老年人常見疾病護(hù)理【精品-doc】

第十章老年人常見疾病護(hù)理第一節(jié)老年人高血壓病的護(hù)理高血壓病是老年人最常見的心血管疾病一，經(jīng)人群調(diào)查，我國60歲以上高血壓病的患病率達(dá)382。心腦血管并發(fā)癥高且嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)2/3心肌梗塞患者、3/4腦卒中患者有高血壓病。一、老年人高血壓概述老年人高血壓指的是年齡在60歲以上人群中，根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，在休息狀態(tài)下，收縮壓140MMHG和（或）舒張壓90MMHG的高血壓患者。血壓水平的定義和分類具體如表111所示。表111血壓水平的定義和分類（WHO/ISH，1999年）類別收縮壓（MMHG）舒張壓（MMHG）理想血壓120和80正常血壓130和85正常高值130139或85891級(jí)高血壓（輕度）140149或90992級(jí)高血壓（中度）160179或1001693級(jí)高血壓（重度）180或110單純收縮期高血壓140和90亞組臨界收縮期高血壓140149和90注當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。二、引起老年人高血壓的常見發(fā)病原因血壓的調(diào)節(jié)影響因素眾多，主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。平均動(dòng)脈血壓（BP）心排血量（CO）總外周阻力（PR）心排血量隨體液容量的增加、心率的增快及心肌收縮力的增強(qiáng)而增加；總外周阻力則與以下因素有關(guān)阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，如繼發(fā)的血管壁增厚，使外周阻力持續(xù)增高。血管壁順應(yīng)性（尤其是主動(dòng)脈）降低，使收縮壓升高，舒張壓降低。血管的舒、縮狀態(tài)。如交感神經(jīng)受體激動(dòng)、血管緊張素、內(nèi)皮素1等物質(zhì)使血管收縮，阻力升高；一氧化氮、前列環(huán)素、環(huán)激肽、心鈉素等物質(zhì)的作用使血管擴(kuò)張，阻力降低。此外，血液黏稠度也使阻力增加。血壓的急調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，而慢性調(diào)節(jié)則主要通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來完成。如上述調(diào)節(jié)機(jī)制失去平衡即導(dǎo)致高血壓。（一）原發(fā)性高血壓臨床上有90以上的高血壓患者未找到明確病因，稱為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病。目前高血壓病的發(fā)病原因尚不透徹。與以下幾種因素密切相關(guān)。1遺傳因素高血壓病3060有家族遺傳史，普遍認(rèn)為是遺傳因素與一系列環(huán)境因素相互作用（種子與土地）的結(jié)果。2年齡因素高血壓病的患病率隨年齡增加而增加，詳細(xì)介紹如表112所示。我國60歲以下人群調(diào)查患病率為1188，而60歲以上老年人患病率則高達(dá)382。長沙市老年醫(yī)學(xué)研究所連續(xù)研究報(bào)道90歲老年人100例高血壓患病率為68，血壓隨年齡繼續(xù)增長而緩慢下降，9年平均下降了2132/713MMHG。表1122002年分年齡段的高血壓患病率年齡（歲）20克/日高血壓病不發(fā)生315305胰島素抵抗據(jù)觀察，大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象。6其他因素如吸煙嗜酒、多食肥胖、低鈣、低鎂及低鉀等，與高血壓發(fā)病也有一定關(guān)系。煙堿可使心腦應(yīng)激性增強(qiáng)、心率增快，使外周血管收縮血壓升高。吸煙者高血壓及急性心梗的發(fā)生率比不吸煙者高810倍，長期飲酒者兒茶酚胺水平上升外周血管阻力增加、血壓升高，并可促進(jìn)甘油三酯合成加速動(dòng)脈粥樣硬化。長期嗜酒者除易發(fā)生高血壓外，還易發(fā)生腦血管意外及冠心病心肌梗塞；肥胖超重者高血壓的患病率比正常體重者高34倍。（二）繼發(fā)性高血壓臨床上有510的高血壓是由一些特殊疾病所引起的。血壓升高是這些疾病引起的一系列癥狀表現(xiàn)中的一個(gè)突出癥狀或體征，故稱之為繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓。1腎實(shí)質(zhì)性其如各種急性、慢性腎炎、腎病及腎盂腎炎等。2腎血管性腎動(dòng)脈狹窄（老年腎動(dòng)脈粥樣硬化），多發(fā)性大動(dòng)脈炎及腎梗塞等。3內(nèi)分泌性（腎上腺性）其如嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上腺增生、腺瘤），柯興氏綜合征等。4藥物性其如長期大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，口服避孕藥等。三、老年人高血壓臨床特點(diǎn)1患病率高北京市干休所老年人高血壓患病率4541；天津市干休所老年人高血壓患病率786；南海市桂城區(qū)50歲以上中老年高血壓患病率4339。2000年秦皇島市中老年高血壓患病率如表115所示。表1152000年秦皇島市中老年高血壓患病率職業(yè)干部工人教師農(nóng)民總患病率患病率476136302868245038452收縮期高血壓多收縮期高血壓占老年高血壓病人的4665。這是因?yàn)槔夏耆藙?dòng)脈硬化嚴(yán)重，當(dāng)大動(dòng)脈硬化嚴(yán)重時(shí)，其彈性降低、順應(yīng)性減退，則收縮壓明顯升高，從而發(fā)生老年收縮期高血壓病。有報(bào)道160例老年高血壓，腦卒中由收縮期高血壓引起者占666，由混合性高血壓引起者占448；左室肥厚由收縮期高血壓引起者占60，由混合性高血壓引起者占40；冠心病由收縮期高血壓引起者占644，由混合性高血壓引起者占489；腎功能不全由收縮期高血壓引起者占711，由混合性高血壓引起者占289。因此，對(duì)老年收縮期高血壓應(yīng)更加重視，積極防治，以減少靶器官的損害。3血壓波動(dòng)性大血壓波動(dòng)性大主要指收縮壓波動(dòng)性大。這是因?yàn)槔夏耆藟毫Ω惺芷髡{(diào)節(jié)血壓的敏感性降低，易受內(nèi)外環(huán)境、季節(jié)、情緒、體位等因素的影響而致血壓突然升高，然后又很快下降，波動(dòng)性很大。因此，對(duì)老年人不能僅憑一次偶然測得的血壓值超過正常（除非很高）即診斷為高血壓病。4并發(fā)癥多且嚴(yán)重老年高血壓病癥狀不明顯，容易被忽視而得不到及時(shí)診斷合理治療，而且因老年人生理上的老化，常合并較嚴(yán)重或嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，進(jìn)而導(dǎo)致靶器官受損，故心、腦、腎并發(fā)癥多。5易出現(xiàn)體位性低血壓老年高血壓患者常因于臥位起立時(shí)出現(xiàn)頭暈、眼花，甚至?xí)炟剩@是由于體位性低血壓所致，其發(fā)生原因是由于老年人的主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的反應(yīng)性隨增齡而降低，而使體位變化或服藥后應(yīng)有的代償性心率增快和反射性血管收縮能力減弱所造成。血壓臥位高，座位低；睡眠時(shí)低，睡醒時(shí)高；排大小便時(shí)高。6可出現(xiàn)假性高血壓有的老年人由于肱動(dòng)脈高度硬化，造成血壓計(jì)袖袋內(nèi)空氣至相當(dāng)高度仍不能阻斷動(dòng)脈血流，致使袖袋間接測壓的讀數(shù)比動(dòng)脈插管直接測壓的讀數(shù)高出10100MMHG。這種收縮壓增高是一種假象，故稱假性高血壓。假性高血壓的診斷為當(dāng)袖袋氣囊壓力增高至血壓計(jì)上脈沖搏動(dòng)停止時(shí)，仍能摸到僵硬的橈動(dòng)脈搏動(dòng)，即出現(xiàn)QSLER試驗(yàn)陽性；直接動(dòng)脈內(nèi)測壓，其值明顯小于袖袋測壓讀數(shù)。臨床上如不注意把假性高血壓識(shí)別出來，盲目使用大量降壓藥，可導(dǎo)致血壓過低以至昏厥及腦梗塞等。7病死率較高大多數(shù)由靶器官受損引起嚴(yán)重并發(fā)癥所致。如腦血管意外（病死率3988）、冠心病心肌梗塞、心力衰竭及腎功能衰竭尿毒癥而死亡。8老年高血壓患者常常同時(shí)患多種疾病比如同時(shí)患糖尿病、高血脂癥、支氣管哮喘、前列腺肥大等等，因此，給老年高血壓患者選用降壓藥時(shí)，應(yīng)注意到這些情況，以免造成不利影響。老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能較低，更易發(fā)生藥物治療時(shí)的抑郁癥，因此應(yīng)避免選用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗高血壓藥物如可樂定、甲基多巴等。四、老年性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)1年齡在60歲以上人群中，血壓非同日連續(xù)3次或經(jīng)過至少3次不同時(shí)間測量，收縮壓140MMHG及/或舒張壓90MMHG，并能除外假性和繼發(fā)性高血壓者即可診斷為老年人高血壓病。2老年高血壓病有三種臨床類型（1）混合型高血壓病。表現(xiàn)為收縮壓及舒張壓均高，脈壓差正常或增大。多由中年高血壓延續(xù)而來，占49。此型總外周阻力明顯增高，平均動(dòng)脈壓明顯升高，心排血量、血容量正?；蚪档?。（2）收縮期高血壓。表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓正常或稍低，脈壓差大。是老年高血壓最常見的，占46。此型高血壓與老年人大動(dòng)脈硬化、血管壁順應(yīng)性降低有關(guān)，多合并嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，心、腦、腎并發(fā)癥多預(yù)后差。（3）舒張期高血壓。表現(xiàn)為舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿?，脈壓差小。此型常同時(shí)有心功能受損、冠心病。五、老年高血壓常用的降壓藥1鈣拮抗劑（CCB）其包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓等。作為治療老年高血壓的一線藥物，鈣拮抗劑能降低血管外周阻力，有抗血小板聚集、抗心律失常、防止動(dòng)脈粥樣硬化形成、保護(hù)血管內(nèi)膜、改善心肌供氧的作用，適用于高血壓伴有心臟并發(fā)癥者，降壓作用良好，很少發(fā)生過度降壓，長效、控（緩）釋鈣拮抗劑對(duì)于老年高血壓患者尤為適合。2利尿劑其包括氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）、吲達(dá)帕胺（壽比山、納催離、美利巴）等。迄今為止，利尿劑始終列為一線抗高血壓藥物，作用溫和持久，多年來一直用于輕度高血壓的治療。吲達(dá)帕胺可安全、有效地用于治療老年人高血壓，而不影響膽固醇和血糖的代謝。3受體阻滯劑其包括普萘洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾、拉貝洛爾等。此類藥物是通過減慢心率、減弱心肌收縮力、降低心排血量和血漿腎素活性而降壓的；缺點(diǎn)是易產(chǎn)生中樞神經(jīng)反應(yīng)，如嗜睡、乏力等。度以上心臟房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房綜合征，以及阻塞性肺病患者禁用。此外，此類藥物可致糖耐量降低，總膽固醇和甘油三酯升高。美多心安、比索洛爾等能有效地降低支氣管痙攣的危險(xiǎn)性，也適用于并發(fā)糖尿病的高血壓病人。4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）其包括卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利、賴諾普利、培哚普利、福辛普利等。此類藥物有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，可有效降低血壓，無直立性低血壓及反射性心率加快的副作用，適合于老年患者。藥物不良反應(yīng)較其他藥物低，但常見干咳。5血管緊張素受體拮抗劑（ARB）包括氯沙坦鉀、纈沙坦、坎地沙坦等。此類藥物適用于輕中度高血壓、因ACEI副作用而不能耐受者，還適用于高血壓合并左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腎衰、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常、支氣管肺部疾患等患者。特別適合治療伴如左室肥大和動(dòng)脈粥樣硬化的老年高血壓病人。六、老年高血壓患者選擇藥物治療的依據(jù)（一）根據(jù)高血壓的嚴(yán)重程度選擇藥物按高血壓患者血壓水平分為一、二、三級(jí)，然后選擇不同藥物有針對(duì)性地治療，高血壓降壓目標(biāo)應(yīng)控制在140/90MMHG以下，舒張壓不能降至過低水平，一般維持在7080MMHG為宜。1級(jí)高血壓病老年高血壓選藥應(yīng)服用作用溫和，不引起立位性低血壓，無中樞副反應(yīng)的藥物。一般多選用鈣通道阻滯劑（CCB）和/或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），硝苯地平對(duì)老年人高血壓降壓溫和、有效、比較安全，尤其對(duì)伴有胸悶癥狀有較好的控制作用。2級(jí)高血壓病多數(shù)患者應(yīng)用兩種降壓藥物方能取得良好的降壓效果。但需要注意的是，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物，這時(shí)可減少單一藥物的劑量，防止降壓幅度過大，產(chǎn)生不良反應(yīng)。眾多的臨床觀察結(jié)果顯示，約70患者對(duì)聯(lián)合用藥有良好的降壓反應(yīng)，當(dāng)血壓降至理想水平時(shí)即可改為維持量。3級(jí)高血壓病多選用兩種降壓藥物，80以上患者可獲得滿意療效。對(duì)無效者，可增加劑量或換藥，也可增加第三種降壓藥。在一般情況下，多選用二氫吡啶類CCB并用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑，也可選用二氫吡啶類CCB并用受體阻滯劑，必要時(shí)還可加用利尿劑。（二）根據(jù)合并癥的臨床類型選擇藥物根據(jù)高血壓病患者并發(fā)癥種類和嚴(yán)重程度選擇不影響這些臟器功能并改善其功能的藥物治療高血壓病。1高血壓腦血管病型高血壓是出血性或缺血性腦卒中最危險(xiǎn)的因素。缺血性腦卒中不宜大幅度降壓，除非舒張壓105MMHG，否則過度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。一般選用CCB，也有的患者可用ACEI。在腦出血急性期，如果收縮壓210MMHG，舒張壓110MMHG時(shí)方可考慮應(yīng)用降壓藥物，降到收縮壓240MG/DL組的人群與200MG/DL組相比，其冠心病發(fā)病和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)分別為19與32和18與43（P85歲組其發(fā)生率則高達(dá)11。85歲的患者如同時(shí)伴有上述危險(xiǎn)因素，則腦出血發(fā)生率增至25。2鏈激酶溶栓組左室射血分?jǐn)?shù)為5257，對(duì)照組為41550。80歲以上高齡患者單獨(dú)分析發(fā)現(xiàn)，鏈激酶聯(lián)合阿司匹林治療可使病死率由37降至20。但老年人溶栓療法引起的出血并發(fā)癥，特別是腦卒中是75歲以下病人的34倍。（三）冠心病的介入治療1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PERCUTANEOUSTRANSLUMINALCORONARYANGIOPLASTY，PTCA）即用經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的一種心導(dǎo)管治療技術(shù)。近年來，隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和導(dǎo)管、導(dǎo)絲的改進(jìn)，PTCA適應(yīng)證已得到極大擴(kuò)展。A型病變冠狀動(dòng)脈每處狹窄段長度10MM，呈同心狹窄，病變血管段彎曲度45，管腔光滑，不完全阻塞，導(dǎo)絲和氣囊導(dǎo)管易于通過，很輕或沒有鈣化，病變部分遠(yuǎn)離血管開口分叉處，無分支血管病變，血管內(nèi)沒有血栓。該型病變PTCA成功率85，危險(xiǎn)性低。B型病變冠狀動(dòng)脈呈管狀狹窄，長度1020MM，為偏心性狹窄，近端血管中等彎曲，中等成角（45，90），管腔不規(guī)則，中度鈣化，完全阻塞3個(gè)月，狹窄位于血管開口部分，屬分叉部位的病變，血管內(nèi)有血栓存在。此型病變PTCA成功率6085，具有中等危險(xiǎn)性。C型病變冠狀動(dòng)脈呈彌漫性、偏心性狹窄，長度20MM，重度鈣化，其近端血管過度扭曲，成角90，完全阻塞3個(gè)月。病變部分位于血管開口處，鄰近大血管分支保護(hù)有困難，血管內(nèi)有血栓形成，或有血管橋纖維化。此型病變PTCA成功率60，危險(xiǎn)性高。2冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)系應(yīng)用多屬支架支撐于病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴(kuò)張的技術(shù)。單純球囊擴(kuò)張術(shù)后36個(gè)月再狹窄發(fā)生率為3040，球囊擴(kuò)張后置入支架，可使再狹窄發(fā)生率降至1020。有報(bào)道老人組與非老人組發(fā)生再狹窄兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但老人組合并心力衰竭明顯要多。3冠心病的介入治療還有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈超聲血管成形術(shù)、射頻熱球囊血管成形術(shù)等。（四）起搏治療起搏新技術(shù)使更多老年冠心病患者受益，房室及室內(nèi)傳導(dǎo)障礙可選擇雙腔DDD；植入心房內(nèi)除顫器（IAD）終止房顫發(fā)作療效確切；三腔雙心室起搏治療晚期重癥冠心病心力衰竭是近年新技術(shù)，對(duì)老年人改善心功能及生活質(zhì)量療效顯著。植入室內(nèi)自動(dòng)除顫（ICD）治療惡性快速室性心律失常及預(yù)防心臟性猝死，多項(xiàng)研究顯示預(yù)防猝死優(yōu)于藥物。（五）手術(shù)治療冠心病的手術(shù)治療主要包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，心臟移植及某些心肌梗死并發(fā)癥（如室壁瘤，心臟破裂和乳頭肌功能不全等）的外科治療。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)移植血管的通暢率一般為6590；手術(shù)的死亡率由1970年以前的512，目前已降至1左右，成為治療冠心病的一種十分安全有效的手術(shù)方法。心臟移植術(shù)后5年存活率為82，10年存活率可達(dá)72。八、冠心病老人的長期護(hù)理冠心病老人的護(hù)理內(nèi)容包括一般護(hù)理（休息與運(yùn)動(dòng)）、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理和健康教育。護(hù)士要多與老年患者交流，仔細(xì)傾聽，用心觀察，對(duì)老人變化持有探索研討的上進(jìn)心，從而樹立積極主動(dòng)的護(hù)理觀，才能達(dá)到高水準(zhǔn)專業(yè)的護(hù)理目的。（一）一般護(hù)理老人晚飯后到戶外散步半小時(shí)左右，睡前應(yīng)用熱水泡腳，有條件時(shí)按摩足底，或喝半杯熱牛奶，保持老人休息環(huán)境安靜舒適，空氣流通，心平氣和好睡眠。生命在于運(yùn)動(dòng)，長期臥床使心臟儲(chǔ)備功能下降，但運(yùn)動(dòng)不當(dāng)誘發(fā)冠心病復(fù)發(fā)甚至引起猝死多有報(bào)道。為什么呢前面已闡述冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷需氧量大于狹窄的冠狀動(dòng)脈供血供氧的量時(shí)，輕者會(huì)引起心肌缺血心絞痛，重者則會(huì)引起急性心肌梗死，甚至猝死。護(hù)士應(yīng)向老人詳細(xì)介紹過度活動(dòng)引起的后果，個(gè)別性格固執(zhí)者應(yīng)跟家屬聯(lián)系講明道理，求得家屬的配合。冠心病老人在急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期根據(jù)老人的體質(zhì)、病情按醫(yī)生護(hù)士指點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以不感疲勞為宜。對(duì)于打牌、下棋等競爭性較強(qiáng)的文娛活動(dòng)，一定要控制時(shí)間不能長，強(qiáng)度不能大。氣候寒冷時(shí)，注意保暖。護(hù)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人平時(shí)防止呼吸道感染及飲食衛(wèi)生教育，防止上呼吸道感染及急性胃腸炎的發(fā)生，對(duì)降低突發(fā)事件的發(fā)生具有重要意義。注意便秘的預(yù)防和護(hù)理。老年人易發(fā)生便秘，與老年病人長期臥床、進(jìn)食少、消化功能減退有關(guān)，也與老人不習(xí)慣使用便器有關(guān)。大便用力時(shí)產(chǎn)生深吸氣后屏氣，可誘發(fā)心律失常、心肌梗塞，已經(jīng)心肌梗塞病人大便用力可促使心臟破裂。因此，督促老年人每天進(jìn)食膳食纖維，即多吃蔬菜瓜果，每天鍛煉運(yùn)動(dòng)或散步活動(dòng)，不能自主活動(dòng)者給予每天腹部順時(shí)針按摩，便秘時(shí)不要屏氣用力，可給予開塞露塞肛。（二）飲食護(hù)理進(jìn)食總量過多和（或）攝取過多脂肪、膽固醇是引發(fā)本病的主要原因之一。適量進(jìn)食和平衡飲食有助于減少冠心病發(fā)病率或推遲冠心病進(jìn)程。飽食是心肌梗塞的大忌。（1）適當(dāng)選用水產(chǎn)魚類，因其蛋白質(zhì)優(yōu)良，易消化吸收，且對(duì)血脂有調(diào)節(jié)作用，輪換用豆類及豆制品，這樣可保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和均衡蛋白質(zhì)供給。（2）膽固醇的攝入量不應(yīng)超過300毫克/日，盡量少吃富含飽和脂肪酸或膽固醇過多的肥肉、動(dòng)物油、高脂奶品及蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等食品。（3）控制脂肪攝入的質(zhì)與量不應(yīng)超過總熱量的30，其中飽和脂肪酸應(yīng)控制在占總熱量10以內(nèi)。盡量少用動(dòng)物脂肪，交替選用多種植物油，滿足不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸的需求。（4）控制碳水化合物攝入碳水化合物升高血脂呈果糖蔗糖淀粉。美國、加拿大等國，人們的食糖量可占一日熱能的1520，其冠心病發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他國家和地區(qū)。（5）攝入總熱量按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算，6069歲男性2400千卡/日，女性1760千卡/日，70歲，男性2100千卡/日，女性1540千卡/日。如果超重應(yīng)進(jìn)一步限制總熱量，或適當(dāng)增加體力活動(dòng)。（6）提供豐富的維生素維生素C能促進(jìn)膽固醇生成膽酸，從而有降低血膽固醇作用；還能改善冠狀循環(huán)，保護(hù)血管壁。尼克酸能擴(kuò)張末梢血管，防止血栓形成；還能降低血中甘油三酯的水平。維生素E具有抗氧化作用，能阻止不飽和脂肪酸過氧化，保護(hù)心肌并改善心肌缺氧，預(yù)防血栓發(fā)生。（7）保證必需的無機(jī)鹽及微量元素供給。碘能抑制膽固醇被腸道吸收，降低膽固醇在血管壁上的沉著，故能減緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，常食海帶、紫菜等含碘豐富的海產(chǎn)品，可降低冠心病發(fā)病率。（8）適當(dāng)增加膳食纖維攝入。膳食纖維能吸附膽固醇，阻止膽固醇被人體吸收，并能促進(jìn)膽酸從糞便中排出，減少膽固醇的體內(nèi)生成，故能降低血膽固醇。（9）戒煙少酒。不飲或少飲，每日量不超過30G。與持續(xù)吸煙者相比，戒煙者繼發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)減小36，從不吸煙者減小56。（三）心理護(hù)理冠心病老年人可因家庭紛擾、疾病困擾、經(jīng)濟(jì)緊張或空巢、親人變故等，產(chǎn)生長期的焦慮、激動(dòng)、憤怒、驚恐、抑郁、孤獨(dú)等情感障礙和社會(huì)遺棄，促使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)釋放增加，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定程度降低，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和惡性心律失常，促使心絞痛、心肌梗塞甚至是猝死的發(fā)生率增高，心理行為應(yīng)激對(duì)于心血管事件的促發(fā)作用絕不亞于高血壓、高血脂、高血糖等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素。因此，護(hù)理人員必須隨時(shí)了解老人的心理狀態(tài)、性格特征、喜惡嗜好等，采用不同方式將冠心病的知識(shí)介紹給老人，讓老年人認(rèn)識(shí)情緒與健康和疾病的關(guān)系，指出良好的情緒和堅(jiān)強(qiáng)的意志，有利于疾病向好的方向轉(zhuǎn)歸。讓老人暫不考慮工作、家庭繁雜事務(wù)，使心情完全放松，安心養(yǎng)病。同時(shí)以樂觀的老人為例多鼓勵(lì)抑郁的老人，幫助其消除各種原因所致的負(fù)面情緒。廣西重陽老年公寓部分活躍的、快樂的老人與不愛活動(dòng)的老人結(jié)對(duì)子，幫助不愛活動(dòng)的老人走出宿舍，自發(fā)開展民族舞、太極劍、老年歌唱團(tuán)、攝影、書法、繪畫等社團(tuán)活動(dòng)，還有護(hù)士為老人籌劃的每月一次集體過生日、旅游、節(jié)日游園活動(dòng)等，很大程度豐富了老人的生活內(nèi)容和提高老人的生活質(zhì)量，每逢周末督促兒女?dāng)y帶禮物探望老人，敘述親情，極大改善了老人的孤獨(dú)、憂郁心理。（四）病情觀察密切觀察病情變化，重視老人陳述的異常疲乏、胸悶胸痛、怕冷、無其他原因的牙痛、耳垂痛、手指痛、肩痛、上腹痛等疼痛、食欲不振和莫名心煩等癥狀，臨床癥狀不典型的必須認(rèn)真鑒別，有可疑情況做心電圖檢查增強(qiáng)診斷的準(zhǔn)確性。老人病情變化時(shí)行24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定期床邊心電圖及心肌酶學(xué)檢查，出現(xiàn)心律失常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予處理。對(duì)心衰患者還應(yīng)特別加強(qiáng)夜間巡視，若發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁、咯粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生爭分奪秒進(jìn)行搶救。觀察有無上呼吸道感染引起的發(fā)熱，咳嗽，有無下呼吸道感染所致呼吸困難；心率加快，直接加重了心肌缺氧；腹瀉使體內(nèi)血循環(huán)量下降，引致血液濃縮亦均可誘發(fā)突然事件的發(fā)生。（五）用藥護(hù)理藥物治療是促使本病康復(fù)的重要手段，但是老年冠心病患者均有不同程度的肝腎功能減退，藥物代謝能力減緩而易在體內(nèi)蓄積，故需嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證和劑量，注意不良反應(yīng)。如心絞痛、急性心肌梗塞患者需靜脈滴注硝酸甘油時(shí)，開始劑量應(yīng)較成人量小，使用輸液泵控制滴速，逐漸增加劑量至胸痛緩解，密切觀察血壓的變化。老人合并心力衰竭時(shí)，洋地黃劑量約為成人的2/3，必須動(dòng)態(tài)觀察有無洋地黃中毒傾向。消心痛、硝酸甘油、硝普鈉、琉甲丙脯酸等藥物?？梢鹨幌盗胁涣挤磻?yīng)，如頭痛、頭暈、體位性低血壓、面紅、惡心、腹痛、心律失常、皮疹、皮膚瘙癢等癥狀，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏的變化，使收縮壓維持在90MMHG以上，起床、起立動(dòng)作宜慢，避免直立性低血壓血壓。教會(huì)病人自測脈搏，出現(xiàn)眼花、黑蒙等癥狀及時(shí)報(bào)告。囑患者勿抓撓皮膚，以免皮膚破潰、感染，并保持局部清潔干燥，隨時(shí)更換污染的被服，必要時(shí)局部涂擦藥物止癢。腸溶阿斯匹林，該類藥物對(duì)胃腸道刺激較大，故宜飯后頓服；阿斯匹林可引起皮下淤斑、淤點(diǎn)，消化道的便血、嘔血，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血傾向，用藥前后正確采取血標(biāo)本檢測各項(xiàng)出凝血指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間、出血時(shí)間、纖維蛋白原等。囑患者盡可能少做劇烈活動(dòng)，避免意外損傷而加重出血。（六）加強(qiáng)合并疾病的防治和護(hù)理老年冠心病患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)，將使得病情復(fù)雜化，治療也復(fù)雜化，必須認(rèn)真對(duì)待積極控制。并存高血壓時(shí)，選擇能平穩(wěn)降壓的藥物治療，期間監(jiān)測血壓，以免血壓過低影響腦供血。并存糖尿病者，指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制飲食，掌握降糖藥物或胰島素的使用方法，將血糖控制在理想水平；血脂控制目標(biāo)是血清TC414MMOL/L，極高危者311MMOL/L；LDLC259MMOL/L，極高危者207MMOL/L，HDIC104MMOL/L，TG17MMOL/L。2型DM調(diào)脂治療目標(biāo)首先是降低血清LDLC；對(duì)于血清TG在226563MMOL/L患者仍以LDLC達(dá)標(biāo)為主。二甲雙胍可通過減低胰島素抵抗或降低血糖而預(yù)防由糖尿病前期轉(zhuǎn)為2型糖尿病，從而有利于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的預(yù)防。并存慢性阻塞性肺病者，及時(shí)控制感染，改善通氣功能，保持病室空氣流通，指導(dǎo)老人適應(yīng)環(huán)境變化，防寒保暖，進(jìn)行腹式呼吸鍛煉，維護(hù)呼吸儲(chǔ)備功能。第三節(jié)腦中風(fēng)后遺癥老人的護(hù)理腦出血和腦梗塞統(tǒng)稱為腦中風(fēng)。20052007年我國抽樣統(tǒng)計(jì)九個(gè)大城市稱，腦中風(fēng)疾病年發(fā)病率為17085/10萬，男性為2018/10萬，女性為1399/10萬，男女比率為32。年死亡率為234，是急性心梗的4倍，致殘率為784，三年內(nèi)復(fù)發(fā)率為43。年齡分布80歲以上的為62，7180歲為185，6170歲為309，5160歲為23，4150歲為12，40歲以下的為93?；颊咂骄曛委熧M(fèi)用23萬元。腦中風(fēng)嚴(yán)重危害人的身體健康和生命，因此，預(yù)防腦中風(fēng)和急性期搶救治療很重要，但腦中風(fēng)后遺癥期也不得不花時(shí)間花精力，科學(xué)應(yīng)對(duì)。本文僅談腦中風(fēng)后遺癥老人的護(hù)理。一、腦中風(fēng)后遺癥期的劃分腦中風(fēng)患者發(fā)病一年內(nèi)為恢復(fù)期，是腦中風(fēng)改善癥狀的最佳時(shí)期。一年后即進(jìn)入腦中風(fēng)后遺癥期，這個(gè)時(shí)期開始，腦中風(fēng)的癥狀恢復(fù)不明顯，但也會(huì)有部分功能恢復(fù)，這個(gè)時(shí)期綜合性防治對(duì)腦中風(fēng)后遺癥期患者來講仍然很必要。后遺癥期的防治主要目的有兩點(diǎn)，一是防止腦中風(fēng)復(fù)發(fā)；二是積極改善癥狀，使功能恢復(fù)到最大限度的自理。二、腦中風(fēng)后遺癥臨床表現(xiàn)腦中風(fēng)后遺癥癥狀體征主要有1運(yùn)動(dòng)障礙偏癱或交叉性癱瘓。臨床上主要表現(xiàn)為患側(cè)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，呈痙攣性癱瘓。2感覺障礙65的腦中風(fēng)患者會(huì)出現(xiàn)感覺障礙，以麻木為主，半側(cè)肢體感覺障礙或交叉性感覺障礙；肢體的末端、如手指或腳趾、或偏癱側(cè)的面頰部皮膚有蟻爬感覺，或有針刺感，或表現(xiàn)為刺激反應(yīng)遲鈍。麻木常與天氣變化有關(guān)，天氣急劇轉(zhuǎn)變、潮濕悶熱，或下雨前后，天氣寒冷等情況下，麻木感覺尤其明顯。3語言障礙突然出現(xiàn)暫時(shí)性說話困難或聽不懂別人說話的意思。分為失語癥與構(gòu)音障礙兩大類。（1）失語癥。失語癥的病變都在大腦皮層的語言中樞，分為運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語、混合性失語、命名性失語等。運(yùn)動(dòng)性失語又稱表達(dá)性失語，病人雖能聽懂別人的語言（口頭的、書面的），但不能用口語或書寫來表達(dá)自己的意思。感覺性失語癥又稱接受性失語癥，病人雖有說話能力，但不懂別人的話意和自己的話意，講話內(nèi)容雜亂無章或斷斷續(xù)續(xù)，經(jīng)常答非所問，用詞錯(cuò)誤，無法進(jìn)行正常交談?；旌闲允дZ既有運(yùn)動(dòng)性失語又有感覺性失語。病人既聽不懂別人說話時(shí)的意思又不會(huì)說。命名性失語病人雖能說出物品的用途，但不能講出該物品的名稱。（2）構(gòu)音障礙。主要表現(xiàn)為發(fā)音不準(zhǔn)、吐字不清，語調(diào)、語速及節(jié)奏等異常以及鼻音過重等。4平衡障礙共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眩暈。5動(dòng)眼視力障礙，外眼肌麻痹、偏盲6智力障礙分析判斷能力下降、反應(yīng)遲緩、記憶力下降。7其他一側(cè)眼袋以下的面肌癱瘓。表現(xiàn)為口眼歪斜，鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒、鼓頰和吹哨時(shí)，口角歪向健側(cè)，流口水，說話時(shí)更為明顯。吞咽困難等。出現(xiàn)以上癥狀的根本原因在于腦動(dòng)脈供血不足或堵塞所致。三、腦中風(fēng)常見致病因素和危險(xiǎn)因素患病患者中，高血壓人群占982，高血脂人群占736，高血黏人群占673，高血糖人群占541。長期吸煙、酗酒人群發(fā)病率是普通人群的63倍。常由于血黏度高、血脂高、血壓高、血小板聚集等血液流變力學(xué)改變和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、管腔狹窄等血管病變共同作用，或?qū)е履X血管破裂出血，或?qū)е履X局部的血流供應(yīng)減少甚至中斷，引起腦組織缺血缺氧變性及至壞死，影響到局部腦神經(jīng)控制功能，使之出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。要想有效遏制腦中風(fēng)半身不遂、語言不利、口眼歪斜等后遺癥狀的發(fā)生、降低復(fù)發(fā)，在合理的飲食調(diào)節(jié)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，通過可靠藥物治療，從血液及血管病變同時(shí)入手，阻止腦出血或腦血栓再次復(fù)發(fā)，減少危險(xiǎn)因素，也是腦中風(fēng)病人防治的關(guān)鍵。四、腦中風(fēng)治療護(hù)理目的主要有兩方面一是通過康復(fù)鍛煉和日常自理能力訓(xùn)練以達(dá)到最大限度生活自理；二是糾正腦中風(fēng)病因或危險(xiǎn)因素，防止復(fù)發(fā)。五、腦中風(fēng)治療與護(hù)理措施（一）心理護(hù)理患者從“正常人”突然喪失部分肢體活動(dòng)能力及語言能力，以致喪失生活自理及工作能力，缺乏思想準(zhǔn)備和（或）家庭經(jīng)濟(jì)條件較差者，病程較長，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒變化，喜怒無常，甚至人格改變，對(duì)生活失去信心，不愿意配合治療與護(hù)理。一是家屬要關(guān)心尊重老人，不能有嫌棄情緒，要為病人創(chuàng)造良好生活環(huán)境，盡量避免老人情緒激動(dòng)。二是護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察病人的心理反應(yīng)，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，調(diào)解其情緒，反復(fù)說明疾病，承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，既安心享受家人提供的精神物質(zhì)，又積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，爭取最大的生活自理和功能恢復(fù)。做到遇喜不極樂，遇煩不大怒，保持愉快心情。對(duì)明顯焦慮、抑郁、疑病等，可遵醫(yī)囑使用抗焦慮抑郁藥，或求助心理醫(yī)師。（二）按時(shí)規(guī)律服藥按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，預(yù)防腦中風(fēng)的再發(fā)，定期到醫(yī)院復(fù)查。一是治療原發(fā)病，控制好糖尿病、高血壓、高血脂和高血黏等動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)病變。二是服用抗血小板聚集的藥物，如小劑量阿司匹林、氯吡格雷，飯后服；腦保護(hù)藥物，如尼莫地平；預(yù)防骨質(zhì)疏松，補(bǔ)充鈣劑；氧自由基清除劑，如維生素E、維生素C等。老年人眼力、聽力、記憶力都有所下降，家屬或護(hù)士要親自督導(dǎo)老人服藥。（三）飲食護(hù)理1控制總熱量根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重控制總熱量，肥胖的病人應(yīng)限制主食的攝入量，將體重降至正常或接近標(biāo)準(zhǔn)體重。如病人吃不飽可用蔬菜、豆制品補(bǔ)充，盡量養(yǎng)成吃八成飽的習(xí)慣。2低脂低膽固醇飲食少吃或不吃動(dòng)物脂肪和動(dòng)物內(nèi)臟，如肥肉、肥腸、肚，因這些食品含有很高的膽固醇及飽和的脂肪酸，容易加重動(dòng)脈硬化。3均衡飲食（1）優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞鴨（最好是野生的柴雞）、魚類、蛋類（蛋黃應(yīng)少吃）、豆制品，少吃豬、牛、羊肉，且以瘦肉為好，每日115G/KG體重。（2）補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，如富含維生素C的新鮮水果、西紅柿、山楂等；富含維生素B6的豆制品、乳類、蛋類；富含維生素E的綠葉蔬菜、豆類等。（3）膳食纖維，如芹菜、粗糧等，增加胃腸蠕動(dòng)，避免大便干燥。4低鹽飲食因?yàn)槌缘眠^咸，容易引起高血壓。5多喝水既可促進(jìn)排便，又利于增加小便，防止泌尿系統(tǒng)感染。有的病人，由于行動(dòng)不便，害怕小便多而不喝水，是非常不利的。7戒煙、戒酒。8吞咽困難護(hù)理如果伴有面癱，食物要送入健側(cè)舌根處。如果主管吞咽的肌肉癱瘓，老年人在吃飯，尤其是喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，甚至食物從口鼻處噴出。此時(shí)要注意不能勉強(qiáng)讓病人進(jìn)食水或藥物，如果食物誤吸入呼吸道，輕者引起肺部感染，造成吸入性肺炎；重者可能因窒息而死亡。對(duì)輕型病人可讓其進(jìn)食黏稠食物，如稠粥、軟飯等。將蔬菜、肉末等副食煮爛切碎拌在飯里，避免過稀過干的食物，這樣容易被吞下?？诜幬锶鐭o禁忌，可研碎后拌在食物里。重癥病人則需要鼻飼飲食，將米湯、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保證足夠的營養(yǎng)。9口腔護(hù)理注意老年人口腔衛(wèi)生，協(xié)助病人漱口或進(jìn)行專業(yè)口腔護(hù)理，以保證口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。（四）康復(fù)鍛煉1鍛煉原則（1）早期原則，認(rèn)為生命體征穩(wěn)定后或急性期后就開始，發(fā)病的頭3個(gè)月效果最為顯著。（2）全面原則，偏癱側(cè)每個(gè)關(guān)節(jié)都應(yīng)得到充分活動(dòng)，以改善血供，防止攣縮。（3）適量原則，不可急功近利，要樹立長期鍛煉的信心。（4）漸進(jìn)原則，鍛煉從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2鍛煉目的促進(jìn)癱瘓肢體的血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成，促進(jìn)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，防止肢體攣縮變形，使病人達(dá)到生活自理或部分自理。3鍛煉內(nèi)容（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。上肢功能鍛煉護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；護(hù)理人員一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng)。下肢功能鍛煉護(hù)理人員一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng)。（2）主動(dòng)鍛煉。翻身訓(xùn)練、座位訓(xùn)練、起床訓(xùn)練等，逐漸過渡到保護(hù)老年人扶床站立、行走。或攙扶老人在病房里慢走，經(jīng)過一段時(shí)間可由病房轉(zhuǎn)向走廊或戶外活動(dòng)。對(duì)能行走或步履不穩(wěn)者，仍需攙扶行走，步履穩(wěn)后再讓其自己行走，但需有人在旁保護(hù)，鍛煉時(shí)一定要注意安全、勞逸適度，一般被動(dòng)活動(dòng)病人以能耐受為度，主動(dòng)鍛煉病人以不覺勞累為準(zhǔn)，不要過度勞累否則易致勞累，使病情加重或復(fù)發(fā)。（3）生活訓(xùn)練。右側(cè)偏癱而平時(shí)又習(xí)慣使用右手的患者，此時(shí)要訓(xùn)練左手做事。逐漸訓(xùn)練病人吃飯、穿衣、洗漱、如廁及一些室外活動(dòng)，由完全照顧過渡到協(xié)助照顧，直至生活自理。衣服要做得寬松柔軟，可根據(jù)特殊需要縫制特殊樣式，如可以在患肢袖子上裝拉鎖以便去看病時(shí)測量血壓。穿衣時(shí)先穿癱瘓側(cè)，后穿健側(cè)；脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。（4）語言功能鍛煉。目前尚無特效藥物作用于語言中樞，主要是積極治療原發(fā)病，大多數(shù)老人的失語可隨原發(fā)病變的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)，在病后三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)較快；其次是語言的康復(fù)訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、短語訓(xùn)練、會(huì)話訓(xùn)練、朗讀訓(xùn)練、復(fù)誦句子訓(xùn)練、文字辨識(shí)、指出物品名稱、執(zhí)行命令以及圖片、實(shí)物配對(duì)練習(xí)等。我們要向老年人及家屬說明語言功能的可能恢復(fù)性，家屬和護(hù)士要特別耐心、細(xì)心體會(huì)老年人的需要，及時(shí)給予協(xié)助和關(guān)心，制訂詳細(xì)、有序語言鍛煉計(jì)劃。讓患者看電視看報(bào)紙，待能發(fā)音后鼓勵(lì)病人大膽發(fā)音、克服害羞心理，不要怕說不準(zhǔn)、說錯(cuò)了，先從發(fā)原音開始，如“A、O、E”等，再逐漸過渡到單字、單詞、簡單句子最后練習(xí)完整段落。感覺性失語癥老年人可運(yùn)用視覺邏輯法、手勢方法進(jìn)行訓(xùn)練。混合性失語癥的病人功能訓(xùn)練更困難，必須采取說、視、聽三結(jié)合的方法反復(fù)多次進(jìn)行。護(hù)士定時(shí)聽老年人發(fā)音、講話，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、多鼓勵(lì)老年人，增強(qiáng)自信心。4關(guān)節(jié)功能位護(hù)理為預(yù)防肢體攣縮，休息睡眠時(shí)將老年人的癱瘓肢體處于抗痙攣體位，即仰臥時(shí)患側(cè)上肢放在一枕頭上使之稍呈外展、外旋，肘關(guān)節(jié)微屈曲，腕關(guān)節(jié)稍背伸，手握一適當(dāng)大小的圓柱物體，如手紙卷。墊起背部，使之向前向上；下肢外側(cè)臀部墊起使之髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，骨盆前挺，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持90，以防止足下垂，可讓病人足頂在床或墻上或自制夾板。仰臥時(shí)頭高30為宜，不可過高。側(cè)位時(shí)應(yīng)盡可能采取癱瘓肢體在上的體位，在胸前及下肢前各放置一枕頭，上肢伸展、下肢屈曲放在枕上，如圖111所示。圖111關(guān)節(jié)功能位（五）預(yù)防壓瘡護(hù)理偏癱老年人患側(cè)局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，感覺障礙，壓迫過久而不自知，易引起皮膚破潰形成“褥瘡”。主要好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處。預(yù)防褥瘡應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，建立翻身牌，每23H翻身一次并記錄，避免拖拉、推等動(dòng)作，保持床鋪平整、清潔、干燥、無渣屑。每日用溫水將皮膚擦洗干凈，并用酒精或十一方酒輕輕按摩被壓過的部位，尤其是骨骼較突出的部位。一旦發(fā)生壓瘡，可能因感染發(fā)熱而加重腦血管病，嚴(yán)重者還可引發(fā)敗血癥而致病人死亡。一旦發(fā)現(xiàn)已有皮膚破潰要及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員及早處理。（六）衛(wèi)生護(hù)理1大小便護(hù)理（1）大小便失禁時(shí)，墊塑料中單，男性用保鮮袋輕輕綁縛陰莖，女性墊成人尿不濕或尿布，及時(shí)更換，并清洗會(huì)陰部，保持干燥清爽。（2）尿潴留時(shí)插導(dǎo)尿管，注意無菌操作，每四小時(shí)開放一次，每天消毒尿道口一次，每周更換導(dǎo)尿管一次。（3）便秘時(shí)，多吃蔬菜水果，每日順時(shí)針按揉腹部兩組，定時(shí)排便；或加番瀉葉泡茶口服，或加大黃1040克/日，煎服。已經(jīng)排便困難，可用開塞露塞肛，切忌屏氣用力排便。2清潔衛(wèi)生每天督促或協(xié)助洗臉洗手，用中性沐浴露或香皂，夏天每日清潔皮膚，冬天洗澡12次/周，洗頭1次/周，適時(shí)理發(fā)剃胡須。保持床單元清潔，房間清掃消毒，通風(fēng)，調(diào)節(jié)溫濕度。天涼注意添衣加被，天熱謹(jǐn)防中暑腹瀉。（七）感覺障礙的護(hù)理評(píng)估老年人的感覺障礙的程度和類型，制定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)護(hù)理措施。對(duì)患者進(jìn)行感覺功能再訓(xùn)練。淺感覺障礙的感覺再訓(xùn)練用大頭針適度刺激患側(cè)皮膚來訓(xùn)練痛覺的認(rèn)知，用冷熱毛巾擦敷訓(xùn)練溫度覺功能，給予患側(cè)肢體輕拍、扣打、輕微觸摸。深感覺障礙的感覺再訓(xùn)練在患側(cè)各關(guān)節(jié)處使用彈性繃帶后，根據(jù)患者訓(xùn)練部位的ROM和肌力，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。用手輕捏手指、腳趾遠(yuǎn)端兩側(cè)并不同方向運(yùn)動(dòng)讓患者感覺并判斷來訓(xùn)練關(guān)節(jié)位置覺。復(fù)合覺障礙的感覺再訓(xùn)練在布袋中放入日常熟悉物體，如梳子、鑰匙等用于探拿訓(xùn)練其實(shí)體感覺，并說出其名稱。進(jìn)行保護(hù)性指導(dǎo)如用健手測水溫度，應(yīng)用眼睛觀察患側(cè)周圍的事物，避免壓傷，燙傷等。（八）預(yù)防墜積性肺炎要經(jīng)常翻身拍背，鼓勵(lì)病人咳嗽，保持室內(nèi)空氣新鮮，開窗通風(fēng)，濕式拖地兩次，保持室溫1822，濕度5070。（九）病情觀察血壓監(jiān)測，血糖監(jiān)測；呼吸音聽診有無粗糙，肺部有無濕羅音；皮膚有無出血點(diǎn)，有無黑便；癱瘓肢體肌力變化與萎縮情況；精神狀態(tài)有無嗜睡、精神萎靡、暴躁、憂郁。（十）保健舒適護(hù)理推拿療法能通過手法的作用以舒筋通絡(luò)、活血化瘀，并能保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止患側(cè)肌肉的萎縮，亦是本病康復(fù)較為有效的治療方法。其推拿要點(diǎn)手法以揉捏、扣拍、點(diǎn)按為主，并應(yīng)掌握輕松柔和、舒適透熱為度，切忌暴力損傷肌肉。燙療熱敷也能增加舒適感。第四節(jié)老年癡呆癥及其護(hù)理老年癡呆癥（ALZHEIMERDISEASE）是一種進(jìn)行性高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)障礙，即在沒有意識(shí)障礙的狀態(tài)下，記憶、思維、分析判斷、視空間辨認(rèn)、情緒等方面出現(xiàn)障礙。是智能損害的綜合征。據(jù)美國老年癡呆癥協(xié)會(huì)估計(jì)，目前有450萬美國人患有這種疾病。在我國，這個(gè)數(shù)字約在500萬，而且平均每年還有30萬老年人加入這個(gè)行列。目前全世界老年癡呆癥的發(fā)病人數(shù)高達(dá)近2000萬，平均生存期為55年，使該病成為現(xiàn)代社會(huì)老年人的主要致死疾病之一。如果未能及時(shí)找到有效的預(yù)防或治療方法，到2050年，全球患此病的人數(shù)將達(dá)到4500萬，阿爾茨海默氏癥將成為人類社會(huì)的流行病。一、老年癡呆癥分型根據(jù)病因、病理變化及臨床表現(xiàn)不同，一般將其分為以下4種類型。（1）老年性癡呆（AD），多為遺傳引起（有遺傳基因）、自由基損傷、膽堿能神經(jīng)退化引起。（2）血管性癡呆（VD），腦卒中后發(fā)生，有腦卒中病史，檢查有巴彬斯基陽性，偏癱，偏側(cè)感覺遲鈍現(xiàn)象。（3）混合性癡呆，既有又有。（4）其他類型的癡呆，也叫繼發(fā)性癡呆。包括顱腦外傷、中毒（酒精、一氧化碳、一些藥物、重金屬等），營養(yǎng)不良，以及一些疾病所導(dǎo)致的癡呆。二、老年癡呆癥病因目前尚未完全清楚。研究發(fā)現(xiàn)與多種因素有關(guān)，如遺傳因素、飲食中鋁含量過高、膽固醇過高、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、中風(fēng)等疾病因素，其發(fā)病還往往與受教育程度低、不愛動(dòng)腦子、性格內(nèi)向、不良生活方式（如吸煙嗜酒）等有關(guān)。1AD具有家庭聚集性40的患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳及多基因遺傳，有人提出遺傳學(xué)說（或基因?qū)W說），認(rèn)為和DOWN綜合征一樣，在第21對(duì)染色體上均有淀粉樣變性基因。2環(huán)境因素（1）鋁的蓄積，AD的某些腦區(qū)的鋁濃度可達(dá)正常腦的1030倍，老年斑（SP）核心中有鋁沉積。鋁選擇性地分布于含有神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）的神經(jīng)之中，鋁與核內(nèi)的染色體結(jié)合后影響到基因的表達(dá)，鋁還參與老年斑及神經(jīng)纖維纏結(jié)的形成。故有學(xué)者提出“鋁中毒學(xué)說”。（2）病毒感染，發(fā)現(xiàn)許多病毒感染性疾病可發(fā)生在形態(tài)學(xué)上類似于AD的神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑的結(jié)構(gòu)變化。如羊癢癥（SCAPIE）、KWRU病CREUTZFELDTJACOB?。–J病）等。其臨床表現(xiàn)中都有癡呆癥狀。3免疫系統(tǒng)機(jī)能障礙老年人隨著增齡AD患病呈明顯增高，而增齡與免疫系統(tǒng)衰退、自身免疫性疾病增加有關(guān)。4神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說AD病神經(jīng)藥理學(xué)研究證實(shí)AD患者的大腦皮質(zhì)和海馬部位乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性降低，直接影響了乙酰膽堿的合成和膽堿能系統(tǒng)的功能以及5HT、P物質(zhì)減少。5正常衰老神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑也可見于正常人腦組織，但數(shù)量較少，只是AD時(shí)這些損害超過了一定的“閾值”水平。7074歲的人老年癡呆的患病率為3，7579歲的人患病率為7，8084歲的人患病率為17，85歲以上的人患病率為29。6雌激素作用長期服用雌激素的婦女患AD危險(xiǎn)低，研究表明雌激素可保護(hù)膽堿能神經(jīng)元。三、老年癡呆癥主要病理變化AD的病理主要表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮、白質(zhì)疏松和腦組織的病理變化，大量含有TAU蛋白的神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）為特征及神經(jīng)斑塊（老年斑SP的存在）是其特征。美國俄克拉何馬的科學(xué)家認(rèn)為是人體內(nèi)載脂蛋白酶E2的過分活躍導(dǎo)致了老年癡呆癥的發(fā)生。老年癡呆癥中，患者大腦的斑點(diǎn)影響了正常思維活動(dòng)，這些斑點(diǎn)是一種小型“淀粉樣蛋白”沉積而成的。隨著這種淀粉樣蛋白的積累，大腦正常思維活動(dòng)逐漸被破壞，并嚙食不可再生的腦細(xì)胞神經(jīng)元，隨著神經(jīng)元的損失，大腦失去了指揮身體基本行為的能力，人就得了老年癡呆癥。這種蛋白由一種名為APP的蛋白質(zhì)分裂得到，而載脂蛋白酶E2就是加速APP蛋白質(zhì)分裂為蛋白的罪魁禍?zhǔn)住Ｋ?、老年癡呆癥主要臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)1智力減退開始表現(xiàn)為短期內(nèi)出現(xiàn)思維遲緩，情感不穩(wěn)，注意力不集中，做事馬虎，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)行性遺忘，起初，近期記憶力喪失，隨后遠(yuǎn)期記憶力也喪失，最終發(fā)展為連姓名、年齡、家人都遺忘，并常伴有計(jì)算力下降，同時(shí)有定向力障礙（出門不知回家路線，如廁完畢不知臥室）。理解力及判斷力差，嚴(yán)重時(shí)無法與人交流。聯(lián)想困難，理解力減退，判斷力差。起初表現(xiàn)為工作毫無計(jì)劃性與創(chuàng)造性，繼則連原來熟悉的工作都無法完成。嚴(yán)重時(shí)，連他人言談都無法理解，令其脫衣則張口，令其伸手則久站不動(dòng)。2行為改變常出現(xiàn)幼稚行為，強(qiáng)迫行為，無目的行為。例如翻箱倒柜，亂放東西；愛藏廢物，視作珍寶；不注意個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，衣臟不洗，晨起不漱。也有動(dòng)作日漸少，端坐一隅，呆若木雞。晚期均行動(dòng)不能，臥床不起，兩便失禁，生活全無處理能力，形擬植物狀態(tài)。3情感障礙早期有情緒易激動(dòng)，有欣快感，后期表情呆板、遲鈍。4外貌改變顯得老態(tài)龍鐘，滿頭白發(fā)，齒落嘴癟，瞳孔反應(yīng)遲鈍，生理反應(yīng)遲緩，軀體彎曲，步態(tài)蹣跚。5其他表現(xiàn)體重減輕、口齒含糊，失語，以及各種失用、失認(rèn)、失算癥、書寫困難等。最終認(rèn)識(shí)能力可全部喪失。（二）臨床分型1單純型最常見，以上述癡呆癥狀為主。2抑郁癥常表現(xiàn)為對(duì)自己身體過分關(guān)心，而情緒低落。3躁狂夸大型或稱早發(fā)型（PRSYOPHRENIA）言語初為冗長，夸夸其談，情緒興奮，常伴虛構(gòu)與夸大，但晚期可轉(zhuǎn)為內(nèi)容貧乏與重復(fù)，最終只能講些單調(diào)而令人費(fèi)解的單字。4幻覺妄想型PAXABCKNN稱半數(shù)以上的本病患者具有各種妄想，最多見者為繼發(fā)于記憶缺損的損失妄想，其次為嫉妒、疑病、影響、被害、夸大及訴訟等妄想，大多數(shù)妄想不固定，內(nèi)容貧乏、片斷，但尚接近現(xiàn)實(shí)。（三）臨床分期1早期老人可出現(xiàn)在近期記憶、定向、感知、語言和完成復(fù)雜步驟工作能力的減低，在個(gè)人愛好、讀書、外出參與社會(huì)活動(dòng)上花費(fèi)的時(shí)間減少。2中期老人出現(xiàn)行為和人格的改變，心理癥狀如抑郁、焦慮較明顯。3晚期老人大多數(shù)功能喪失，時(shí)空定向力和其他智能明顯受損，呈現(xiàn)明顯癡呆，并逐漸出現(xiàn)椎體或椎體外系運(yùn)動(dòng)痙攣。（三）輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查多無明顯改變。（2）腦電圖可見非特異性的彌漫性慢波，波節(jié)律變慢、波幅變低；嚴(yán)重者，雙側(cè)可同步發(fā)放05C/S的尖波。腦血流圖示，大腦皮質(zhì)的局部腦血流量減少，腦氧代謝率下降。（3）CT掃描或MRI常顯示不同程度的腦室擴(kuò)大和皮質(zhì)萎縮、腦溝變寬。五、老年癡呆癥國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么（一）1992年第十次修訂（ICD10）的關(guān)于老年性癡呆的國際疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）存在癡呆。（2）潛隱起病，緩慢變化，通常難以指明起病的時(shí)間，但他人會(huì)突然察覺到癥狀的存在。在進(jìn)行性發(fā)展過程中，可出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期。（3）無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能夠提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）。（4）缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如肢癱、感覺喪失、視野缺損及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會(huì)在疾病晚期出現(xiàn)）。（二）1993年我國制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）智力檢測證實(shí)癡呆；（2）至少有兩項(xiàng)識(shí)別功能障礙；（3）記憶及識(shí)別障礙進(jìn)行性加重；（4）無意識(shí)障礙；（5）4090歲起?。唬?）無其他軀體或腦部疾病能解釋上述病情。支持條件進(jìn)行性加重的失語、失用、失認(rèn)；日常生活及行為障礙；家族中有相似患者；腦脊液正常，腦電圖無特異改變，CT有腦萎縮，且進(jìn)行性加重。AD病理診斷指標(biāo)比較明確60歲癡呆者，腦活栓組織中應(yīng)有大量SP（15個(gè)/10個(gè)低倍視野）和NFT；70歲癡呆者，腦組織中僅見SP，而無NFT者，其SP必須甚多；腦組織中僅有NFT者，只符合拳擊癡呆診斷，不診斷癡呆；癡呆腦組織中無SP或NFT者，應(yīng)考慮其他原因。老年性癡呆尚可通過各種癡呆量表如MMSE、HDS、HIS以及ADL，并結(jié)合臨床表現(xiàn)確定是否存在癡呆或可疑癡呆，是阿爾茨海默型癡呆還是血管性癡呆癡呆的程度癡呆的日常生活能力等情況。六、老年癡呆癥治療老年癡呆癥目前沒有特效治療方法，但早期發(fā)現(xiàn)非常重要。早期服用腦復(fù)康、安理申、艾斯能、哈伯因等藥物，對(duì)輕、中度老年癡呆有一定延緩效果。此外，臨床試驗(yàn)有報(bào)道銀杏葉提取物對(duì)老年癡呆癥亦有良好延緩的療效。為提高患者的認(rèn)知能力，還可以適量服用膽堿酯酶阻斷劑和提高堿能受體感受性激動(dòng)劑，增加腦內(nèi)乙酰膽堿濃度。目前美國FDA批準(zhǔn)上市的僅兩種治療AD的藥物，即1993年9月批準(zhǔn)的他克林（TACRINE）T1997年3月批準(zhǔn)的E2020（DONEPEZI）均為膽堿酯酶抑制劑。中醫(yī)中藥一般多從腦、心、腎等不同臟腑及氣、血、痰、瘀、火、郁等病機(jī)論治。近年日本對(duì)AD應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散、鉤藤散及黃連解毒湯等從郁、風(fēng)、熱、毒等角度進(jìn)行研究，認(rèn)為對(duì)AD有