老年房顫抗凝治療 綜合課件

老年科病例討論305病區(qū)305病區(qū)2012201206病史介紹女性，82歲，住院號4064312高血壓病2級（極高危組）10余年，現(xiàn)予“安博維150MG/日、倍他樂克片125MG/日”降壓血壓90120/5070MMHG降壓，血壓90120/5070MMHG。2型糖尿病史30余年，現(xiàn)予“來得時21U/晚、諾和銳14U/早，12U/中，12U/晚”皮下注射控制血糖，血糖波動大，病情平穩(wěn)時血糖612MMOL/L，病情變化時血糖2030MMOL/L。病史介紹持續(xù)性心房纖顫病史3年，間斷服用“華法林”。2011年5月腦外傷致硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血停服“華法林”，今年1月重新下腔出血，停服華法林今年1月重新開始服用，每日15MG，INR15左右。2011年8月因頭昏、肢體乏力行頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦梗塞。有陳舊性肺結核病史日至509日情況4月2日至5月09日情況4月2日至4月28日病情平穩(wěn)，繼續(xù)予降壓降糖及華法林抗凝治療（劑量不詳），每日鼻飼能全力1000ML等治療，血糖血壓均平穩(wěn)。4月29日出現(xiàn)輕咳，痰量增多，每日12口黃痰，高熱，體溫39，血糖2030MMOL/L，胰島素注射部位腹部皮膚可見瘀斑，查血常規(guī)未見異常，留取痰標本，凝血三項中INR355，胸部CT示兩肺炎癥伴新發(fā)兩側(cè)胸腔積液，右肺尖陳舊性結核。入院前治療情況4月29日，加用“新克君”抗感染，“華法林”減量，繼續(xù)每日1000ML鼻飼能全力。5月5日未見好轉(zhuǎn)，血常規(guī)見N849，予“新克君阿奇霉素”抗感染。5月7日可見痰中帶血，注射部位皮膚瘀斑加重，痰培養(yǎng)回報示銅綠假單胞菌3，真菌培養(yǎng)陰性，血鈉176MMOL/L，血BNP正常，改用“舒普深阿奇霉素”抗感染，停用氯化鈉液體，鼻飼溫水。5月9日血鈉169MMOL/L，心室率120次/分左右，左貴要靜脈抽血后出現(xiàn)大范圍硬腫脹，皮膚瘀斑。左眼球結膜出血，停用華法林。入院時情況精神萎靡，間斷昏睡，查體不合作，T393，P153次/分，R24次/分，BP112/54MMHG兩肺呼吸音粗可聞及肺底背部少許濕羅兩肺呼吸音粗，可聞及肺底背部少許濕羅音，心率156次/分，房顫律，雙下肢足背明顯凹陷性水腫，左上肢肘關節(jié)周圍軟組織腫脹，大片瘀斑，腹部皮膚可見多處瘀斑。凝血酶原時間887秒，INR711，入院后處理VITK110MG/日，靜脈滴注，連用3天復查凝血三項INR155問題老年房顫患者抗凝利弊評估如何評估及監(jiān)測出血風險華法林出血的急救房顫病人出血風險評估和管理（EHJ201233147149）33147149）在決定口服抗凝之前，應該仔細評估中風和出血風險。為什么盡管對于存在中風風險的房顫病人服抗盡管對于存在中風風險的房顫病人口服抗凝治療（OAC）有明顯的純臨床獲益，大出血特別是顱內(nèi)出血可能是毀滅性的。房顫人群抗凝共識房顫人群抗凝共識未抗凝治療的房顫病人，血栓栓塞發(fā)生率明顯（58倍）高于出血發(fā)生率。因此，多數(shù)房顫病人包括大多數(shù)出血高風險病人需要進行抗凝治療。使用阿司匹林的出血風險應該認為與使用維生素K拮抗劑（VKA）的出血風險相似，特別是在老年患者。大多數(shù)CHA2DS2VASC評分（表）高的病人，即使他們的出血風險很高，也能夠從口服抗凝藥物治療中獲益。只有在中風風險相對低而出血風險及其高的少數(shù)病人，才可能需要考慮不給口服抗凝治療。推薦在普通房顫人群中進行出血的（長期）風險評估。在特殊的房顫人群（即消融后、左房耳封閉術后、PCI/急性冠脈綜合征后等），出血風險評估是總體治療的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并發(fā)癥的風險。HASBLED評分應該考慮作為評估出血風險的計算方法，分數(shù)3分提示“出血高風險”，在開始抗栓治療（不論是口服抗凝藥還是口服抗血小板藥）后需要謹慎并定期檢查。急性冠脈綜合征和/或需要PCI治療患者的抗凝治療ACS和支架治療后推薦使用阿司匹林氯吡格雷雙重抗血小板治療。不用VKA治療，死亡率和MACES增加，但出血發(fā)生率在VKA治療和不治療組無災鉅臁刂瘟（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天內(nèi)大出血發(fā)生率在2646，12個月增加到74103。因此，三重治療在短期（4周）和出血風險低的情況下風險獲益比是可以短期（4周）和出血風險低的情況下，風險獲益比是可以接受的。ESC推薦避免使用藥物洗脫支架并短期使用三重治療，長期治療需要使用VKA加一種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）。對于穩(wěn)定的血管疾?。礋o急性缺血事件或者去年進行過PCI），應該使用VKA單藥治療，不應該同時使用抗血小板藥物。發(fā)表的數(shù)據(jù)支持使用VKA對冠心病進行二級預防，VKA至少與阿司匹林一樣有效。圍消融期抗凝共識在消融手術前至少4周開始口服抗凝治療（如華法令，調(diào)整INR至23）在多數(shù)情況下，在整個消融術中，能繼續(xù)使用口服抗凝治療。計劃過渡治療（BRIDGINGSTRATEGY）時，在消融術前停用維生素K拮抗劑25天，并開始使用肝素（LMWH或者UFH）維生素K拮抗劑25天，并開始使用肝素（LMWH或者UFH）直至消融術的前一天。圍術期抗凝在植入鞘管和穿刺房間隔后，給予靜脈肝素（經(jīng)驗負荷量500010000U或者50100U/KG），隨后以10001500U/H持續(xù)輸注，保持ACT至少超過300S（3045MIN測定1次）。術后停止使用靜脈肝素，ACT160S，用魚精蛋白中和。手術當天恢復使用口服抗凝治療。消融后持續(xù)使用華法令至少12周。CHA2DS2VASC2的患者應該使用更長時間。ICD或者起搏植入圍術期抗凝共識維持使用口服抗凝藥可能與使用肝素輸注的過渡治療一樣安全，應該能使住院天數(shù)顯著減少。在某些情況下，術前應該中斷可能治療，用肝素代替。在抗凝（口服抗凝藥或者肝素輸注的過渡治療）或者抗血小板治療的同時，必須進行ICD或者起搏植入時，應由經(jīng)驗豐富的術者進行手術，囊袋區(qū)應該充分止血。老年房顫華法林治療出血風險預防用藥前識別出血高危患者慎重選擇高齡患者的INR范圍華法林用藥早期嚴密監(jiān)測抗栓藥物長期聯(lián)合應用的原則基因型測定與計算機推算劑量注意藥物相互作用CHA2DS2VASC分數(shù)CHA2DS2VASC分數(shù)C充血性心衰1分H高血壓1分A年齡75歲2分D糖尿病1分S中風/TIA/血栓栓塞2分V血管疾病（陳舊性心肌梗死、周圍動脈疾病或者主動脈斑塊）1分A年齡（6574歲）1分SC性別即女性1分總分9分（充血性心衰中重度收縮性左室功能不全，定義為LVEF小于等于40）。HASBLED評分HASBLED評分H高血壓1分A肝腎功能異常（每個1分）1或2分S中風1分B出血傾向（出血史）或易感性BLEEDINGTENDENCYORPREDISPOSITON1分FIL華法令抗凝時INR不穩(wěn)定LBILINRIFONWARFARIN華法令抗凝時INR不穩(wěn)定LABILE1分E高齡（大于65歲）ELDERLY1分D同時服用藥物或飲酒（每個1分）DRUGORALCOHOL1或2分總分9分3分為出血高危RIETE出血風險評分RIETE出血風險評分近期大出血2分肌酐110UMOL/L15分貧血（HB男4分73ACCP10大建議ACCP910大建議CHADS2評分是確定房顫患者抗栓治療策略的主要依據(jù)CHADS2評分0分無需抗凝，1分口服抗凝，不適宜者可聯(lián)合應用阿司匹林氯吡格雷。若無禁忌，所有2分者均應接受口服抗凝，不適宜者，可聯(lián)合應用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合應用阿司匹林氯吡格雷。對于適于華法林抗凝治療而無出血高危因素者，應首先用華法林10MG/D治療2天，然后根據(jù)INR檢測結果調(diào)整劑量伴穩(wěn)定性心絞痛（近1年未發(fā)生ACS）的房顫患者，單獨應用華法林CHADS2評分2分的房顫患者植入金屬裸支架1個月內(nèi)、植入藥物洗脫支架36月內(nèi)，建議應用華法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)治療，此后華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格