發(fā)熱的診斷及鑒別診斷

發(fā)熱的診斷及鑒別診斷,第一部分概論,一、發(fā)熱的定義,人體正常體溫范圍,平均體溫37.0，波動(dòng)范圍36.237.5早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。,發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)超過1.2,什么是發(fā)熱,1.診斷學(xué)上的定義是當(dāng)機(jī)體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2病理生理學(xué)上的定義是當(dāng)由于pyrogen作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5oC）時(shí)，就稱之為發(fā)熱。3其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常產(chǎn)生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對治病因子的一種全身性反應(yīng)。,產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主,散熱器官,直接導(dǎo)致發(fā)熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,二、發(fā)熱的機(jī)理,下丘腦,前部,后部,密集的溫覺感受器,少數(shù)冷覺感受器,刺激,散熱反應(yīng),產(chǎn)熱反應(yīng),神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的機(jī)理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān),調(diào)定點(diǎn)學(xué)說,外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)生致熱原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),體溫升高,生理性體溫升高月經(jīng)前期劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)激病理性體溫升高發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP相適應(yīng)）過熱（被動(dòng)性體溫升高，超過SP水平）,三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體、寄生蟲、原蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非感染性發(fā)熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),第二部分診斷步驟,一、采集病史與體格檢查,兩個(gè)原則,有的放矢的原則,“重復(fù)”原則,.有的放矢的原則,詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,病例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次B超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,采集病史與體格檢查,.有的放矢的原則.“重復(fù)”原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的,采集病史與體格檢查,（一）起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),（二）熱型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,熱型,大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān),動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥,應(yīng)注意：,提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù),情況1,情況2,提示：用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí),情況3,提示：細(xì)菌感染的診斷是否正確；感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；是否出現(xiàn)藥物熱,熱型,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,注意,1臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性。2分析熱型時(shí)還應(yīng)注意到兩種或兩種以上熱型同時(shí)存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。3也有學(xué)者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復(fù)發(fā)熱。4后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學(xué)者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時(shí)應(yīng)該考慮到以下幾種情況：其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復(fù)發(fā)。細(xì)菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為L型細(xì)菌再次發(fā)熱。在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應(yīng)想到藥物熱。反復(fù)發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā)癥。,380C低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。38.10C-390C中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時(shí)，體溫多在此范圍。39.10C-410C高熱:多見于急重癥患者。410C超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。,（三）熱度,注意,臨床上不應(yīng)以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應(yīng)了機(jī)體的防御應(yīng)急能力。但熱度過高可對機(jī)體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫42oC時(shí)，往往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。,1個(gè)月為短熱程13個(gè)月為中熱程3個(gè)月為長熱程注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時(shí)間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復(fù)發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。,（四）熱程,1.急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體上呼吸道感染一些傳染性病毒感染性疾病非感染者僅占少數(shù)術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過38。C的情況下，多被認(rèn)為是局部吸收所致。此外，部分與自身免疫機(jī)制有關(guān)的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。,2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。,FUO病因,感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者,80%,510%,FUO,不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。,FUO,美國FUO中最常見的疾病分類,感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動(dòng)脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤,FUO,據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國FUO中：最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病,3.長期低熱（慢性微熱）,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能性疾病,功能性疾病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤,感染,非感染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,長期低熱,長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。,（四）伴隨癥狀,1.寒戰(zhàn),以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：,輸液反應(yīng),輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。,高熱伴咳嗽、咳痰者應(yīng)考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾??；伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核；伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝住⒎伟?、以及空洞性肺結(jié)核；伴咯血時(shí)應(yīng)排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺栓塞和肺血管炎；高熱伴頭痛，意識障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎；伴尿頻、尿急應(yīng)排外泌尿系感染。,2.其他伴隨癥狀,1.面容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口唇皰疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,（五）體征,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等,認(rèn)識幾種特征性皮疹：,萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié),4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見于：,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見于：,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,注意檢查引流區(qū),惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀；約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累；有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診；淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。,5.其他體征,對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。,二、輔助檢查及化驗(yàn),常規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡性腫瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本周蛋白等,輔助檢查及化驗(yàn),特別提示：,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強(qiáng),但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌；已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；對疑診感染性心內(nèi)膜炎者