左心功能低下患者體外循環(huán)心臟不停跳與非體外循環(huán)冠脈搭橋的對比研究.doc

-專業(yè)文檔，值得下載!-專業(yè)文檔，值得珍藏！-左心功能低下患者體外循環(huán)心臟不停跳與非體外循環(huán)冠脈搭橋的對比研究陳德峰張健葉海峰張愛民苗毅趙競余李素華河北邯鄲市中心醫(yī)院心血管外科（郵編：056001）聯(lián)系電話要】目的總結(jié)嚴重左心功能低下冠心病患者行體外循環(huán)心臟不停跳搭橋（on-pumpbeatingheartCABG，ONBEATCABG）的臨床經(jīng)驗。方法2005年10月至2011年12月我院對47例嚴重左心功能低下的冠心病患者施行CABG術，早期行非體外循環(huán)搭橋（OPCAB）24例，其中因血流動力學不能維持緊急轉(zhuǎn)流行ONBEATCABG10例（其中濕備4例），后期23例手術起始就常規(guī)行ONBEATCABG術。比較OPCAB(未轉(zhuǎn)流)及常規(guī)ONBEATCABG心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的變化，并分析總結(jié)OPCAB及ONBEATCABG在嚴重左心功能低下患者中的應用情況。結(jié)果23例行常規(guī)ONBEAT下心臟搭橋（3.280.62）支，體外循環(huán)（extracorporealcirculation，ECC）時間（92.3428.62）min，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后心絞痛癥狀消失，心功能明顯改善；OPCAB緊急轉(zhuǎn)流10例，搭橋（2.070.81）支，CPB時間（150.5364.31）min，術中放置主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）2例，術后死亡2例，均死于心功能衰竭。結(jié)論嚴重左心功能低下冠心病患者，相對于OPCAB，ONBEATCABG對心肌的損傷略重，但對于無體外循環(huán)禁忌患者常規(guī)采用ONBEATCABG是一種安全可靠的手術方法。【關鍵詞】冠狀動脈旁路移植術；體外循環(huán)；心臟不停跳；心功能AComparisionBetweenOn-PumpBeatingHeartAndOff-PumpCABGinPatientswithSevereLeftVentricularDysfunctionAbstract:OBJECTIVETosummarizetheresultsoftheon-pumpbeatingheart(ONBEAT)coronaryarterybypassgraft(CABG)inpatientswithsevereleftventriculardysfunction.METHODSFromApril2005toDecember2011,47caseswithleftventriculardysfunctionundertookCABG.24casesundertookoff-pumpCABG(OPCAB),-專業(yè)文檔，值得下載!-專業(yè)文檔，值得珍藏！-andtherewere10casesofemergentswitchingtoextracorporealcirculation(ECC)duetounstablehemodynamic.Afterwards23casesundertookroutineONBEATCABGatthebeginningofoperation.ThecTnIwerecomparedbetweenOPCABgroupandroutineONBEATCABGgroup,andtheexperienceoftheONBEATCABGwereanalyzed.RESULTSThelevelofcTnIofONBEATCABGgroupishigherthanOPCABgroup.IntheroutineONBEATCABGgroup,thenumberofgraftswas(3.280.62),thetimeofECCwas(92.3428.62)min,andnoseverecomplicationshappened.Thenumberofgraftsoftheemergentswitchgroupwas(2.070.81),andthetimeofECCwas(150.5364.31)min.Meanwhile,intra-aorticballoonpumpwasusedin2casesduringoperationand2casesdiedofheartfailureafteroperation.CONCLUSION.ThemediuminjuryofONBEATCABGisslightlyheavierthanOPCAB.ThereasonableapplicationofONBEATCABGissafeandcredibleforpatientswithsevereleftventriculardysfunction.Keywords：Coronaryarterybypassgrafting；Extracorporealcirculation；On-pumpbeatingheart；Cardiacfunction嚴重左心功能低下被認為是冠狀動脈旁路移植術（CABG）的獨立危險因素之一，常規(guī)體外循環(huán)心臟冷停跳搭橋手術風險大，非體外循環(huán)搭橋（off-pumpcoronaryarterybypass,OPCAB）手術可減少手術死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率1，但術中常因血流動力學不穩(wěn)定、嚴重心律失常等原因需緊急體外循環(huán)支持，增加了手術風險和并發(fā)癥的發(fā)生。體外循環(huán)心臟不停跳搭橋既減少了心肌損傷，又降低了手術風險，本文總結(jié)我院2005年4月至2011年12月應用該技術治療左心功能低下冠心病患者的經(jīng)驗。1材料與方法1.1臨床資料早期24例左心功能低下患者行off-pumpCABG時，其中10例緊急轉(zhuǎn)流，其中2例取左乳內(nèi)動脈時發(fā)生室顫，其余8例探查血管或搭橋結(jié)束時時血液動力學不能維持或出現(xiàn)室顫。以后23例左心功能低下患者行ONBEATCABG，其中術前不穩(wěn)定心絞痛11例，心肌梗死12例，左主干或三分叉病變12例，合并高血壓14例，糖尿病10例，置入IABP2例。術前一-專業(yè)文檔，值得下載!-專業(yè)文檔，值得珍藏！-般情況及心臟超聲心動圖檢查左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室射血分數(shù)（LVEF）見表1。1.2手術方法23例常規(guī)ONBEATCABG患者采用靜吸復合麻醉，正中切口進胸，取左內(nèi)乳動脈（LIMA），斷離遠端前全肝素化，建立ECC；2例合并嚴重左主干（LM）病變者取LIMA時出現(xiàn)室顫。ECC下深部懸掉暴露心臟，心臟固定器固定“靶”血管，哈巴狗血管夾阻斷血流，切開“靶”血管，放置冠脈分流栓后，去除哈巴狗血管夾。7-0prolene線先完成遠端的吻合，6-0proleno線完成近端吻合，漸停機。緊急轉(zhuǎn)流10例，快速全肝素化，同時快速建立ECC（其中濕備4例）。1.3ECC方法采用Stockert滾壓泵灌注，膜式氧合器。預充液為賀斯:乳酸林格液21，甘露醇0.5g/kg體重，預充量1500ml。均采用主動脈、腔房靜脈插管，ACT大于480s轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流開始動脈端給血、靜脈回流管道鉗緩慢開放并保持平衡，避免快速放空心臟，動、靜脈平衡后，一般流量在3050ml/（kgmin），保持心臟“半空跳”狀態(tài)。血壓100/60mmHg左右。輕中度血液稀釋，Hct0.220.30，轉(zhuǎn)流中自然降溫至鼻咽/肛溫34.5/35.5，呼吸機潮氣量、血管活性藥用量適當減量。轉(zhuǎn)流后期少量應用速尿。復溫至鼻咽/肛溫37.0/35.5，緩慢減流量停機。緊急轉(zhuǎn)流10例術前做好充分準備，出現(xiàn)血流動力學不能維持時，快速裝機，其中4例濕備，血流動力學不能維持迅速插管轉(zhuǎn)流。積極應用超濾。表1緊急與常規(guī)ONBEAT患者術前資料組別年齡(歲)性別（男/女）心功能分級(NYHA)LVEF術前LVEDD(mm)緊急on-pump60.219.2811/50.0759.33.8ONBEAT59.383.2618/40.0962.35.3t值P值0.8460.4070.8480.0920.9170.2290.8210.1820.624-專業(yè)文檔，值得下載!-專業(yè)文檔，值得珍藏！-1.4統(tǒng)計學處理計量資料以均數(shù)標準差表示。cTnI組間比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。其它數(shù)據(jù)變量采用獨立樣本t檢驗。用時spss10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，p0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果兩組患者術后心肌肌鈣蛋白的變化見表2（其中OPCAB組不包括緊急轉(zhuǎn)流患者），術后情況見表3。14例緊急轉(zhuǎn)流患者術中超濾5例，圍術期死亡2例，均為緊急轉(zhuǎn)流患者，1例停機困難，在IABP輔助下停機，術后1天死于心功能衰竭。1例于術后放置放置IABP，術后3天死于心功能衰竭。其余患者無嚴重并發(fā)癥，隨訪324個月，心絞痛癥狀消失，心功能明顯改善。表2OPCAB(未轉(zhuǎn)流)與常規(guī)ONBEATCABG患者心肌肌鈣蛋白I（cTnI）變化術前術后8小時術后24小時術后72小時常規(guī)ONBEAT組0.520.216.672.244.431.233.811.15OPCAB組0.410.274.621.602.530.402.030.82F值（體外循環(huán)*測量時間）：31.62P值0.05表3OPACB緊急