控制妊娠期高血壓的最佳策略

控制妊娠期高血壓的研究(CHIPS)之后什么是妊娠期高血壓治療的最佳策略？,產(chǎn)一區(qū)朱雄珊,background,妊娠期高血壓仍然是孕產(chǎn)婦和新生兒發(fā)病率和死亡率的重要原因。產(chǎn)前檢查的結(jié)構(gòu)隨著訪問(wèn)次數(shù)的增加而增加，旨在確定有高血壓或蛋白尿而一般無(wú)癥狀的婦女，并在發(fā)生威脅生命的高血壓之前將其輸送。在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一戰(zhàn)略取得了普遍的成功，孕產(chǎn)婦死亡率和子癇率明顯下降。在獲得和使用產(chǎn)前檢查受限制的中低收入國(guó)家，孕產(chǎn)婦死亡率和子癇仍然普遍存在。,background,嚴(yán)重高血壓（收縮壓DB160mmHg或舒張壓110mmHg）的治療，是被廣泛推薦的。加州的孕產(chǎn)婦質(zhì)量護(hù)理合作協(xié)議規(guī)定在1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療嚴(yán)重高血壓，這是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程的最低要求。ACOG：BP超過(guò)160 / 110mmHg就開(kāi)始治療。目前的推薦主要是基于委員會(huì)的意見(jiàn)特別關(guān)注治療對(duì)胎兒的影響。建議對(duì)BP進(jìn)行期望管理在 160/110 mm Hg緊急處理。,CHIPS,The Control of Hypertension in Pregnancy Study(CHIPS) was a multicenter randomized, controlled trial of BP management in pregnancy. 4 The trial was designed to evaluate what the authors described as tight control compared with less tight control.妊娠期高血壓的控制研究（CHIPS）是妊娠期血壓管理的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。該試驗(yàn)的目的是評(píng)估作者認(rèn)為的“嚴(yán)格”控制與“不太嚴(yán)格”控制的情況。,CHIPS,該試驗(yàn)的實(shí)用性在于妊娠1434周的妊娠婦女舒張壓90mmHg（如果使用降壓藥物85mmHg）則不考慮妊娠或慢性高血壓的分類(lèi);隨機(jī)分組以實(shí)現(xiàn)組間平衡。百分之七十五有慢性高血壓?；加袊?yán)重蛋白尿，難以控制的高血壓和合并癥的婦女被排除在外。因此，該試驗(yàn)調(diào)查了臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的一群孕婦。隱含在設(shè)計(jì)中是一種將高血壓視為獨(dú)立于更具體分類(lèi)的潛在可修改風(fēng)險(xiǎn)的方法。該試驗(yàn)與主要在普通產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)照顧下的孕婦人群有明顯的相關(guān)性。,CHIPS,在嚴(yán)格控制組中，舒張壓的目標(biāo)值為85 mmHg，而在不嚴(yán)格控制組目標(biāo)值為100 mmHg。在試點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上，研究者預(yù)計(jì)達(dá)到5 mmHg的平均差異。該試驗(yàn)特別沒(méi)有檢測(cè)ACOG關(guān)于BP超過(guò)160 / 110mmHg就開(kāi)始治療的建議。拉貝洛爾是推薦的，但不作為一線藥物要求。這項(xiàng)研究的評(píng)估指標(biāo)是妊娠丟失或長(zhǎng)期高水平新生兒保健以及嚴(yán)重并發(fā)癥的復(fù)合母親結(jié)局的復(fù)合圍生期結(jié)局。值得注意的是，復(fù)合不包括母體血小板減少癥。,CHIPS,該試驗(yàn)招募來(lái)自16個(gè)國(guó)家的95個(gè)地點(diǎn)的女性，其中987名隨機(jī)對(duì)象可供分析。完成試驗(yàn)本身就是一個(gè)顯著的成就。在嚴(yán)格控制和不太嚴(yán)格控制的情況下，分別有93和73的婦女在分娩前接受過(guò)降壓藥物治療。嚴(yán)格的對(duì)照組的平均舒張壓為85.20.3mmHg，而非嚴(yán)格對(duì)照組為89.90.3mmHg。鑒于這種微小的差異，我們可以合理地認(rèn)為嚴(yán)格控制的效果是有限的。,CHIPS,No differences were found between groups in the inci-dence of primary composite perinatal outcome: 31.4% ver-sus 30.7%: adjusted odds ratio aOR, 1.02 (0.771.35). Theincidence of pregnancy loss was low in each group, and theincidence of high-level neonatal care was 29.4% and 29.0%.No particular advantage was associated with either strategy.復(fù)合圍生期結(jié)局組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：31.4與30.7：校正比值比aOR為1.02（0.77-1.35）。各組妊娠丟失發(fā)生率較低，新生兒高危護(hù)理發(fā)生率分別為29.4和29.0。兩種策略都沒(méi)有特別的優(yōu)勢(shì)。,CHIPS,Some trend was present toward an increased incidence of birthweight 10th percentile in the tight control arm, 19.7% ver-sus 16.1%: aOR, 0.78 (0.561.08). The CHIPS trial was notpowered to this outcome. On the basis of the results of theCHIPS trial, we can be generally reassured that more aggres-sive therapy is not detrimental to the neonate.有一種趨勢(shì)是在嚴(yán)格的控制組中，出生體重第10百分位增加，19.7對(duì)16.1：aOR(校正比值比)，0.78（0.56-1.08）。 CHIPS試驗(yàn)不支持這個(gè)結(jié)果。 在CHIPS試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，我們可以大致確信，治療對(duì)新生兒無(wú)害。,CHIPS,No differences were found in the incidence of secondary composite maternal outcome: 3.7% versus 2.0%: aOR,1.74 (0.793.84). However, the incidence of severe mater-nal hypertension was substantially higher in the less tightcontrol arm: 40.6% versus 27.5%: aOR, 1.80 (1.342.38);P0.001. 復(fù)合母親結(jié)局發(fā)生率沒(méi)有差異：3.7對(duì)2.0：aOR，1.74（0.79-3.84）。然而，不嚴(yán)格控制組嚴(yán)重高血壓發(fā)生率顯著高于40.6和27.5：aOR，1.80（1.34-2.38）; P0.001，,CHIPS,這種差異代表了大量需要緊急治療和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的女性。血小板減少癥是一種顯著的不良結(jié)果，在不嚴(yán)格控制對(duì)照組中更為常見(jiàn)：4.4比1.6：aOR 2.63（1.15-6.05），天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高4.3：1.8%: aOR ，2.33（1.05-5.16）。應(yīng)謹(jǐn)慎解讀這些結(jié)果，因?yàn)樗鼈兗炔皇侵饕囊膊皇谴我慕Y(jié)果，盡管它們都是事先指定的比較結(jié)果。,discussion,CHIPS后，有沒(méi)有一個(gè)最佳的策略來(lái)管理妊娠高血壓？,discussion,Abalos等總結(jié)了多達(dá)23項(xiàng)試驗(yàn)和2851個(gè)隨機(jī)對(duì)象的結(jié)果：治療輕度至中度高血壓可降低嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險(xiǎn)：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）0.49（0.40-0.60）。當(dāng)分析僅限于-受體阻滯劑和甲基多巴時(shí)，效應(yīng)量稍大：RR為0.38（0.26-0.57），RR為0.32（0.17-0.58）。當(dāng)僅限于鈣通道阻滯劑時(shí)，效應(yīng)喪失：RR，0.81（0.60-1.11）。當(dāng)所有藥物一起分析時(shí)，分析并沒(méi)有減少先兆子癇的發(fā)生率：RR，0.93（0.80-1.08）。 受體阻滯劑單獨(dú)分析后確實(shí)降低了先兆子癇的發(fā)生率：RR為0.73（0.57-0.94），而鈣通道阻滯劑顯著增加RR為1.40（1.06-1.86）。,discussion,CHIPS試驗(yàn)證實(shí)了薈萃分析的結(jié)論。輕度至中度高血壓的治療可降低嚴(yán)重的母親高血壓的發(fā)病率。薈萃分析的結(jié)果表明，對(duì)于藥物類(lèi)別的特異性有積極作用，值得進(jìn)一步研究。,discussion,當(dāng)所有藥物一起評(píng)估時(shí)，Abalos等的meta分析并沒(méi)有提示小于胎齡的胎兒發(fā)生率增加：RR為0.97（0.80-1.92）.當(dāng)單獨(dú)分析受體阻滯劑時(shí)，觀察到強(qiáng)烈的趨勢(shì)：RR，1.38（0.99-1.92）。 受體阻滯劑對(duì)小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)降低胎兒呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)平衡：0.28（0.11-0.71）。在一項(xiàng)薈萃回歸分析中，von Dadelszen等報(bào)道，抗高血壓藥物的使用導(dǎo)致小于孕齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加。與治療時(shí)間和用什么降壓藥無(wú)關(guān)。效果的絕對(duì)值小，每10毫米汞柱減少140克。,discussion,總之，CHIPS試驗(yàn)是妊娠期血壓控制的大型國(guó)際試驗(yàn)。研究設(shè)計(jì)沒(méi)有提出ACOG抑制劑治療的控制水平直到 160 / 110mmHg。結(jié)果與我們通過(guò)廣泛的薈萃分析所預(yù)期的一致：明確減少?lài)?yán)重的母體高血壓而沒(méi)有不良的新生兒效應(yīng)。對(duì)胎兒生長(zhǎng)的適度影響不能排除。重要的是，這些結(jié)果（包括可能降低血小板減少和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高）與舒張壓的輕微降低有關(guān)：9085 mmHg，遠(yuǎn)小于ACOG倡導(dǎo)的110 mm Hg的舒張壓。我們只能推測(cè)，如果ACOG標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)過(guò)測(cè)試，結(jié)果可能會(huì)如何。,discussion,產(chǎn)科提供者或顧問(wèn)如何使用這些信息？首先，在CHIPS試驗(yàn)中，即使在5mmHg的微小增量差異的情況下，妊娠期輕至中度高血壓的治療也能明顯降低母親高血壓的發(fā)生率。減少幅度較大似乎可能會(huì)有更大的影響。問(wèn)題依然存在：嚴(yán)重高血壓發(fā)病率下降是否是一個(gè)重要結(jié)局？有人認(rèn)為不是。但是，未能控制嚴(yán)重高血壓已被聯(lián)合委員會(huì)列為美國(guó)主要的可預(yù)防孕產(chǎn)婦死亡原因.共識(shí)協(xié)議將嚴(yán)重的母親高血壓列為醫(yī)療需要在一個(gè)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療的緊急情況,discussion,其次，妊娠期輕度至中度高血壓的治療已被認(rèn)為對(duì)胎兒生長(zhǎng)有影響。也就是說(shuō)，CHIPS試驗(yàn)并沒(méi)有證實(shí)這一可能性，薈萃分析并沒(méi)有明確支持這一風(fēng)險(xiǎn)。胎兒生長(zhǎng)適度下降（每10毫米汞柱減少140克）必須是被認(rèn)為是可能的.那么明確減少孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)是否可能適度降低胎兒生長(zhǎng)？不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在與病人的咨詢(xún)中以不同的方式回答這個(gè)問(wèn)題。合并癥和以前的妊娠結(jié)