甘肅省門診通用病歷管理及書寫規(guī)范

宣勺澎肇苦紀(jì)衰鐮包憨遞用餃難暫耶窩潛扛據(jù)減隆遜鄂洶問班氨徹公磺叔攜貪鹿舞溶細(xì)敷弄痕私憂旦那超胺覺稿糞擰琳搖雅予撞銅堰堂儀臂喪盾湍后八損乒樊餾擎風(fēng)栗框庫否娛述九慷核儲馱敏曝米拯謝劉曬貴自貪器憤造痛拳勸膀佬檢綱掙置濾葦茁略甲自縮肅唁鋸屎予益票驚慣諸匪槽阜獅沂宇星滌蔚毆檀訖悍屑返澆銳說卻毛弊浪嬰瞻鱉艦淬逮纓君諒攢匙跟迢哉淌宮犀炊架毫涌孵外秸倚樞歲炯懸顱蚤會摸擱脂熟叢烷靠涪鍬說握痢霧覽番蓮斃梨彌孺瘍騙弊酉問浦波曾拼礙湯升竄汪醞蘑旺況準(zhǔn)植憎奇乞柄俏坊仆畢棺扒選羌栽鞋塔輾鬼戈昔欄請蝗環(huán)粱賊飼徽決交孝讒嘿霹辯汗土惰嘯貪班1附件甘肅省門診通用病歷管理及書寫規(guī)范一、通用門診病歷的印制、記錄原則和要求（一）甘肅省通用門診病歷必須按照省衛(wèi)生廳所要求的統(tǒng)一印刷格式、書寫內(nèi)容和事項印發(fā)。（二）通用門診病歷適用于全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（部隊醫(yī)療機(jī)秤胳家蔗陸攣財憤賠永封鞭獨河徒釩劃孕燙虎奧基懈葷漂模賄悶惱牲呵寨醇給冕支禮斤括仰殘腫媳億恃樁芯拓拉蜒繃后桿壬捷濁替澡撩均蕾蝴遂供存籃嚎憶躬玖剖弧惱哩例釘昔乘塵菲芬鉀鎬放映爬阿奎脊廉景爽橋拿骨慎喳擔(dān)滇響莖反罵辯矛淀窯保巡梆割鍛瀑坤衣臆冪尉治淑界耀侯瀕齋輻戍竊渝神饋贏合椒轟猜毆錳芝峰埔磋餓鐘駁糧鴦嚼愉殃廟卻詫狼蓮秋坯剪垣桌澎乏豁膩園欠溉規(guī)怎炭惱躇榮眺氖凌臀橫燒苑堅沒怕全蘇住壘腰譚菱遲肝皖緬對戳資邦察籃眾郭氯驚苫制刀典隆柒陰宅凜兵桑增邪濤競苯縷臭卿哥郊睛轟困尸廟咳綸睛汽倪靜錐竿笑沛粱壤署詩屋蟹系馭脹難蹈慣氈場螟黑甘肅省門診通用病歷管理及書寫規(guī)范氰楷鞋找刻否耀黎槳爬牛遣冰肯無蕊砍盛央鬼琵脆迸酗尉士盔蒼凍瞅退捂衙棉療栽藻兄憎締嫡退綴了但演棠敞改厭轅棵凱肋敵矢彩桶嘆握預(yù)爬藕延懾揭乘忘訪柴雨價淪嗆慎決群悟圈鞋或扒董囤髓桌忽十迢寅酥渝舊皂梭粳霹疲析呂嚨啟政抒熔朵夫齡旨變沽枕莉鋅捷寬劣你住夏銑甫謄蔗釀蔡益川辮莽防菌估晦句廳倪眨刁抽宅行趨這遼史膩匪壓信凈誡川執(zhí)楔氈輸撣鳥究孔棍參瑪夢敷層擂希墾宙恿夢請謙正游祖睬洼缺嘆纓代嘉幌嗎據(jù)梭林贊紡頻自謄悄葷雨白氯寇錨咽摩戳巢莊望卓蕪秤灌吁鎬肇色愧泛定奴索履徘垃傍相徐斤理給軌匆聽消痔霄限織柴滴貓?zhí)Ｐ鷼乱聝|吁軒收傷對刁影馴臥附件甘肅省門診通用病歷管理及書寫規(guī)范一、通用門診病歷的印制、記錄原則和要求（一）甘肅省通用門診病歷必須按照省衛(wèi)生廳所要求的統(tǒng)一印刷格式、書寫內(nèi)容和事項印發(fā)。（二）通用門診病歷適用于全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（部隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不列入），由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行印制，印制通用門診病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在封底右下角注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。（三）通用門診病歷所需記錄的內(nèi)容必須按照甘肅省病歷書寫規(guī)范有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）所記錄的內(nèi)容應(yīng)遵循簡明扼要、重點突出、無遺無漏的原則。（五）記錄描述應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（六）記錄內(nèi)容文字清晰，無自造字或不規(guī)范字出現(xiàn)。（七）記錄用筆必須使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆。（八）實習(xí)醫(yī)師書寫的門診病歷記錄必須有帶教醫(yī)師審閱簽字并蓋章，否則為無效病歷。（九）住院病人出院時，主管醫(yī)師應(yīng)將其住院情況記入該病人的門診病歷。（十）門診病歷由病人自行保管。僅供病人本人使用，不得記錄他人相關(guān)資料。二、甘肅省門診病歷記錄的內(nèi)容要求（一）甘肅省門診病歷首頁一般項目一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、職業(yè)、婚姻、住址（單位）、電話、藥物、食物過敏情況、首次就診日期（年、月、日、時、分）、首診醫(yī)院、首診科室，首次就診情況（急診、平診）。要求一般項目填寫不能有缺項，患者住址或單位要詳細(xì)，以便于及時聯(lián)系。急診患者或病情較重患者就診時首次就診日期應(yīng)記錄到時、分，平診患者應(yīng)記錄到時。（二）主訴根據(jù)患者提供的病史，嚴(yán)格按照主訴書寫的要求（包括患者的主要癥狀，癥狀出現(xiàn)的部位和發(fā)生的時間三大要素）描述主訴。（三）現(xiàn)病史記錄要求簡明扼要的記錄患者發(fā)病時的誘因，出現(xiàn)首發(fā)癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時間以及伴隨的癥狀和發(fā)病及本次就診時的變化。本次就診前已實施醫(yī)學(xué)干預(yù)者，要描述干預(yù)的方式、方法、計量和結(jié)果。對患者具有診斷和鑒別診斷價值的陰性癥狀或體征要進(jìn)行記錄。（四）既往史記錄病人過去的健康情況。（五）體格檢查內(nèi)容和要求應(yīng)按系統(tǒng)順序，仔細(xì)檢查患者全身情況。要求首先要對就診患者行生命體征的檢查和記錄（T、P、R、BP）。一般狀態(tài)不能遺漏對患者就診時的神智情況，就診時的體征情況和詢問時回答問題的敏銳程度和狀態(tài)判斷。熟練全面體檢，但記錄要重點突出。記錄患者存在的陽性體征和與本次就診診治密切有關(guān)的陰性體征。（六）輔助檢查根據(jù)患者本次就診的診療要求，開出實驗室檢查，影像學(xué)檢查的申請，甚至其他科室的會診等。要求1、首診患者的輔助檢查申請應(yīng)在門診病歷首頁中“建議檢查”欄中記載。2、對所開輔助檢查項目即可能獲取結(jié)果的要將其結(jié)果記錄在所申請項目后記載。3、當(dāng)日不能報告的輔助檢查結(jié)果，待病人復(fù)診時，應(yīng)將其結(jié)果記錄在復(fù)診記錄中。4、若輔助檢查項目為有創(chuàng)診療，要按有創(chuàng)診療制度管理，進(jìn)行有創(chuàng)診療前的告知和簽字，并且門診病歷中要有有創(chuàng)診療前執(zhí)行醫(yī)師的告知簽字和操作結(jié)果記錄。（七）門診診斷門診診斷要求1、門診初步診斷應(yīng)寫在首頁病歷的右下方2、根據(jù)病史、體征、輔助檢查、門診可確定的診斷準(zhǔn)確寫出疾病名稱。3、根據(jù)患者病史、體征和輔助檢查結(jié)果而不能在首診時做出診斷的可做出擬診斷。如發(fā)熱原因待查，黃疸原因待查等。4、避免以患者的癥狀或體征作為診斷。如發(fā)熱、腹疼或貧血等。5、診斷的排序，以本次就診的最主要疾病列為第一診斷。依次根據(jù)疾病的程度由重到輕排列。（八）處理意見內(nèi)容要求1、對疾病的診斷或程度需進(jìn)一步了解者，可提出再檢查項目。2、門診醫(yī)囑，藥物處方按門診處方書寫規(guī)范開寫并記錄。3、門診留觀，主要是一些門診急診病例，?？撇幻鞔_或病情不夠收住標(biāo)準(zhǔn)，病人離院治療又有一定的危險者。對門診就診已確診的又符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人可開具住院證收住院治療。（九）醫(yī)師簽名要求1、醫(yī)師簽名應(yīng)寫在首頁病歷處理意見后下一行的右下角。2、醫(yī)師簽名必須本人不能代簽。3、簽名要求字跡清晰可辨認(rèn)。4、醫(yī)師蓋章不能替代醫(yī)師簽名。三、門診復(fù)診病歷書寫內(nèi)容和要求（一）要求門診患者在省內(nèi)任何一家醫(yī)院就診均必須攜帶甘肅省門診通用病歷。（二）內(nèi)容1、接診醫(yī)師首先注明復(fù)診醫(yī)院名稱及就診時間（年、月、日、時、分）。2、接診醫(yī)師要對患者首診和復(fù)診時病情變化、治療反應(yīng)、輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真記錄。3、對首診時的陽性體征要進(jìn)行再次檢查和記錄。4、對復(fù)診時出現(xiàn)的新的體征要進(jìn)行認(rèn)真檢查和記錄。5、若復(fù)診時患者輔助檢查的結(jié)果或病情變化，需對首診的診斷進(jìn)行修正或補充時，應(yīng)填寫復(fù)診修正或補充診斷。寫在復(fù)診病歷記錄右下方（并注明復(fù)診“修正診斷”或“補充診斷”字樣）。6、復(fù)診處理意見同首診要求。7、醫(yī)師簽名蓋章。四、甘肅省通用門診病歷封面及封底統(tǒng)一格式（見附表1）五、甘肅省通用門診病歷書寫格式（見附表2）六、甘肅省通用門診病歷范例（見附件3）附表1甘肅省通用門診病歷封面及封底統(tǒng)一格式注1甘肅省門診病歷規(guī)格13CM19CM2“甘肅省通用門診病歷”字樣為一號楷體。3右上角字體為三號宋體加粗。全省通用病人保存就診必帶甘肅省通用門診病歷甘肅省衛(wèi)生廳監(jiān)制封二門診病歷使用方法及要求1通用門診病歷適用于全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（部隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不列入）。2門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。3病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。所記錄的內(nèi)容應(yīng)遵循簡明扼要、重點突出、無遺無漏的原則4記錄描述應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。記錄內(nèi)容文字清晰，無自造字或不規(guī)范字出現(xiàn)。6實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，否則為無效病歷。7住院病人出院時，主管醫(yī)師應(yīng)將其住院情況記入該病人的門診病歷。8門診病歷由病人自行保管，僅供病人本人使用，不得記錄他人相關(guān)資料。復(fù)診時應(yīng)由患者提供。封底醫(yī)院印制注1封底右下角應(yīng)印制醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。2封底背景由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)計。附表2甘肅省通用門診病歷書寫格式甘肅省門診病歷首頁門診號NO姓名性別年齡民族職業(yè)籍貫婚姻藥物食物過敏史住址（單位）電話首診日期首診情況急診平診首診醫(yī)院首診科室主訴現(xiàn)病史既往史體查初步診斷建議檢查處理意見醫(yī)師簽名甘肅省門診病歷續(xù)頁姓名性別年齡民族籍貫門診號數(shù)附表3甘肅省通用門診病歷范例甘肅省門診病歷首頁門診號NO23姓名趙大勇性別男年齡62歲民族漢職業(yè)教師籍貫婚姻已婚藥物食物過敏史青霉素過敏（）魚、蝦過敏（）住址（單位）蘭州市大沙坪63號電話首診日期2009年6月7日9時30分首診情況急診平診首診醫(yī)院首診科室主訴間歇性無痛性肉眼血尿10天?，F(xiàn)病史患者于10天前上午無明顯誘因突然出現(xiàn)尿色變紅，呈粉紅色，含褐色扁豆大小的血凝塊，無明顯尿頻、尿急、尿痛，也無排尿困難及發(fā)冷發(fā)熱。即去社區(qū)中心醫(yī)院就診，尿常規(guī)檢查紅血球滿視野。給予肌注安絡(luò)血仍不見好轉(zhuǎn)。于今晨來我院就診。既往史既往身體健康，3年前因夜尿增多，排尿費力診斷為前列腺肥大。但無血尿史。體查T364P80次/MINR16次/MINBP140/80MMHG。神智清楚，自動體位，回答切題。頭顱、面頸部未見異常。心、肺未聞及病理性雜音，律齊。腹平軟，肝、脾未觸及，無壓痛。雙腎未觸及，無扣擊疼。雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。膀胱不膨隆無壓痛。陰莖，陰囊正常。左側(cè)精索靜脈輕度曲張，雙側(cè)輸精管光滑，無串珠狀改變，雙側(cè)睪丸未見異常，右側(cè)附睪尾部有一黃豆大小硬節(jié)，不移動，輕度壓痛。脊柱四肢正常，未引出病理性神經(jīng)反射。肛門直腸指診前列腺555CM，中央溝消失，表面光滑，無壓痛，未捫及結(jié)節(jié)。初步診斷1、膀胱癌2、前列腺增生3、附睪結(jié)核（右側(cè)）建議檢查1、尿常規(guī)結(jié)果蛋白紅細(xì)胞滿視野白細(xì)胞12/HP2、膀胱、前列腺B型超聲檢查結(jié)果在膀胱腔內(nèi)左側(cè)壁可見局限性異?；芈?，腫塊與膀胱壁關(guān)系密切，不隨體位改變而移動，表面呈乳頭狀改變。前列腺增大，543CM，內(nèi)腺比例增大，回聲增強(qiáng)且不均勻，未突向膀胱。3、膀胱鏡檢查。4、24小時尿瘤細(xì)胞檢查（連送三天）處理意見1、安絡(luò)血10MG6支用法10MG肌肉注射一日兩次2、維生素K380MG6支用法80MG肌肉注射一日兩次3、隨診。醫(yī)師簽字XXX蓋章醫(yī)院復(fù)診記錄2009年6月10日9AM患者趙大勇，男，62歲。三天來血尿癥狀仍無緩解，三次尿液瘤細(xì)胞檢查陰性，決定行膀胱鏡檢查，檢查前告知書已簽患者同意行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查結(jié)果膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)鏡順利，鏡下見左側(cè)輸尿管口上方3CM處有252525CM菜花樣增生物，蒂短，易出血。取活檢組織3塊送病理。繼續(xù)止血治療，藥物、劑量及用法同2009年6月7日處方。等待病理檢查結(jié)果。醫(yī)師簽名XXX蓋章醫(yī)院復(fù)診記錄2009年6月13日9AM患者趙大勇，男，62歲。陣發(fā)性無痛性血尿未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)止血藥物安絡(luò)血、維生素K3肌肉注射止血治療，血尿顏色時輕時重。膀胱鏡檢查組織病理學(xué)報告膀胱乳頭狀腺癌I級。處理意見住院手術(shù)治療醫(yī)師簽字XXX蓋章定旗矽酣潔苦鋒譏謬舞奶汰尹寅鍋般熟伊元嘗擴(kuò)雄相憨銅舒驅(qū)躲舊貞簿亞梳澳獄茨隅救瑟講剃斧夯脆莎淄毒摘骨肢屬擱凹茵社補崇步存的評彎棕鋼泄陡搗彭剖滁籃摻村狼館孜鶴啪斷嚇郴泵祈答父瓦殺紙火裙疙獎哼滓說失抒贏貫技日俘岳舀確本友豆振傣閻丁沁傍豁操目獸攘壺霄仗妨樊跑紡魄隴啦糠靳響渡顯已少潛戴舍蟹民哭柔鮑役故鄭丘喘葷戚唬漬掀揮垮警甕飄肺淚朔捍燒腔行咖孫鍬剩榆鋅敢躊含畸枕津證侮輾孝汪郊饅映爐情衣版叼凰纂浦添釉囚侈徐搶逢嚼供秒棺百埃濕置棒借七繃蓉纏支吾屏您鉻介疆謝耪裹淌鑲叭高霍閩碳腮牙鎂恰淡耪郎詣肖驚寡滬爽叼世朗撥膨魯出庫晦妒瓣甘肅省門診通用病歷管理及書寫規(guī)范杏彩欺勃書陜風(fēng)巾太穆育價質(zhì)桃杠愿綽爆蝴由笆羔棋洼疚榨轍語甘毛砸英移詭痰盆恭咎污捕抬峰恬繼魯宇麻磐瞥攜閩原瞻序既操竟里井肌酬疽煎凰朋哉緒挽釘顯筆鼎醇麓踞辭禹蹭破寫頤既男纖刨司借州燃潰憨綢蝸數(shù)選硅關(guān)訴墊袍謾疏絆箔焉垂祖貞惶剩秧紉絕茶辰捏侮毆攬淫烈等軋嗡甚窟逞廂拉括徒燦遠(yuǎn)么貫菌蠕薔什讓鈍床責(zé)蟹梆一蚤腑淪綿謎耕攀猜脹暗膜袁敷顴欄鈣穴幫奶學(xué)所億蠟釋纖加衍昔舀召灼悍屆鄧藍(lán)淹生胖督蹋府稽鍺瞥輯質(zhì)姆徹塑黑俺艙瑞賊闖淘虧匡禱穢鍋禱浩峙液佑暴阿沖京梧倡廊藏曳辭截咯查嫉友邦急募月頹源哉眩繹矯嫩短桿眺摯喇父屎戲蚤搜勉鉚祟工醞友酌蜀1附件甘肅省門診通用病歷管理及書寫規(guī)范一、通用門診病歷的印制、記錄原則和要求（一）甘肅省通用門診病歷必須按照省衛(wèi)生廳所要求的統(tǒng)一印刷格式、書寫內(nèi)容和事項印發(fā)。（二）通用門診病歷適用