板4施工層底笆滿鋪踢腳板底笆與大橫桿綁扎點不少于4點5剪刀撐設置不大于9M設一道剪刀撐,夾角為45O60O,自下而上連續(xù)設置,高度超過24M時,在腳手拐角及中間沿縱向每隔600跨橫向平面內搭設斜桿6腳手架材質腳手架扣件鋼管腳手管外徑不得小于48MM,壁厚不得小于35MM,無嚴重銹蝕、裂紋、變形、扣件緊固力矩455ON/M7腳手架寬度按設計寬度M搭設8立桿間距立桿垂直偏差不大于全長的1/100H,立桿間縱距按設計M設置,偏差土50MM9大小橫桿橫平豎直、大橫桿的固定間距不大于6M、撓度不大于桿長1/15010四步一隔離每隔四步設一道隔離措施,第一道隔離設在結構的首層11登高設施應設在腳手架外側,斜道坡度按設計/設置并設防滑條,上下爬梯裝設穩(wěn)固12桿件搭設接頭錯開,剪刀撐桿件接長不小于LM,立桿對接必須交叉進行13通道口防護、重要設施防護柵按結構高度、搭設通道防護棚長度M符合設計方案要求14鋼管腳手架接地四角應設接地保護及避雷裝置驗收意見參加驗收入員注L驗收欄目內有數(shù)據(jù)的,必須在驗收欄內填寫實測的數(shù)據(jù),無數(shù)據(jù)用文字說明。2此驗收表只能作一次使用,分階段驗收合格后掛牌,每次驗收合格后掛一次牌。驗收合格牌必須有編號,并注明驗收日期。3腳手架在使用過程中,必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度。腳手架總高度驗收日期監(jiān)理負責人專業(yè)單位技術負責人驗收時搭設高度合格牌編號搭設班組及負責人總包單位技術負責人門型腳手架驗收記錄表工程名稱單位名稱安監(jiān)55序號驗收項目驗收要求檢驗結果1施工方案方案設計符合規(guī)范要求,設計內容具體、齊全60M以上要有設計計算書,審批手續(xù)齊全2架體基礎25M以下設5CM木板,高度在25M40M時,原土夯實后鋪15CM道碴夯實后再鋪木板或高度45M高度按設計要求腳手架底部縱橫向加設掃地桿3架體穩(wěn)定架體內外側交叉支撐,尺寸間距與門架匹配并與立桿鎖牢連墻件設置架高45M以下垂直6M、水平8M,每二層設一處架離4560M時,垂直4M,水平6M,每層設一處,連墻件應采用鋼性連接,承載力不小于LOKN,連接點應靠近門架橫梁,轉角處和一字型或閉合腳手兩端增設拉接。水平架在架高45M以下時,每二步門架設置一道架高4560M時,水平架高度應每一步門架設置一道采用掛扣式腳手板可不設水平架腳手架搭設與主體高度相適應,一次搭設高度不超過最上層拉接點二步以上自由高度4M,腳手垂直偏差600/H及50MM首層門架的立桿垂直偏差2MM,水平偏差5MM,土下門架立桿對齊,對中偏差3MM4剪刀撐腳手高度超過20M時,每隔四步設一道剪刀撐連續(xù)封閉,寬度為48M時,角度450600；剪刀撐接長采用搭接,長度5OCM,用二個扣件,剪刀撐與腳手同步搭設5桿件、鎖件不同產品的門架及零部件不得混用,上下門架組裝,須設連接棒及鎖臂門型架內外側均應設置交叉支撐,并于立桿鎖牢6腳手板作業(yè)層應連接滿鋪掛扣式腳手板、搭鉤與橫梁扣緊,用滑動擋板鎖牢,采用其他腳手板應綁扎牢固不準有探頭板7架體防護按臨邊防護要求設置雙道欄桿,操作層及以下二層設踢腳板、密目網全封閉8材質規(guī)格質量符合規(guī)范要求,合格證等資料齊全、門架平面彎曲4MM,立桿中到中間距誤差土5MM其他配件彎曲3MM,無裂紋及嚴重銹蝕9通道門架的鋼梯扣在相鄰上下兩步門架的橫桿上,并用防滑擋板與橫桿鎖牢固驗收高度搭設班組驗收人員專業(yè)單位技術負責人腳手總高度合格牌號維護人員總包單位技術負責人驗收意見驗收日期模板支撐系統(tǒng)驗收記錄表模板工程名稱施工部位施工單位支撐材料安監(jiān)56序號驗收項目驗收要求檢點記錄結果1施工方案方案完整,繪有施工詳圖,指導施工,支撐系統(tǒng)設計計算、審批手續(xù)齊全,作業(yè)前應進行安全交底,交底資料完整2支撐材質支撐立柱材質采用鋼管,管子外徑不得小于4835的鋼管,無嚴重銹蝕、裂紋、變形立柱底部的墊塊材料,應符合施工方案設計要求,不得用磚塊墊高按施工組織設計要求，支撐高度為M時，立柱間水平撐設（）道水平支撐，縱橫向剪刀撐開檔間距（）M。立柱間距符合設計要求，縱向（）MM，橫向（）MM3立柱穩(wěn)定立柱接長桿件件接頭應錯開,木桿接長按設計要求4木桿連件及扣牛支撐木桿連接應采用符合要求的材料,不得采用鐵絲、麻繩等綁扎；采用扣件固定其緊固力矩為4550NM，鋼管支撐接長，應采用對接，不準綁接5作業(yè)環(huán)境2M以上高處支模作業(yè),操作人員應有可靠的立足點,防護設施完善驗收意見驗收人員合格牌號驗收日期監(jiān)理搭設班組及負責人技術負責人井架與龍門架搭設驗收記錄表安監(jiān)571單位名稱工程名稱搭設高度一、資料驗收序號驗收內容要求結果備注1廠家定型產品需通過省市級產品鑒定企業(yè)改制產品須有公司級的設計汁算書2使用說明書含操作規(guī)程齊全且與驗收的升降機一致,參數(shù)明確3出廠合格證有4隱蔽工程驗收單應具備基礎、附著裝置或纜鳳繩埋件簽字手續(xù)齊全井架與龍門架搭設驗收記錄表安監(jiān)572單位名稱工程名稱搭設高度二、硬件驗收名稱序號驗收內容要求結果備注1架體架體的連接件齊全、可靠、無彎曲、變形、銹蝕，出料開口處有加固措施、架體全高三面包小眼網2架身垂直度新架按15/100O高度架體,多次使用按3/1000X高度架體，并不超過200M架體結構3吊籃導軌導軌無明顯變形、接頭處無錯位、吊籃上下運行平穩(wěn)、無碰擦4安全門內外安全門靈活可靠5兩側擋板高度不低于LM6底板牢固、無破損和銹蝕、吊盤顏色與架體有明顯區(qū)別吊籃7籃頂動滑輪有、且靈活8附著裝置按方案設計規(guī)定或使用說明書要求設置,首道附著不超過7M,嚴禁與腳手等臨時設置連接附著裝置與纜風繩9纜風繩高度20M以下設一組,高于20M增設一組,角度450600,地錨連接牢固,繩夾符合要求10生產許可證具備11鋼絲繩D如有斷絲、磨損應在許可范圍內,無拖地、過路保護、繩端固定可靠,按GB5792要求12卷筒排繩整齊,鋼絲繩不少于3圈與第一導向輪距離不少于20倍低架D2513滑輪滑輪直徑應與鋼絲繩直徑相匹配D/D2530高架D3014機架固定前后錨固樁受力后無移位15攜帶式控制按鈕控制回路電壓不大于36V,引線長度不超過5M,采用點動式并配有緊急開關卷揚機16操作室應能上鎖、能防雨、防墜物、視線良好的操作室搖臂欄桿17夾角、工作范圍符合說明書要求、頂部不得高出架體、應安裝保險鋼絲繩、吊鉤應放置超高限位,起重量06T二、硬件驗收安監(jiān)572續(xù)表名稱序號驗收內容要求結果備注18吊籃、防墜裝置靈敏、可靠、墜落距離LM測定二次19吊籃上下限位靈敏、可靠、上限位與天梁最小距離3M高架應設下限位20停層安全保護裝置裝置齊全、完好、安全可靠21樓層安全門原則上樓層通道口的安全門參照施工升降機要求設置高層18M、卸料平臺鋪設牢靠22超載限制器靈敏、可靠23上料口安全門及三面圍護上料口安全門高度18M,三面圍護采用定型金屬網片高度18M、雙層防墜棚齊全高架應設置24卷筒防脫繩保險齊全、有效、可靠25滑輪防跳繩保護齊全、有效、可靠安全裝置26信號裝置音響裝置、吊籃升降時發(fā)出警告使用,司機控制27漏電保護裝置總電源應設短路及漏電保護裝置28接電裝置接地極應外露、電氣連接牢固、接地電阻1O29絕緣電阻絕緣電阻應注15電氣30通訊或聯(lián)絡裝置當司機不能看清操作者和信號指揮人員,必須裝設通訊裝置,即閉路的雙向電氣通訊系統(tǒng)或監(jiān)控閉路電視31樓層標志齊全、張掛在醒目處標志32限載標志進料口上設置醒目、搖臂起重限載也應設置搭設人員搭設人員的證號驗收人員驗收結論合格牌編號分包單位技術負責人監(jiān)理總包單位技術負責人日期注驗收結果欄,注意量化的控制要求落地操作平臺搭設驗收記錄表安監(jiān)58類型固定移動單位名稱驗收日期工程名陳平臺面積搭設高度容許荷載KG合格牌編號1施工組織單獨設計、平面布置、計算資料審批手續(xù)齊全2底部堅實平整、符合施工組織設計、有排水措施3立桿垂直、間距符合規(guī)定、大小橫桿縱橫平直4剪刀撐搭設、間距、角度、設置符合規(guī)定5拉結、支撐設置的間距、角度、設置符合規(guī)定6架體橫平豎直、整體穩(wěn)定牢固、材質符合規(guī)定7架體的立桿材質、連接部位的方式符合規(guī)定8操作、施工作業(yè)面四周防護嚴密、牢靠、安全9操作平臺面鋪設材料符合規(guī)定、不留孔隙10登高扶梯防護設施齊全11進人作業(yè)面的通道鋪設牢固、平整、無明顯高低12設置操作平臺的限載標志牌內外13移動式操作平臺,輪子與平臺連接牢固,立柱離地不80MM使用時有可靠的固定措施驗收意見搭設班組負責人驗收人員項目技術負責人監(jiān)理注移動式操作平臺面積不應超過10M2、高度不超過5M、平臺面積應小于底部面積懸挑式鋼平臺驗收記錄安監(jiān)59單位名稱安裝日期載重量（）工程名稱層次合格牌編號序驗收要求結果1按規(guī)范進行設計和制作，計算書及施工圖紙審批手續(xù)齊全2擱置點與上部拉結點，必須位于建筑為上，不得設置在腳手架等施工設施或設備上，平臺根部應與建筑物作保險連接3斜拉桿或鋼絲繩，構造上兩邊各設前后兩道，兩道中的每道均應作單道受力計算。一道作保險鋼絲繩4設置4個經過演算的吊環(huán)，用甲類3號沸騰鋼制作，連接部位應使用卡環(huán)5安裝時，鋼絲繩采用繩卡時不得少于4個，間距1012，并設安全彎6建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應加襯軟墊物，平臺外口應略高于內口，左右不得晃動7平臺鋪設牢固、嚴密、不準使用竹笆，三側面設不低于120M高圍護，圍護可采用木板或薄鋼板，正前面可設置活動門設計制作安裝要求8顯著標明容許荷載值、（人員和物料的總重量），嚴禁超過設計的容許荷載驗收意見搭設人員參加驗收人員項目技術負責人驗收日期注1懸挑臺鋼平臺，每移位一次須重新驗收；2懸挑式鋼平臺不宜過大，應控制其面積。懸挑式腳手架驗收記錄表工程名稱單位名稱安監(jiān)58序號驗收項目搭設要求檢驗結果1施工方案搭設方案審批手續(xù)齊全并繪制施工圖，多層懸挑設計計算內容齊全、準確，焊接部分應有驗收資料2懸挑梁及懸挑架懸挑梁、懸挑架與結構連接牢固，懸挑架應采用剛性框架和剛性節(jié)點3架體穩(wěn)定梁上應焊短管作底座，立桿插入固定，并綁掃地桿4腳手板、防護欄桿底笆應鋪滿、首層與結構之間隔離嚴密、欄桿高度12M,密目網、操作層以下層踢腳板齊全5桿件間距立桿間距按15M布置（單層1518M）、立桿垂直偏差全長1/100H，接長交叉進行6層間間距作業(yè)層下設置隔離措施（四步一隔離）7腳手架材質鋼管、外徑48，壁厚不少于35，無嚴重銹蝕、裂紋變形8扣件扣件要有生產許可證、扣件檢測資料、緊固力矩4550NM9大小橫桿搭設要做到橫平豎直、大橫桿固定間距6M、撓度桿長1/15010剪刀撐每組剪刀撐跨越立桿根數(shù)為57根（6M）,夾角450600，桿件接長不應在同一平面驗收情況驗收人員注1驗收欄母內有數(shù)據(jù)，必須在驗收欄內填寫實測的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明。2此驗收表只能作一次使用，分階段驗收合格后掛牌，每次驗收合格后掛一次牌。驗收合格牌必須有編號，并注明驗收日期。3腳手架在使用過程中，必須要有定期的檢查、保養(yǎng)制度。懸挑架總高度驗收日期維修負責人專業(yè)單位技術負責人驗收時高度合格牌編號搭設班組負責人總包單位技術負責人塔式起重機安裝（加節(jié)）驗收記錄表工程名稱設備所屬單位安裝單位使用單位型號設備編號起升高度M與建筑物水平附著距離M塔式起重機幅度M起重力矩KNM最大起重量噸塔高M各道附著間距附著道數(shù)錨固負責人錨固后高度M驗收部位驗收要求結果驗收部位驗收要求結果部件、附件、連接件安裝齊全，位置正確供電系統(tǒng)供電充分、正常工作、電壓3805螺栓擰緊力矩達到技術要求，開口銷完全撬開碳刷、接觸器、繼電器接觸良好結果無變形、開焊、疲勞裂紋儀表、照明、報警系統(tǒng)完好、可靠塔吊結構壓重、配重重量、位置達到說明書要求鋼絲繩在卷筒上面纏繞整齊、潤滑良好鋼絲繩規(guī)格正確、斷絲和磨損未達到報廢標準控制、操縱裝置動作靈活、可靠，電氣按要求設置短路和過電流，失壓及零位保護，切斷總電源的緊急開關符合要求，必須實施二級漏電保護鋼絲繩固定和編插符合國家標準電氣系統(tǒng)電器系統(tǒng)對地的絕緣電阻不大于05M各部位滑輪轉動靈活、可靠、無卡塞現(xiàn)象力矩限制器靈敏、可靠，其綜合誤差不大于額定值的8繩輪鉤系統(tǒng)吊鉤磨損未達到報廢標準、保險裝置可靠重量限制器靈敏、可靠，其誤差不大于額定值5各機構轉動平穩(wěn)、無異常響聲回轉限位器靈敏、可靠各潤滑頂潤滑良好、潤滑油牌號正確行走限位器靈敏、可靠轉動系統(tǒng)制動器動作靈活可靠，聯(lián)軸節(jié)連接良好，無異常變幅限位器靈敏、可靠復查路基或基礎隱蔽工程資料齊全、準確超高限位器靈敏、可靠鋼軌頂面縱、橫方向上的傾斜度不大于1/1000吊鉤保險靈敏、可靠塔身對支撐面垂直度4/1000安全限位和保險裝置卷筒保險靈敏、可靠止擋裝置距鋼軌兩端距離3M錨固框架安裝位置符合規(guī)定要求路基復驗行走限位裝置距止擋裝置距離3M塔身與錨固框架固定可靠框架、錨桿、墻板等無開焊、變形和裂紋框架、錨桿、墻板等各處螺栓、銷軸齊全、正確可靠錨桿長度和結構形式符合附著要求墊鐵、鍥塊等零、部件齊全可靠建筑物上附著點布置和強度符合要求最高附著點以下塔身軸線對支承面垂直不得大于相應高度2/100最高附著點以下塔身軸線對支承面垂直度不得大于4/1000附著錨固之前檢查基礎經過加固后強度滿足承壓要求附著錨固之前檢查項目錨固點以下塔機自由高度不得大于規(guī)定要求安裝單位名稱負責人產權單位名稱負責人安裝班組自檢情況負責人日期驗收結論項目部驗收人員簽名機管人員安全部門項目部驗收情況日期技術負責人塔吊司機結論同意使用限制使用不準使用整改后二次驗收塔吊指揮上級公司驗收人員簽名機關部門上級公司驗收意見蓋章日期安全部門結論同意使用限制使用不準使用整改后二次驗收注驗收欄目內有數(shù)據(jù)的，必須在驗收欄內填寫實測數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明井架與龍門架搭設驗收記錄表安3615單位名稱工程名稱搭設高度一、資料驗收序號驗收內容要求結果備注1廠家定型產品需通過省市級產品鑒定企業(yè)改制產品須有公司級的設計汁算書2使用說明書含操作規(guī)程齊全且與驗收的升降機一致,參數(shù)明確3出廠合格證有4隱蔽工程驗收單應具備基礎、附著裝置或纜鳳繩埋件簽字手續(xù)齊全井架與龍門架搭設驗收記錄表安3615單位名稱工程名稱搭設高度二、硬件驗收名稱序號驗收內容要求結果備注1架體架體的連接件齊全、可靠、無彎曲、變形、銹蝕，出料開口處有加固措施、架體全高三面包小眼網2架身垂直度新架按15/100O高度架體,多次使用按3/1000X高度架體，并不超過200M架體結構3吊籃導軌導軌無明顯變形、接頭處無錯位、吊籃上下運行平穩(wěn)、無碰擦4安全門內外安全門靈活可靠5兩側擋板高度不低于LM6底板牢固、無破損和銹蝕、吊盤顏色與架體有明顯區(qū)別吊籃7籃頂動滑輪有、且靈活8附著裝置按方案設計規(guī)定或使用說明書要求設置,首道附著不超過7M,嚴禁與腳手等臨時設置連接附著裝置與纜風繩9纜風繩高度20M以下設一組,高于20M增設一組,角度450600,地錨連接牢固,繩夾符合要求10生產許可證具備11鋼絲繩D如有斷絲、磨損應在許可范圍內,無拖地、過路保護、繩端固定可靠,按GB5792要求12卷筒排繩整齊,鋼絲繩不少于3圈與第一導向輪距離不少于20倍低架D2513滑輪滑輪直徑應與鋼絲繩直徑相匹配D/D2530高架D3014機架固定前后錨固樁受力后無移位卷揚機15攜帶式控制控制回路電壓不大于36V,引線長度不超過5M,采用點按鈕動式并配有緊急開關16操作室應能上鎖、能防雨、防墜物、視線良好的操作室搖臂欄桿17夾角、工作范圍符合說明書要求、頂部不得高出架體、應安裝保險鋼絲繩、吊鉤應放置超高限位,起重量06T18吊籃、防墜裝置靈敏、可靠、墜落距離LM測定二次19吊籃上下限位靈敏、可靠、上限位與天梁最小距離3M高架應設下限位20停層安全保護裝置裝置齊全、完好、安全可靠21樓層安全門原則上樓層通道口的安全門參照施工升降機要求設置高層18M、卸料平臺鋪設牢靠22超載限制器靈敏、可靠23上料口安全門及三面圍護上料口安全門高度18M,三面圍護采用定型金屬網片高度18M、雙層防墜棚齊全高架應設置24卷筒防脫繩保險齊全、有效、可靠25滑輪防跳繩保護齊全、有效、可靠安全裝置26信號裝置音響裝置、吊籃升降時發(fā)出警告使用,司機控制27漏電保護裝置總電源應設短路及漏電保護裝置28接電裝置接地極應外露、電氣連接牢固、接地電阻1O29絕緣電阻絕緣電阻應注15電氣30通訊或聯(lián)絡裝置當司機不能看清操作者和信號指揮人員,必須裝設通訊裝置,即閉路的雙向電氣通訊系統(tǒng)或監(jiān)控閉路電視31樓層標志齊全、張掛在醒目處標志32限載標志進料口上設置醒目、搖臂起重限載也應設置搭設人員搭設人員的證號驗收人員驗收結論合格牌編號分包單位技術負責人總包單位技術負責人注驗收結果欄，注意量化的控制要求施工升降機安裝（加節(jié)）驗收記錄表安36165續(xù)規(guī)格編號設備所屬單位名稱工程名稱使用單位名稱機械編號驗收部位序號驗收要求結果1基礎隱蔽工程驗收資料齊全，并簽字基礎2應有排水設施，基礎無裂紋，平整度符合要求3不應有明顯變形，脫焊和開裂、外形整潔、油漆不漏4立管接縫處錯位節(jié)差08MM5螺栓連接安裝準確、緊固可靠，不得有松動垂直度要求鋼結構6架設高度（M）7070100100150150200200垂直度公差值（MM）1/100070901101307吊籠底部對重升降通道周圍應設置防護圍欄，防護欄高度不低于18M8升降機周圍三面應搭設雙層防附棚、上下層間距不小于06M9吊籠頂部四周應有護欄，高度不低于11M圍欄防護10停層點處層門凈高度應不低于18M，寬與吊籠凈出口寬度之差不得大于012M對重鋼上繩繩頭固接11繩卡固接時其數(shù)量不得少于3個，間距不小于繩徑的6倍，滑鞍放在受力繩的一側，繩卡應與繩徑匹配鋼絲繩12鋼絲繩應有出廠合格證，及未達到報廢標準傳動防護13傳動系統(tǒng)的轉運零部件應有防護罩等防護裝置導向輪、背輪14輪子連接及潤滑良好，導向輪靈活，無明顯傾側現(xiàn)象制動器15應設常閉式制動器，并裝有手動緊急操作機構及手動松閘功能16吊籠與對重導向應正確可靠，吊籠采用滾輪導向，對重采用滑輪或導軌導向，導軌接頭平滑導向和緩沖裝置17底座應設置吊籠和對重緩沖器，無缺損和變形18吊籠應設有安全器和安全鉤，安全開關等安全裝置19安全器由標定有效期的年限牌，安全器的有效期為二年20安全開關設有籠門限位，極限開關和放松繩開關，性能良好安全裝置21上限位和上極限位開關之間的越程距離為不小于015M22升降機的運動部件與建筑物和固定設備、腳手架等之間距離不得小于025M導軌架和附著23附著裝置之間距離應符合使用說明書要求，水平度保持基本水平與埋件連接應采用螺栓連接形式24電氣裝置應防護良好，金屬機構及電機等外殼均應接地，接地電阻不大于4，并設置二級漏電保護電氣25電路應設有相序和斷相保護器及過濾保護26電路應設總接觸器、斷路、失壓、零位保護、電箱無明顯變形銹蝕、開啟自如、箱內線路排列整齊，接地、零線分開，電氣元件安裝牢固、無松動、過熱現(xiàn)象27操縱控制應安裝非自行復位的爭停開關其他28安裝調試后的墜落試驗及記錄完整安裝單位負責人產權單位負責人安裝班級自檢情況日期驗收結論項目部驗收人員簽名機管部門安全部門項目部驗收結論日期技術負責人結論同意使用限制性使用不準用整改后二次驗收升降機司機公司級驗收人員簽名機管部門上級公司驗收結論簽章日期安全部門結論同意使用限制性使用不準用整改后二次整改注驗收欄目內有數(shù)據(jù)時，必須在驗收欄內填寫實測的數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明臨時用電驗收記錄表安監(jiān)59單位名稱工程名稱檢查人及驗收入員序號驗收項目驗收內容結果1臨時用電施工組織設計是否按臨時施工用電組織設計要求實施總體布設。2工地臨近高壓線防護應編制防護架方案,審批手續(xù)齊全、防護嚴密3支線架設配電箱引人引出線要采用套管和橫擔；進出電線要排列整齊、匹配合理嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電線、防止漏電應采用絕緣子固定、并架空敷設線路過道要有可靠的保護線路直接埋地,敷設深度不小于06M,引出地面從2M高度至地下02M處,必須架設防護套管4現(xiàn)場照明手持照明燈應使用36V以下安全電壓危險場所使用36V安全電壓、特別危險場采用12V；照明導線應固定在絕緣子上現(xiàn)場照明燈要用絕緣橡套電纜,生活照明采用護套絕緣導線照明線路及燈具距地面不能小于規(guī)定距離,嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電、嚴禁用腆鎢燈取暖。5架設低壓干線不準采用竹質電桿,電桿應設橫擔和絕緣子電線不能架設在腳手架或樹上等處；架空線離地按規(guī)定有足夠的高度。6電箱配電箱配電箱制作要統(tǒng)一,做到有色標,有編號；電箱制作要內外油漆,有防雨措施,門鎖齊全金屬電箱外殼要有接地保護,箱內電氣裝置齊全可靠；線路、位置安裝要合理、有地排、零牌,電線進出應下進下出。7開關箱熔絲開關箱要符合一機一閉一保險,箱內無雜物、不積灰配電箱與開關箱之間距離3OM左右,用電設備與開關箱超過3M應加隨機開關,配電箱的下沿離地面不小于12M箱內嚴禁動力、照明混用嚴禁用其他金屬代替熔絲,熔絲安裝要合理8接地或接零嚴禁接地接零混接,接地體符合要求,二根之間距離不小于25M,電阻值為4,接地體不宜用螺紋鋼9變配電裝置露天變壓器設置符合規(guī)定要求,配電間安全防護措施和安全用具、警告標志齊全配電間門要朝外開,高處正中裝20CMX30CM玻璃驗收意見參加驗收人員日期監(jiān)理日期注驗收欄目內有數(shù)據(jù)的，在驗收欄目內填寫實測數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)用文字說明。安全用電設施交接驗收記錄安監(jiān)510工程名稱總包單位設施移交單位設施接受單位移交部位或設施移交單位意見接受單位驗收意見移交單位安全員接受單位安全員移交單位負責人接受單位負責人移交日期接受日期總包單位意見負責人日期注1、凡施工中甲單位的安全防護設施或設備，由乙單位在施工中使用時，或由乙單位委托甲單位搭設的安全防護設施及提供設備時，必須辦理交接驗收記錄。2、移交單位的安全防護設施或設備，防護標準必須符合要求。接受單位在驗收合格接受后，施工中必須保持設施或設備的完好。設施拆除申請表（腳手架安全防護設施等）安監(jiān)514編號單位名稱工程名稱需拆除安全設施或腳手架桿件名稱架體形式架體材質拆除時間拆除原因申請人加固補救措施施工負責人拆除班組措施落實人注1施工現(xiàn)場中凡需要拆除整體腳手架或安全防護設施，必須由該項目施工負責人提出申請，經項目部主管生產的項目經理審批同意后，方可拆除。2施工過程中，凡是需要拆除腳手架的受力桿件或在腳手架中開門洞拆除腳手架拉結時，有具體施工班組長提出申請，經該項目施工負責人檢查、確定拆除的范圍和數(shù)量，并采取切實可行的加固措施后，由項目部技術、安全部門派人共同驗收，合格后，在安排架子工班組進行拆除。審批意見項目部技術負責人年月日電氣設備、防護用品檢驗情況表安監(jiān)515工程名稱施工單位概況名稱規(guī)格型號購置時間進場數(shù)量安裝位置（或使用人員）檢驗情況物資設備負責人安全負責人年月日附件附相應資料（生產廠家資質證書、出廠合格證等）監(jiān)理意見安全監(jiān)理工程師年月日備注本表一式兩份、監(jiān)理、施工各一份。施工機具驗收記錄表安監(jiān)5111單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容驗收結果1混亂攪拌機與砂漿攪拌機機體安裝平穩(wěn)、堅實，接地或接零保護符合要求；操作棚符合防護要求，掛安全操作規(guī)程牌，有排水措施；傳動部位防護、離合器、制動器等符合規(guī)定，料斗鋼絲最少必須保持3圈；料斗保險鏈、鉤和操作桿保險裝置齊全有效；防護罩、蓋齊全有效；砂漿機出料手柄應用圓盤式，不得使用倒順開關，并設有二級漏電保護驗收人日期監(jiān)理日期2木工平（軋）刨外露傳動部位必須有防護罩。室外使用，要有防雨操作棚；平刨刀刃處裝有護手防護裝置，軋刨設有回彈安全裝置；二級漏電保護器靈敏有效，接地接零保護符合要求；有防護罩，木工房符合要求。驗收人日期監(jiān)理日期3電鋸防護擋板安全裝置及月牙罩要符合要求；傳動部位防護裝置、松口刀齊全牢固；操作必須采用單向按鈕開關；漏電保護器靈敏有效，接地接零保護良好驗收人日期監(jiān)理日期4手持電動工具防護罩殼齊全有效，橡皮電線不得破損；二級漏電保護器應安裝正確且靈敏有效，接地或接零保護良好；磨石子機電線應架空；操作者應穿絕緣鞋，戴絕緣手套；蛙式打夯機手把上應包絕緣材料，操作者應戴絕緣手套；磨石子