左心功能低下患者體外循環(huán)心臟不停跳與非體外循環(huán)冠脈搭橋的對(duì)比研究.doc

-專業(yè)文檔，值得下載!-專業(yè)文檔，值得珍藏！-左心功能低下患者體外循環(huán)心臟不停跳與非體外循環(huán)冠脈搭橋的對(duì)比研究陳德峰張健葉海峰張愛民苗毅趙競余李素華河北邯鄲市中心醫(yī)院心血管外科（郵編：056001）聯(lián)系電話要】目的總結(jié)嚴(yán)重左心功能低下冠心病患者行體外循環(huán)心臟不停跳搭橋（on-pumpbeatingheartCABG，ONBEATCABG）的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法2005年10月至2011年12月我院對(duì)47例嚴(yán)重左心功能低下的冠心病患者施行CABG術(shù)，早期行非體外循環(huán)搭橋（OPCAB）24例，其中因血流動(dòng)力學(xué)不能維持緊急轉(zhuǎn)流行ONBEATCABG10例（其中濕備4例），后期23例手術(shù)起始就常規(guī)行ONBEATCABG術(shù)。比較OPCAB(未轉(zhuǎn)流)及常規(guī)ONBEATCABG心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的變化，并分析總結(jié)OPCAB及ONBEATCABG在嚴(yán)重左心功能低下患者中的應(yīng)用情況。結(jié)果23例行常規(guī)ONBEAT下心臟搭橋（3.280.62）支，體外循環(huán)（extracorporealcirculation，ECC）時(shí)間（92.3428.62）min，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后心絞痛癥狀消失，心功能明顯改善；OPCAB緊急轉(zhuǎn)流10例，搭橋（2.070.81）支，CPB時(shí)間（150.5364.31）min，術(shù)中放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）2例，術(shù)后死亡2例，均死于心功能衰竭。結(jié)論嚴(yán)重左心功能低下冠心病患者，相對(duì)于OPCAB，ONBEATCABG對(duì)心肌的損傷略重，但對(duì)于無體外循環(huán)禁忌患者常規(guī)采用ONBEATCABG是一種安全可靠的手術(shù)方法?！娟P(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)；心臟不停跳；心功能AComparisionBetweenOn-PumpBeatingHeartAndOff-PumpCABGinPatientswithSevereLeftVentricularDysfunctionAbstract:OBJECTIVETosummarizetheresultsoftheon-pumpbeatingheart(ONBEAT)coronaryarterybypassgraft(CABG)inpatientswithsevereleftventriculardysfunction.METHODSFromApril2005toDecember2011,47caseswithleftventriculardysfunctionundertookCABG.24casesundertookoff-pumpCABG(OPCAB),-專業(yè)文檔，值得下載!-專業(yè)文檔，值得珍藏！-andtherewere10casesofemergentswitchingtoextracorporealcirculation(ECC)duetounstablehemodynamic.Afterwards23casesundertookroutineONBEATCABGatthebeginningofoperation.ThecTnIwerecomparedbetweenOPCABgroupandroutineONBEATCABGgroup,andtheexperienceoftheONBEATCABGwereanalyzed.RESULTSThelevelofcTnIofONBEATCABGgroupishigherthanOPCABgroup.IntheroutineONBEATCABGgroup,thenumberofgraftswas(3.280.62),thetimeofECCwas(92.3428.62)min,andnoseverecomplicationshappened.Thenumberofgraftsoftheemergentswitchgroupwas(2.070.81),andthetimeofECCwas(150.5364.31)min.Meanwhile,intra-aorticballoonpumpwasusedin2casesduringoperationand2casesdiedofheartfailureafteroperation.CONCLUSION.ThemediuminjuryofONBEATCABGisslightlyheavierthanOPCAB.ThereasonableapplicationofONBEATCABGissafeandcredibleforpatientswithsevereleftventriculardysfunction.Keywords：Coronaryarterybypassgrafting；Extracorporealcirculation；On-pumpbeatingheart；Cardiacfunction嚴(yán)重左心功能低下被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，常規(guī)體外循環(huán)心臟冷停跳搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，非體外循環(huán)搭橋（off-pumpcoronaryarterybypass,OPCAB）手術(shù)可減少手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率1，但術(shù)中常因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常等原因需緊急體外循環(huán)支持，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。體外循環(huán)心臟不停跳搭橋既減少了心肌損傷，又降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本文總結(jié)我院2005年4月至2011年12月應(yīng)用該技術(shù)治療左心功能低下冠心病患者的經(jīng)驗(yàn)。1材料與方法1.1臨床資料早期24例左心功能低下患者行off-pumpCABG時(shí)，其中10例緊急轉(zhuǎn)流，其中2例取左乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)發(fā)生室顫，其余8例探查血管或搭橋結(jié)束時(shí)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)不能維持或出現(xiàn)室顫。以后23例左心功能低下患者行ONBEATCABG，其中術(shù)前不穩(wěn)定心絞痛11例，心肌梗死12例，左主干或三分叉病變12例，合并高血壓14例，糖尿病10例，置入IABP2例。術(shù)前一-專業(yè)文檔，值得下載!-專業(yè)文檔，值得珍藏！-般情況及心臟超聲心動(dòng)圖檢查左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）見表1。1.2手術(shù)方法23例常規(guī)ONBEATCABG患者采用靜吸復(fù)合麻醉，正中切口進(jìn)胸，取左內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA），斷離遠(yuǎn)端前全肝素化，建立ECC；2例合并嚴(yán)重左主干（LM）病變者取LIMA時(shí)出現(xiàn)室顫。ECC下深部懸掉暴露心臟，心臟固定器固定“靶”血管，哈巴狗血管夾阻斷血流，切開“靶”血管，放置冠脈分流栓后，去除哈巴狗血管夾。7-0prolene線先完成遠(yuǎn)端的吻合，6-0proleno線完成近端吻合，漸停機(jī)。緊急轉(zhuǎn)流10例，快速全肝素化，同時(shí)快速建立ECC（其中濕備4例）。1.3ECC方法采用Stockert滾壓泵灌注，膜式氧合器。預(yù)充液為賀斯:乳酸林格液21，甘露醇0.5g/kg體重，預(yù)充量1500ml。均采用主動(dòng)脈、腔房靜脈插管，ACT大于480s轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流開始動(dòng)脈端給血、靜脈回流管道鉗緩慢開放并保持平衡，避免快速放空心臟，動(dòng)、靜脈平衡后，一般流量在3050ml/（kgmin），保持心臟“半空跳”狀態(tài)。血壓100/60mmHg左右。輕中度血液稀釋，Hct0.220.30，轉(zhuǎn)流中自然降溫至鼻咽/肛溫34.5/35.5，呼吸機(jī)潮氣量、血管活性藥用量適當(dāng)減量。轉(zhuǎn)流后期少量應(yīng)用速尿。復(fù)溫至鼻咽/肛溫37.0/35.5，緩慢減流量停機(jī)。緊急轉(zhuǎn)流10例術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不能維持時(shí)，快速裝機(jī)，其中4例濕備，血流動(dòng)力學(xué)不能維持迅速插管轉(zhuǎn)流。積極應(yīng)用超濾。表1緊急與常規(guī)ONBEAT患者術(shù)前資料組別年齡(歲)性別（男/女）心功能分級(jí)(NYHA)LVEF術(shù)前LVEDD(mm)緊急on-pump60.219.2811/50.0759.33.8ONBEAT59.383.2618/40.0962.35.3t值P值0.8460.4070.8480.0920.9170.2290.8210.1820.624-專業(yè)文檔，值得下載!-專業(yè)文檔，值得珍藏！-1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示。cTnI組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。其它數(shù)據(jù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。用時(shí)spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，p0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果兩組患者術(shù)后心肌肌鈣蛋白的變化見表2（其中OPCAB組不包括緊急轉(zhuǎn)流患者），術(shù)后情況見表3。14例緊急轉(zhuǎn)流患者術(shù)中超濾5例，圍術(shù)期死亡2例，均為緊急轉(zhuǎn)流患者，1例停機(jī)困難，在IABP輔助下停機(jī)，術(shù)后1天死于心功能衰竭。1例于術(shù)后放置放置IABP，術(shù)后3天死于心功能衰竭。其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪324個(gè)月，心絞痛癥狀消失，心功能明顯改善。表2OPCAB(未轉(zhuǎn)流)與常規(guī)ONBEATCABG患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）變化術(shù)前術(shù)后8小時(shí)術(shù)后24小時(shí)術(shù)后72小時(shí)常規(guī)ONBEAT組0.520.216.672.244.431.233.811.15OPCAB組0.410.274.621.602.530.402.030.82F值（體外循環(huán)*測(cè)量時(shí)間）：31.62P值0.05表3OPACB緊急