病情觀察技巧PPT課件VIP

,護(hù)士病情觀察技巧,病情觀察的意義 重 要,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,敏銳的觀察力和應(yīng)急的處理能力 +高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) +醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ) +勤：,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,敏銳的觀察力和應(yīng)急的處理能力 +高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) +醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ) +勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、 勤記錄,學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,一、病情觀察的概念（了解）二、病情觀察的內(nèi)容（熟悉）三、病情觀察實(shí)用技巧（掌握）,一、什么是病情觀察,視、聽、嗅、觸 直接觀察法 +病史+醫(yī)學(xué)知識(shí) 輔助工具測(cè)、量 間接觀察法 做出疾病狀況和健康評(píng)估的過程,二、病情觀察內(nèi)容,一般情況的觀察 特殊系統(tǒng)的觀察特殊問題的觀察臨床常見危重癥觀察,病情觀察內(nèi)容,發(fā)育與體型 一般情況的觀察 飲食與營養(yǎng) 特殊系統(tǒng)的觀察 面容與表情特殊問題的觀察 體位臨床常見危重癥觀察 姿勢(shì)與步態(tài) 皮膚與黏膜,病情觀察內(nèi)容,發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。,病情觀察內(nèi)容,飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩,病情觀察內(nèi)容,面容與表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）貧血面容5）滿月面容 6）甲亢面容7）腎病面容 8）肝病面容9）傷寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容,急性病容,破傷風(fēng)病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏?。?二尖瓣面容,腎上腺腫瘤,肝病面容,病情觀察內(nèi)容,體 位 主動(dòng)體位 被動(dòng)體位 被迫體位,病情觀察內(nèi)容,姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。,病情觀察內(nèi)容,皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化,病情觀察內(nèi)容,神經(jīng)系統(tǒng) 一般情況的觀察 循環(huán)系統(tǒng) 特殊系統(tǒng)的觀察 呼吸系統(tǒng)特殊問題的觀察 泌尿系統(tǒng)臨床常見危重癥觀察 消化系統(tǒng),病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】 1、 意識(shí) 2、 瞳孔,病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】 1、意識(shí) 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。,病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】意識(shí)障礙程度的判斷嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。 意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。,病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】意識(shí)障礙程度的判斷昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)?；杳裕菏亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷。,病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】2、瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為 2mm 5mm。,病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】2、瞳孔 雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大。 常見于：顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】2、瞳孔 雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑 2mm，為瞳孔縮小 1mm ，為針尖樣瞳孔 常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙 嗪中毒、嗎啡等藥物中毒。,病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】兩側(cè)瞳孔大小不等: 提示為腦疝早期 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失： 常見于危重或深昏迷患者,病情觀察內(nèi)容,【神經(jīng)系統(tǒng)的觀察】2、瞳孔瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病,病情觀察內(nèi)容,【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】 1、 心率 2、 心律 3、 脈搏 4、 血壓,病情觀察內(nèi)容,【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】 1.心率（HR）：成人60-100次/分。 60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。,【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】 2.心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。,病情觀察內(nèi)容,【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】 3.脈搏： A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。,病情觀察內(nèi)容,【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】 B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。,病情觀察內(nèi)容,病情觀察內(nèi)容【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】4.血壓:正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位坐位 臥位部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高。,病情觀察內(nèi)容,【循環(huán)系統(tǒng)的觀察】高血壓 成人收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg低血壓 血壓低于90/60mmHg,【呼吸系統(tǒng)的觀察】正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1.頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。,病情觀察內(nèi)容,病情觀察內(nèi)容,【呼吸系統(tǒng)的觀察】2.深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,病情觀察內(nèi)容,【呼吸系統(tǒng)的觀察】3.節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。,病情觀察內(nèi)容,【呼吸系統(tǒng)的觀察】4.聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停,病情觀察內(nèi)容,【呼吸系統(tǒng)的觀察】5.呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,病情觀察內(nèi)容,【泌尿系統(tǒng)觀察】1.常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。,病情觀察內(nèi)容,【泌尿系統(tǒng)觀察】2.常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。,病情觀察內(nèi)容,【泌尿系統(tǒng)觀察】3.氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4.酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5.尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。,病情觀察內(nèi)容,【泌尿系統(tǒng)觀察】6.常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。,病情觀察內(nèi)容,【消化系統(tǒng)觀察】 胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便觀察：柏油樣便提示消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。,【消化系統(tǒng)觀察】嘔吐物,時(shí)間 方式 性狀 量 顏色 氣味 伴隨癥狀,病情觀察內(nèi)容,性狀： 幽門梗阻宿食；高位小腸梗阻者伴膽汁；霍亂、副霍亂米泔。 量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。,病情觀察內(nèi)容,【消化系統(tǒng)觀察】嘔吐物,時(shí)間： 清晨妊娠嘔吐；夜晚或凌晨幽門梗阻。方式： 中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的患者。 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感,病情觀察內(nèi)容,【消化系統(tǒng)觀察】嘔吐物,顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)；咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色膽汁反流入胃；暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。 氣味：普通嘔吐物酸味；胃內(nèi)出血者堿味；含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味；腸梗阻糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。,病情觀察內(nèi)容,【消化系統(tǒng)觀察】嘔吐物,伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,病情觀察內(nèi)容,【消化系統(tǒng)觀察】嘔吐物,包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。,病情觀察內(nèi)容,【消化系統(tǒng)觀察】排泄物,病情觀察內(nèi)容,一般情況的觀察 壓瘡 特殊系統(tǒng)的觀察 墜床/跌倒特殊問題的觀察 引流管臨床常見危重癥觀察 監(jiān)護(hù)儀,病情觀察內(nèi)容,【壓瘡觀察】,評(píng)估：入院100%評(píng)估、術(shù)后、危險(xiǎn)因子發(fā)生變化、病重病危班班 措施：交接：部位、范圍、分期,病情觀察內(nèi)容,【墜床/跌倒觀察】,評(píng)估：入院100%評(píng)估、術(shù)后、危險(xiǎn)因子發(fā)生變化、首次下床、病重病危班班措施：交接：高?；颊咧攸c(diǎn)交接,病情觀察內(nèi)容,【管路觀察】,名稱作用期限標(biāo)識(shí)通暢度引流液：量、色、質(zhì),病情觀察內(nèi)容,【監(jiān)護(hù)儀觀察】,病房常用模塊監(jiān)護(hù)目的：？報(bào)警值設(shè)置并動(dòng)態(tài)調(diào)整報(bào)警處理不要盲目相信機(jī)器，要有自己的判斷,心電監(jiān)護(hù)儀界面,病情觀察內(nèi)容,一般情況的觀察 特殊系統(tǒng)的觀察 特殊問題的觀察 休克臨床常見危重癥觀察 急性左心衰 車禍外傷,病情觀察內(nèi)容,【休克觀察】,經(jīng),-,傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。,休克（shock）： 是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。,病情觀察內(nèi)容,【休克觀察】,經(jīng),-,傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。,是一個(gè)有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。雖 然休克病因各異，類型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相 同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機(jī)體重要器官微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致細(xì)胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)MODS,病情觀察內(nèi)容,【休克觀察】,早期發(fā)現(xiàn)尤為重要觀察意識(shí)和表情 觀察末梢循環(huán) 觀察周圍淺靜脈的充盈度：病人穿刺困難觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸和脈壓觀察尿量、尿的相對(duì)密度,病情觀察內(nèi)容,【急性左心衰觀察】,經(jīng),-,傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。,早期癥狀的觀察： 1、呼吸困難 2、咳嗽 3、心率和心律的改變 4、體重的變化 5、夜尿增多 6、觀察神志狀態(tài)的變控制滴速，依據(jù)年齡、病情、藥物性質(zhì),病情觀察內(nèi)容,【車禍外傷觀察】,經(jīng),-,傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。,生命體征意識(shí)狀態(tài)警惕內(nèi)臟出血避免二次傷害保障靜脈通道暢通,三、臨床護(hù)士病情觀察實(shí)用技巧,觀念的樹立 值班護(hù)士是整個(gè)病區(qū)的掌控人，強(qiáng)調(diào)區(qū)域化管理 我的病人我負(fù)責(zé) 我的病房歸我管,三、臨床護(hù)士病情觀察實(shí)用技巧,信心的建立 我是一位合格的護(hù)士；我是一位優(yōu)秀的護(hù)士 我學(xué)習(xí) 我進(jìn)步 我能行,三、臨床護(hù)士病情觀察實(shí)用技巧,病房概況熟悉 病人個(gè)體的病情觀察,臨床護(hù)士病情觀察實(shí)用技巧,【病房概況熟悉】 如 地面有無水跡 ，有無障礙物 ， 光線如何，有無異味，有無易燃物品 ，設(shè)施設(shè)備有無損壞，有無形跡可疑人物等,臨床護(hù)士病情觀察實(shí)用技巧,【病人個(gè)體病情觀察】 一般情況生命體征重點(diǎn)問題,臨床護(hù)士病情觀察實(shí)用技巧,【病人個(gè)體病情觀察】（一）看一般情況 1、面容 2、表情 3、精神 4、語言 5、體位,臨床護(hù)士病情觀察實(shí)用技巧,【病人個(gè)體病情觀察】（二）看生命體征 1、心率 2、血壓 3、呼吸 4、體溫 5、血樣飽和度 6、疼痛,臨床護(hù)士病情觀察實(shí)用技巧,【病人個(gè)體病情觀察】（三）看重點(diǎn)問題 1、病人來干什么的（主訴、診斷） 2、手術(shù)病人：手術(shù)部位、引流管、潛在并