新版心肺復(fù)蘇

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芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈芀莁螀袇羀薇蚆羆肂荿薂羆膅薅蒈羅芇莈袆羄肆膁螂羃腿蒆蚈羂芁艿薄羈羈蒄蒀羀肅芇蝿肀膅蒃蚅聿羋芅薁肈羇蒁薇肇膀芄袆肆節(jié)蕿螂肅莄莂蚇肄肄薇薃蟻膆莀葿螀艿薆螈蝿羈荿蚄螈肀薄蝕螈芃莇薆螇蒞芀裊螆肅蒅螁螅膇羋蚇螄艿蒃薃袃罿芆葿袂肁蒂螇袂膄芅螃袁莆薀蠆袀肆莃薅衿膈薈蒁袈CPR2010國際新指南修改要點(diǎn)及雙人法心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)操作流程時間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算510秒意識喪失，突然倒地。30秒可出現(xiàn)全身抽搐。60秒瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫。4分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。8分鐘“腦死亡”“植物狀態(tài)”。早CPRCPR成功率與開始搶救的時間密切相關(guān)從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約10的正相關(guān)性心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率90心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約60心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR成功率約20且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0一、CPR2010國際新指南修改要點(diǎn)指南證據(jù)評估流程來自29個國家的356名復(fù)蘇專家對復(fù)蘇研究進(jìn)行為期36個月的分析、討論制作了包括277個復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)總結(jié)2010年初召開心肺復(fù)蘇和心血管急救及治療建議國際指南會議德克薩斯2010年10月18日，美國心臟協(xié)會（HAH）以中英文版形式，同步向全世界正式發(fā)布2010版指南的年齡劃分新生兒出生后第一小時到一個月嬰兒出生后一個月到1歲兒童18歲成人8歲（與2005版比較，沒有改變）針對醫(yī)務(wù)人員的主要問題及修改生存鏈2005版早期識別和啟動EMS早期CPR早期除顫早期高級生命支持生存鏈2010版立即確認(rèn)心臟停止并啟動EMS盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)先做胸部按壓進(jìn)行快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后處理新指南BLS部分關(guān)于判斷醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時應(yīng)該快速檢查有無呼吸或不能正常呼吸（即無呼吸或僅是喘息）然后該人員啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有的話）已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸修改要點(diǎn)1應(yīng)提高急救人員與非專業(yè)施救者對心臟停止的辨識能力醫(yī)務(wù)人員應(yīng)電話指導(dǎo)非專業(yè)施救者于患者沒有反應(yīng)，沒有呼吸或沒有正常呼吸即僅有喘息時開始CPR，而無需檢查脈搏對醫(yī)務(wù)人員亦不強(qiáng)調(diào)一定要先檢查清楚脈搏（如10秒鐘內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，則應(yīng)開始CPR）理由緊急情況下，通常無法準(zhǔn)確地判斷脈搏是否存在，特別是脈搏細(xì)弱時2BLS的步驟由ABCCABA打開呼吸道、B人工通氣、C胸部按壓理由ABC步驟中，胸部按壓在急救人員打開呼吸道，取得隔離裝置，給予口對口人工呼吸或收集和裝配通氣設(shè)備時受到延誤。CAB步驟中，胸部按壓可較早開始，且通氣的延遲可減到最短，即只需進(jìn)行第一個30次胸部按壓周期所需的時間，約18秒。從ABC變更為CAB通氣之前實(shí)施胸外按壓胸外按壓開放氣道人工呼吸患者的初始心律多為心室顫動或無脈性室性心動過速，關(guān)鍵措施是胸外按壓和早期除顫；可盡快開始胸外按壓，并縮短通氣延誤時間；利于第一目擊者（不會開放氣道或不愿意人工呼吸的非專業(yè)人員）立即施救，可提高存活率3刪除“看、聽和感覺判斷呼吸”步驟在提供30次胸外按壓后，單人施救者直接打開患者呼吸道并提供2次呼吸。理由依照新的先提供胸部按壓步驟，CPR應(yīng)于成人無反應(yīng)且沒有呼吸或無正常呼吸時執(zhí)行。因此，在檢查心臟停止時已短暫檢查呼吸狀態(tài)。4胸部按壓速率由大約100次/分鐘更改為至少100次/分鐘。理由CPR期間每分鐘實(shí)施的胸部按壓次數(shù)，是恢復(fù)自主循環(huán)ROSC以及存活后維持良好神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要決定因素較多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少按壓次數(shù)則會降低存活率盡量減少CPR的中斷比保證按壓速率更重要5胸部按壓深度成人胸骨的壓下深度由45CM更改為至少5CM，對兒童及嬰兒則至少胸部前后徑的13，分別約5CM和4CM理由按壓主要是透過增加胸內(nèi)壓并直接按壓心臟以產(chǎn)生血流。按壓至少5CM深度時較按壓4CM時更有效6強(qiáng)調(diào)胸外按壓對非專業(yè)施救者可僅提供單純的胸外按壓，于胸部中央用力按壓快速按壓理由徒手單純按壓CPR對于未經(jīng)訓(xùn)練的施救者來說比較簡單，愿意實(shí)施，易由醫(yī)務(wù)人員通過電話指導(dǎo)進(jìn)行對醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按壓通氣高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓部位與手勢、姿勢必須正確；快速按壓頻率100次/分；用力按壓下陷幅度至少5CM；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3；持續(xù)不斷按壓中斷時間最好不超過5秒，最長不超過10秒；保證每次按壓后胸壁充分回彈；避免過度通氣先壓后吹、多壓少吹、快壓慢吹、急壓緩吹、重壓輕吹、只壓不吹。先“壓”后“吹”（第一步就是按壓）多“壓”少“吹”（比例仍為302）快“壓”慢“吹”（按壓頻率至少100次/分、而人工呼吸只需810次/分，兩者之間比較相差了十多倍）急“壓”緩“吹”（每次按壓用時不得超過06秒，而人工通氣每次至少持續(xù)1秒鐘、直到患者胸部被吹抬起為止）重“壓”輕“吹”（胸外按壓幅度至少為5CM、要求每次用力壓出患者頸動脈搏動，而人工潮氣量小于10ML/KG）只“壓”不“吹”（如果旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行HANDSONLYCPR，即僅為突然倒下的成人患者實(shí)施單純胸外按壓、而不用做人工呼吸，當(dāng)然醫(yī)護(hù)專業(yè)人員必須按302交替）7不建議在心臟停止時常規(guī)作環(huán)狀軟骨按壓理由雖然環(huán)狀軟骨按壓可在球囊面罩通氣期間避免發(fā)生胃脹氣，并減少胃酸反流與吸入的風(fēng)險(xiǎn)，但也可能阻礙通氣。可能延遲或阻礙高級呼吸道裝置的放置,仍可能發(fā)生吸入情形,要適當(dāng)訓(xùn)練施救者使用此操作法很困難。8EMS的啟動先檢查患者反應(yīng)及簡單判斷是否沒有呼吸或沒有正常呼吸后再啟動理由目擊者不應(yīng)延遲啟動緊急應(yīng)變系統(tǒng)，但應(yīng)同時取得以上兩項(xiàng)資訊，以便醫(yī)務(wù)人員電話對現(xiàn)場搶救進(jìn)行指導(dǎo)9強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇的重要性理由BLS流程傳統(tǒng)上以步驟的形式操作，幫助單一施救者按優(yōu)先順序進(jìn)行各項(xiàng)動作如果有多名施救者在場，則可通過指派隊(duì)長建立團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)施救者合理分工，同時進(jìn)行搶救。10兒童和嬰兒使用AED在無法取得手動除顫儀及配備劑量衰減功能的AED時，可使用普通AED理由適用于嬰兒和兒童有效除顫的最低能量劑量及安全除顫的上限均不明確，但4J/KG最大9J/KG的劑量可有效為兒童和動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷男盒呐K除顫，且不會有顯著的副反應(yīng)11除顫電極的貼放位置前方（右胸前方，鎖骨下）側(cè)壁（左乳房的側(cè)壁）電極片放置是適當(dāng)?shù)碾姌O位置前方后方前方左肩胛下方前方右肩胛下方但默認(rèn)位置，仍為前方側(cè)壁。理由新資料證明四種電極貼放位置同樣有效專業(yè)人員BLS整體流程（2005版）專業(yè)人員BLS整體流程（2010版）啟動EMS，取AEDAED到達(dá)胸外按壓人工通氣302分析心律不可除顫電擊一次后繼續(xù)5個周期CPR繼續(xù)5個周期CPR自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功可以除顫新指南ACLS部分1二氧化碳波形圖量化分析以確認(rèn)并監(jiān)控氣管插管位置每56秒一次呼吸每2分鐘檢查脈搏判斷反應(yīng)開放氣道檢查呼吸啟動EMS取AED無呼吸2次人工呼吸檢查脈搏檢查脈搏可以胸外按壓，100次/MIN，按壓呼吸為302，5個循環(huán)檢查循環(huán)、呼吸AED/除顫器到達(dá)檢查心律,是否除顫不可以無脈搏電擊1次,即5個循環(huán)CPR立即5周期CPR,每5周期檢查心律自主循環(huán)恢復(fù)復(fù)蘇后體位沒有反應(yīng)，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）CPR質(zhì)量監(jiān)測ROSC自主循環(huán)恢復(fù)）2簡化并合理化ACLS流程3藥物治療腎上腺素IV/IO劑量1MG/35MIN血管加壓素（或垂體后葉素）IV/IO劑量40U可取代第一或第二劑腎上腺素胺碘酮IV/IO劑量首劑300MG，第二劑150MG阿托品不建議常規(guī)使用，已從ACLS流程中去除腺苷不同于國內(nèi)常用的ATP05指南僅用于窄QRS波折返型室上性心動過速新指南建議在穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動過速首選腺苷禁用于不規(guī)則寬QRS波心動過速，可造成VF系統(tǒng)的心臟停止后監(jiān)護(hù)（復(fù)蘇后處理）復(fù)蘇后處理心臟停止后監(jiān)護(hù)心臟停止后監(jiān)護(hù)ADBCE預(yù)防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩）移送至ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)維持心肺功能及重要器官血流灌注二、雙人法心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)操作流程（依據(jù)CPR2010國際指南）最初緊急處置第一個ABCD基礎(chǔ)生命支持BLS，最為重要CCIRCULATION胸外心臟按壓30次AAIRWAY然后才徒手開放氣道BBREATHING器械或口對口人工呼吸2次DDEFIBRILLATION體外電擊除顫AED注意在胸外按壓之前仍然是先判斷A即ASSESSMENT，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或/和意識喪失，必須首先檢查他的神志、呼吸和心跳，在10秒鐘內(nèi)快速完成第二階段處置第二個ABCD高級生命支持ACLS，技術(shù)后盾AAIRWAY建立人工氣道BBREATHING人工正壓通氣CCIRCULATION持續(xù)人工循環(huán)DDRUGGERY給予復(fù)蘇藥物（D還有DEFIBRILLATION、DEBASINGTEMPERATURE與DIFFERENTIALDIAGNOSIS等四層含義）第三階段處置第三個ABCD（心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步治療AASSIST多器官功能支持BBRAIN腦保護(hù)與冬眠、促清醒CCAREICU床旁重癥監(jiān)護(hù)DDIAGNOSIS確診并祛除病因內(nèi)容已超出現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的范圍，從略心肺復(fù)蘇的方法與流程控制體溫以達(dá)到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)原對ACS及其它可逆因素的辨識與治療階段一階段二階段三第一步1徒手胸外心臟按壓術(shù)2持續(xù)人工循環(huán)藥物器械3ICU重癥監(jiān)護(hù)、亞低溫第二步1徒手開放氣道壓頭抬頦2建立人工氣道氣管插管3多器官功能支持第三步1口對口/面罩人工呼吸2人工正壓通氣呼吸機(jī)3腦保護(hù)與冬眠、促清醒第四步1體外電擊除（AED）2應(yīng)用復(fù)蘇藥物副腎素3診斷與鑒別、祛除病因三、CPR（雙人法）操作程序指引（共計(jì)25步）注釋字母編碼ABCD代表基礎(chǔ)生命支持大寫編碼ABCD代表高級生命支持?jǐn)?shù)字編碼序號表示先后操作步驟數(shù)字“0”表示需提早做的前期準(zhǔn)備1A0判斷周圍環(huán)境是否安全看天看地看周圍后報(bào)告（“一看”，由第一施救者首先上場）2A1判斷患者有無反應(yīng)低頭呼喚并掐“人中”,（“二喚”）觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成3A2確定昏迷呼救呼叫來人、啟動急救系統(tǒng)（“三呼”）攜帶除顫儀、面罩球囊和急救箱4C0擺放搶救體位去枕、解上衣、墊背板，（準(zhǔn)備）下達(dá)口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”5C1判斷循環(huán)征象觸摸頸動脈搏動，并抬頭（判斷）巡視四肢和面色改變，限6秒完成6C2胸外心臟按壓快速定位后，用正確的手勢和姿勢、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓7C3下達(dá)緊急醫(yī)囑“腎上腺素1MG靜脈推注”（邊壓邊說）請助手立即開放氣道一旦AED送達(dá)患者身旁立即下醫(yī)囑“打開AED、粘貼電擊片”（助手都要回應(yīng)“是”）8A3檢查清理口腔與此同時，助手跪在患者的頭頂部，先打開口腔檢查并清除異物，裝配面罩球囊，必須始終維持氣道暢通9A4徒手開放氣道助手用“托舉雙頜”手法使患者頭后仰，并且全程保持頭部無回位，管理氣道是助手最重要職責(zé)（稍后用器械）10B0準(zhǔn)備呼吸器械助手用規(guī)范的“EC”手法,單/雙手固定密閉面罩，復(fù)蘇球囊接通氧氣11B1給予人工呼吸手捏球囊緩慢通氣兩次，每次通氣1秒至胸部抬起，共用時1秒至胸部抬起，共用時5秒12D0準(zhǔn)備電擊除顫AED送到后下醫(yī)囑“打開AED、粘貼電擊片”，“分析ECG,不需要除顫”13C/B繼續(xù)CPR輪回胸外按壓與人工呼吸遵循302交替、2分鐘不間斷地完成5個周期14BLS全面檢查評估包括呼吸與循環(huán)征象、意識瞳孔、P、R和BP，尤其12導(dǎo)ECG描圖15如果復(fù)蘇成功報(bào)告“現(xiàn)場心肺復(fù)蘇成功，恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送ICU進(jìn)一步搶救”操作結(jié)束終止院前CPR的標(biāo)準(zhǔn)1對僅接收BLS的院前心臟停止成人患者，救護(hù)車運(yùn)送前停止BLS應(yīng)滿足以下全部條件（1）沒有急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者目擊到心臟驟停（2）完成3個完整的CPR循環(huán)與AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)（3）沒有進(jìn)行AED電擊2對于有急救醫(yī)務(wù)人員人員現(xiàn)場提供ACLS的院前心臟停止成人患者，救護(hù)車運(yùn)送前停止ALS應(yīng)滿足以下全部條件（1）沒有旁人目擊心臟停止（2）沒有旁人進(jìn)行CPR（3現(xiàn)場進(jìn)行完整ALS救護(hù)后沒有恢復(fù)自主循環(huán)（4）沒有給予電擊2010心肺復(fù)蘇2010CARDIOPULMONARYRESUSCITATION心肺復(fù)蘇的意義當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPRBLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17能救活。猝死的診斷病人意識突然喪失，昏倒于任何場合；心音無、大動脈無；心跳呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖一直線、心室顫動和心電機(jī)械分離。對初學(xué)者來說，第一條最重要概述2010年1月31日2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同在美國達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識推薦會既要。2010年10月18日美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個步驟,從原來的ABC改為CAB。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。原有步驟修改后步驟A保持氣道通暢。C胸部擠壓。B人工呼吸。A保持氣道通暢。C胸部擠壓。B人工呼吸。A即判斷有無意識、暢通呼吸道?？梢暂p拍病人面部或肩部，并大聲喊叫名字或其他稱呼。如果沒有反應(yīng)，說明意識已喪失，可用手指掐其人中，同時立即高聲呼救，呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣領(lǐng)及褲帶。暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達(dá)肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應(yīng)）開放氣道手法仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。開放氣道手法仰面抬頜法要領(lǐng)用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起。B即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復(fù)蘇基本技術(shù)之一。開放氣道后要馬上檢查有無呼吸，如果沒有，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸?？趯谌斯ず粑鼤r要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進(jìn)入到肺內(nèi)），深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無起伏，如果吹氣時胸部抬起，說明氣道暢通，口對口吹氣的操作是正確的吹起畢，松開口鼻。口對鼻人工呼吸與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。C即人工循環(huán)人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。在心臟停止跳動后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動射血，以帶動血液循環(huán)。只要判斷心臟停止跳動，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。實(shí)施心臟按壓首先要找準(zhǔn)按壓的位置，正確位置在胸骨中下1/3交界處，搶救者將一手的中指沿病人一側(cè)的肋弓向上滑移至雙側(cè)肋弓的匯合點(diǎn)，中指定位于此處，食指緊貼中指并攏，以另一手的掌根部緊貼食指平放，使掌根的橫軸與胸骨的長軸重合。此掌根部即為按壓區(qū)，固定不要移動。此時可將定位之手重疊放在另一只手的手背上，雙手掌根重疊，十指相扣，使下面手的手指抬起以避免按壓時損傷肋骨。按壓位置左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起扣在一起離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。以掌跟按壓兩手手指蹺起扣在一起離開胸壁按壓方法按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓與2005主要變化1生存鏈由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)1）早期識別與呼叫；2）早期CPR強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；3）早期除顫如有指征應(yīng)快速除顫；4）有效的高級生命支持（ALS）；5）完整的心臟驟停后處理。2幾個數(shù)字的變化1）胸外按壓頻率由2005年的100次/MIN改為“至少100次/MIN”2）按壓深度由2005年的45CM改為“至少5CM”3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94988）血糖超過10MMOL/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5S3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ACLS）程序圖2010年AHA（美國心臟學(xué)會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中ABC（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改CAB（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。指南推薦變化的理由如下絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報(bào)告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。2010年國際心肺復(fù)蘇指南1發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治。2判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚）如無反應(yīng)，立即呼救并請求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如現(xiàn)場只有一個搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。3立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓4按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對口人工呼吸。人工呼吸與胸外按壓比例為230。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實(shí)施體外除顫。一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復(fù)操作，頻率大于100次/分鐘。嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。幼兒一手手掌下壓。嬰兒環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。下壓深度幼兒至少2535厘米，嬰兒至少1525厘米按壓頻率每分鐘至少100次。心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。確定病人已死亡。心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈肅芇薁袀袈膃薀薀肅聿膇螞袆羅芆螄肁芄芅蒄襖膀芄薆肀膆芃蝿袃肂節(jié)袁螅莀節(jié)薀羈芆芁蚃螄膂芀螅罿肈荿蒅螂羄莈薇羇芃莇蠆螀艿莆袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄羇莄螆袇芆莃蒆肂膂蒂薈裊肇蒁蝕肁羃蒀螃袃莂蒀薂蚆羋葿蚅羂膄蒈螇螅肀蕆蒆羀羆蒆蕿螃芅薅蟻羈膁薄螃螁肇薄蒃羇肅薃蚅蝿莁薂螈