妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病中80以上為妊娠期糖尿病。隨妊娠進展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病。臨床表現(xiàn)不典型，75G葡萄糖耐量試驗是主要的診斷方法。處理原則是積極控制孕婦血糖,預防母兒合并癥的發(fā)生。相關知識介紹一、相關概念妊娠合并糖尿病有兩種情況一種為原有糖尿?。―M）的基礎上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。℅DM）。二、妊娠期糖代謝的特點在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10。系因（1）胎兒從母體獲取葡萄糖增加；（2）妊娠期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小球對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦自尿中排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非妊娠期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥的病理基礎。到妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素樣物質增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。三、妊娠對糖尿病的影響妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應用胰島素的孕婦如果未及時調整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖。隨妊娠進展，拮抗胰島素樣物質增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素用量應立即減少。由于妊娠期糖代謝的復雜變化，應胰島素治療的孕婦，若未及時調整胰島素用量，部分患者有可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴重者甚至導致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。四、糖尿病對妊娠的影響妊娠合并糖尿病對母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者，對母、兒的影響極大，母兒的近遠期并發(fā)癥較高。1、對孕婦的影響（1）高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產發(fā)生率達1530。糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考慮妊娠。（2）發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。妊娠期糖尿病并發(fā)妊娠高血壓及子癇前期可能與存在嚴重胰島素抵抗狀態(tài)及高胰島素血癥有關。糖尿病孕婦因糖尿病導致微血管病變，使小血管內皮細胞增厚及管腔變窄，組織供血不足。糖尿病合并腎臟病變時，妊娠期高血壓及子癇前期發(fā)病率高達50以上。糖尿病孕婦一旦并發(fā)高血壓，病情較難控制，母兒并發(fā)癥明顯增加。（3）感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。與糖尿病有關的妊娠期感染有外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產褥感染及乳腺炎等。（4）羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關。發(fā)現(xiàn)糖尿病孕期越晚，孕婦血糖水平越高，羊水過多越常見。血糖得到控制，羊水量也能逐漸轉為正常。（5）因巨大兒發(fā)生率明顯增高、難產、產道損傷、手術產幾率增高，產程延長易發(fā)生產后出血。（6）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進一步發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高，進一步發(fā)展為代謝性酸中毒。發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因有A、妊娠期糖尿病未得到及時診斷而導致血糖過高；B、糖尿病患者未及時治療或血糖控制不滿意時妊娠，隨孕周增加胰島素用量未及時調整；C、使用腎上腺皮質激素和B腎上腺素能受體興奮劑影響孕婦糖代謝；D、合并感染時胰島素未及時調整用量等。糖尿病酮癥酸中毒對母兒危害大，不僅是孕婦死亡的主要原因，發(fā)生在妊娠早期還有導致胎兒畸形作用，發(fā)生在妊娠中晚期易導致胎兒窘迫及胎死宮內。（7）妊娠期糖尿病孕婦再次妊娠時，復發(fā)率高達3369。遠期患糖尿病幾率增加，1763將發(fā)展為II型糖尿病。同時，遠期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也高。2、對胎兒的影響（1）巨大胎兒發(fā)生率高達2542。其原因為孕婦血糖高，胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導致軀體過度發(fā)育。妊娠期糖尿病孕婦過胖或體重指數(shù)過大是發(fā)生巨大兒的重要危險因素。（2）胎兒生長受限發(fā)生率為21。妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導致妊娠早期胚胎發(fā)育落后。糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。（3）流產和早產妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導致胚胎死亡而流產。合并羊水過多易發(fā)生早產，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時，常需提前終止妊娠，早產發(fā)生率為1025。（4）胎兒畸形發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，嚴重畸形發(fā)生率為正常妊娠的710倍，與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關，是構成圍產兒死亡的重要原因。以心血管畸形和神經系統(tǒng)畸形最常見。孕前患糖尿病者應在妊娠期加強對胎兒畸形的篩查。3、對新生兒的影響（1）新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質激素促進肺泡II型細胞表面活性物質合成及釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質產生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。（2）新生兒低血糖新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發(fā)生低血糖，嚴重時危及新生兒生命。病因尚不明確研究表明與胎盤分泌的各種激素對胰島素的干擾有關分類妊娠合并糖尿病有兩種情況一種為原有糖尿?。―M）的基礎上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。℅DM）。妊娠期糖尿病的診斷在妊娠2428周及以后進行75GOGTT（葡萄糖耐量試驗）試驗OGTT的方法OGTT前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不超過上午9時），OGTT試驗前連續(xù)3日正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150G，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內口服含75G葡萄糖的液體300ML，分別抽取服糖前、服糖后1小時、2小時的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含血氟化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。OGTT的診斷標準空腹及腹糖后1、2小時的血糖值分別為51MMOL/L、100MMOL/L、85MMOL/L任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠期糖尿病。處理原則應在內科與產科醫(yī)生嚴密監(jiān)護下，盡可能將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶?，保證母嬰安全。1、飲食控制是糖尿病治療的基礎2、藥物治療根據(jù)孕婦血糖的情況，應用胰島素來調節(jié)血糖水平。3、加強胎兒監(jiān)護定期進行產前檢查，及時了解胎兒宮內情況、胎兒成熟度檢查和胎兒、胎盤功能情況，防止死胎的發(fā)生。4、必要時適用時終止妊娠。護理診斷術前1、知識缺乏缺乏有關妊娠合并糖尿病的知識2、焦慮與擔心胎兒及自身安危有關3、有胎兒受傷的危險（胎兒宮內窘迫）與胎兒肺泡表面活性物質不足、肺成熟較晚有關4、有受傷的危險與糖尿病引起的高血糖和低血糖有關5、潛在并發(fā)癥胎盤早剝（與羊水過多宮腔壓力增加有關）術后1、疼痛與術后切口及子宮收縮有關2、知識缺乏與缺乏了解相關知識3、有感染的危險與糖尿病人白細胞多種功能缺陷有關4、舒適的改變與留置各種引流管，手術創(chuàng)傷臥位有關5、睡眠形態(tài)紊亂與術后切口疼痛、乳房脹痛有關6、潛在并發(fā)癥產后出血、下肢靜脈血栓形成的可能護理措施、妊娠前咨詢顯性糖尿病婦女準備妊娠前應由糖尿病科醫(yī)生協(xié)助處理，監(jiān)測血糖水平，使空腹血糖在4455MMOL/L，餐后2H血糖在66MMOL/L以下，夜間血糖穩(wěn)定，糖化血紅蛋白在正常范圍時妊娠。妊娠后在病人家屬、婦幼保健機構、產科及糖尿病科醫(yī)生和營養(yǎng)師的配合下定期監(jiān)測處理，使其平安度過圍生期。按WHITE分級，A級主要用飲食控制，防止巨大兒發(fā)生；B級需胰島素治療，其胎兒及新生兒危險性同C、D級；D級以上母嬰并發(fā)癥增加更需嚴密觀察。2、妊娠期護理（1）心理護理護士應關心、體貼、耐心做好解釋工作，加強宣傳糖尿病的知識（2）飲食控制糖尿病患者于妊娠期飲食控制十分重要。由于孕婦對營養(yǎng)的特殊需要，要保證充足熱量和蛋白質攝入，避免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒。保證正常體重增加。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每周熱量增加38。其中每日控制總熱量為12561465KJ/KG。其中糖類占5055，蛋白質占25，脂肪占20，并給予維生素、葉酸、鐵劑和鈣劑，適當限制食鹽的攝入。最好能做到少量多餐。如飲食控制得當，孕婦體重正常增長，血糖在正常范圍且無饑餓感，則無需藥物治療。（3）運動療法適當?shù)倪\動可降低血糖提高對胰島素的敏感性，并保持體重增加不至于過高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。（4）藥物治療控制飲食血糖未達到標準者，需藥物治療。通常用胰島素治療。根據(jù)孕婦血糖的情況，應用胰島素來調節(jié)血糖水平注意防止低血糖或酮癥酸中毒。藥物應選用短效和中效胰島素。（5）糖尿病病情監(jiān)測妊娠期間需用要內科、內分泌科、產科醫(yī)生的密切合作，共同監(jiān)測糖尿病病情和產科方面的變化。血糖控制的情況通常用血糖和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標。（6）定期產前檢查加強對糖尿病孕婦及胎兒的監(jiān)護。初診時應了解以往的妊娠分娩史，確定妊娠合并糖尿病的分類情況，并做血糖、尿常規(guī)、眼底、腎功能及B超等檢查。A級糖尿病孕婦產前檢查次數(shù)與非糖尿病孕婦一樣，即28周前每月一次，2836周之間每周2次，36周以后1/周。B級以上的糖尿病孕婦在28周前1/2周，28周以后1/周，如有特殊情況，還要增加檢查次數(shù)，必要時住院檢查和治療。（7）妊娠晚期胎兒宮內情況的檢測采用的方法A、自我胎動計數(shù)。從妊娠32周開始，指導孕婦自數(shù)胎動，3/D，每次1/H。將3次的胎動計數(shù)相加再乘以4，即為12H胎動數(shù)。若胎動計數(shù)30/12H為正常，10/12H，或胎動數(shù)減少超過原來胎動數(shù)的50而不能恢復時，表示胎兒宮內有缺氧。B、胎盤功能監(jiān)測。若孕婦尿中雌三醇值小于10MG/24H，提示胎盤功能不良；或測孕婦血中胎盤催乳素水平如妊娠35周后小于6UG/ML，提示胎盤功能減退。尿雌三醇/肌酐比值10為危險值C、胎兒成熟度的檢則。D、胎心監(jiān)護。E、定期B超檢查。（8）健康教育其目的是教會患者及家屬有關糖尿病的知識，技能，并給予心理支持，使其能主動參與和配合治療。具體內容包括有關糖尿病的一般知識、妊娠合并糖尿病的特點及危害、飲食指導、運動指、血糖自我監(jiān)測及結果的意義、血糖控制的目標、胰島素的應用及注射、皮膚護理、心理及情緒的自我調節(jié)、家庭及社會的支持、遠期糖尿病的預防等。3、分娩期護理（1）適時終止（2）選擇合適的分娩時間和分娩方式（3）終止妊娠時的注意事項（4）新生兒的處理4、產褥期的護理預防產褥期感染，除保持腹部和會陰部傷口清潔外，還應注意皮膚清潔。薃肀莂蒃袂肀肂蠆袈聿芄薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿肆腿莃裊肅芁薈螁膄莃莁蚇膄肅薇薃膃芅荿羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆腿節(jié)蒆羈羋莄蟻襖羋蒆蒄螀芇膆蝕蚆袃莈蒃螞袂蒁螈羀袁膀薁袆袁芃螆螂袀蒞蕿蚈衿蕆莂羇羈膇薇袃羇艿莀蝿羆蒂薆螅羅膁蒈蟻羅芄蚄罿羄莆蕆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇肁芀蟻薃肀莂蒃袂肀肂蠆袈聿芄薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿肆腿莃裊肅芁薈螁膄莃莁蚇膄肅薇薃膃芅荿羈膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃蠆腿節(jié)蒆羈羋莄蟻襖羋蒆蒄螀芇膆蝕蚆袃莈蒃螞袂蒁螈羀袁膀薁袆袁芃螆螂袀蒞蕿蚈衿蕆莂羇羈膇薇袃羇艿莀蝿羆蒂薆螅羅膁蒈蟻羅芄蚄罿羄莆蕆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇肁芀蟻薃肀莂蒃袂肀肂蠆袈聿芄薂螄肈莇螇蝕肇葿薀罿肆腿莃裊肅芁薈螁膄莃莁蚇膄肅薇薃膃芅荿螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆膈艿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿袃肂蒃螈袂膄芅蚄袂芇蒁蝕袁肆芄薆袀腿蕿蒂衿芁莂螁袈羈薇蚇袇肅莀薃羆膅薆葿羆羋荿螇羅羇膁螃羄膀莇蠆羃節(jié)芀薅羂羂蒅蒁羈肄羋螀羀膆蒃蚆肀羋芆薂聿羈蒂蒈肈肀芅袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈肅肅薈薄螞膇莁蒀蟻艿薇蝿螀罿荿蚅蝿肁薅薁螈膄莈薇螈莆膀袆螇肆蒆螁螆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