內科學課件溫醫(yī)大系統(tǒng)性紅斑狼瘡文檔資料.ppt

目的和要求,1、掌握：臨床表現(xiàn)，自身抗體、分類標準，以及藥物治療。2、熟悉：病情判斷、鑒別診斷、妊娠。3、了解：病因發(fā)病機制，病理改變、一般治療、對癥治療、預后等。,基本概念,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種有多系統(tǒng)累及的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點SLE好發(fā)于2040歲的育齡女性我國的患病率為30.13-70.41/10萬（全球第二）,病因,1、遺傳因素2、環(huán)境因素3、雌激素,遺傳因素,流行病學：SLE患者第一代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者；單卵雙胞胎患SLE者510倍于異卵雙胞胎易感基因：HLA-類DR2、DR3頻率異常；HLA-類C2或C4缺損；HLA以外的易感基因1q23、1q4142,環(huán)境因素,紫外線：紫外線照射使皮膚上皮細胞暴露新的自身抗原。藥物：磺胺類、青霉素、異煙肼、肼苯噠嗪微生物：EB病毒、分支桿菌其它：染發(fā)劑、蘑菇,雌激素,女性高于男性。更年前階段：9:1兒童以老人：3:1,發(fā)病機制與免疫異常,B細胞活化,外來抗原免疫耐受減弱,T細胞活化,B細胞分泌抗體,組織損傷,組織如何損傷？,組織損傷機制,致病性自身抗體的損傷機制,致病性免疫復合物,1、清除IC的機制異常。2、IC形成過多。3、因IC的大小不當不能吞噬或排除。,T和NK細胞功能失調,CD8T細胞以及NK細胞功能失調CD4功能不受抑制CD4持續(xù)存進B細胞活化抗體持續(xù)產生,病理,主要病理改變:炎癥反應和血管異常中小血管:免疫復合物沉積受損器官的特征性改變(1)蘇木紫小體(2)“洋蔥皮樣”病變（小A周圍纖維組織增生）,病理,蘇木紫小體：細胞核受抗體的作用變性為嗜酸性團塊“洋蔥皮樣”病變：小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,蘇木紫小體,“,洋蔥皮樣”病變,臨床表現(xiàn)（多樣）,1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80患者在病程中出現(xiàn)皮疹特征性表現(xiàn)：頰部蝶形紅斑、盤狀紅斑、指掌部或甲周紅斑、指端缺氧、面部、軀干皮疹。,光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaudsphenomenon),光過敏,陽光暴曬、射線、人工光源照射。面部紅斑加重、暴露皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹大皰性皮疹伴有燒灼感、癢痛感，全身癥狀加重，這種現(xiàn)象稱為“光過敏”現(xiàn)象。,雷諾現(xiàn)象,雷諾現(xiàn)象典型發(fā)作可分為三期：1.早期表現(xiàn)蒼白由于四肢末端細小動脈痙攣，皮膚血管內血流量減少而突然發(fā)生，一般好發(fā)于手指，為對稱性自指端開始向手掌發(fā)展，但很少超過手腕。手部局部皮溫降低，有麻木、針刺、以及僵硬感等。2.幾分鐘后青紫細小動脈先擴張，而細小靜脈仍處于痙攣狀態(tài)，毛細血管叢缺氧青紫，此時自覺癥狀一般較輕。3.潮紅當病人處于溫暖環(huán)境中，寒冷刺激消失，血管充血、局部溫度增高、可有腫脹及輕度搏動性疼痛。當血液灌流正常后，皮膚顏色和自覺癥狀均恢復正常。雷諾現(xiàn)象發(fā)作也會波及鼻尖、頰和耳廓，歷時數(shù)分鐘至數(shù)小時。雷諾現(xiàn)象的頻繁發(fā)作引起末節(jié)指趾皮膚指甲營養(yǎng)障礙，嚴重者指端出現(xiàn)潰瘍、壞疽，或手指變短。,3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液（雙側、中等量、少）。,4、關節(jié)和肌肉,關節(jié)疼痛：最常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)關節(jié)疼痛常見部位：指、腕、膝關節(jié)通常不引起關節(jié)骨破壞，很少出現(xiàn)關節(jié)畸形。肌痛和肌無力：肌肉疼痛肌炎（5%），肌酶譜增高股骨頭壞死：糖皮質激素的副作用,5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN),約75患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型,6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭,6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭、心肌缺血,7、肺,胸膜炎（35%）：中小量、雙側性、滲出性胸腔積液狼瘡肺炎：發(fā)熱、干咳、氣促；肺X線可見雙下肺片狀浸潤陰影肺間質性病變（少數(shù)）：肺間質纖維化肺動脈高壓：出現(xiàn)在肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象患者彌漫性出血性肺泡炎肺梗塞肺萎縮綜合征（shrinking-lungsyndrome）,危及生命,狼瘡性肺炎,急性狼瘡性肺炎在狼瘡患者中的發(fā)生率為1-12%，狼瘡活動期達30%，它是一種肺泡-毛細血管單位的急性損傷，起病急，進展快，死亡率高，突出表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰（有時伴咯血）、進行性呼吸困難、紫紺及胸腔積液等，聽診雙肺底部常有廣泛濕啰音（吸氣末），胸片示單側或雙側肺部有大片浸潤影(尤其是下肺野呈彌漫性肺泡浸潤)，CT掃描有肺泡炎(毛玻璃樣)或纖維化(蜂窩樣)，血氣分析示低氧血癥和低二氧化碳血癥,狼瘡肺炎的影像學異常,8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累,神經(jīng)狼瘡的檢查項目,腦脊液檢查特異性抗體CTA、MRA,9、消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等患者血清轉氨酶升高急腹癥：如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻,血液系統(tǒng),1、減少：血細胞自身免疫性溶血貧血：10%Coombs試驗陽性血小板減少：抗血小板抗體、抗磷脂抗體、骨髓巨核細胞成熟障礙2、增大淋巴結腫大和脾腫大,抗磷脂抗體綜合征,1、反復流產2、動靜脈血栓形成（高凝）3、血小板減少（低凝）,干燥綜合癥,1、口干猖狂性齲齒2、眼干,眼部改變,眼底變化（15%）：出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物。視網(wǎng)膜血管炎所致視神經(jīng)病變：血管炎可累及視神經(jīng)兩者均可影響視力，重者可致盲,眼底變化,一般項目,血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白，球蛋白，嚴重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快、腦脊液,（一）抗核抗體譜1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）ANA是篩選結締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標記抗體之一多出現(xiàn)在SLE的活動期,自身抗體,自身抗體的概念,自身抗體：自身抗體是指抗自身細胞內、細胞表面和細胞外抗原的免疫球蛋白?？辜毎麅瓤乖目贵w包括：1、抗細胞核成分的抗體（抗核抗體）。2、抗細胞漿內成分的抗體（抗中性粒細胞及其他細胞胞漿抗體、抗線粒體抗體、抗核糖體抗體等）。3、抗細胞表面抗原的抗體。,3.抗ENA抗體譜（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99，敏感性25。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內臟的損害,（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體pANCA,補體,C3下降SLE活動的指標之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn),二、腎活檢病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值,LN的免疫病理表現(xiàn),X線及影像學檢查,X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷,多漿膜腔積液,美國風濕病學院1997年修訂SLE分類標準,顴部紅斑：固定性紅斑盤狀紅斑：面部的隆起紅斑，上覆有鱗屑光過敏：從病史中得知或醫(yī)師觀察到口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生檢查證實關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，2個外周關節(jié)漿膜炎：胸膜炎或心包炎腎臟病變：尿蛋白尿(0.5g/24h或+)或細胞管型神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞減少或血小板減少免疫學異常：抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或抗磷脂抗體陽性（后者包括ACL、或LA、或至少持續(xù)6月的RPR假陽性三者之一）抗核抗體：11項中，如果有4項陽性（包括病程中任何時間），可診斷為SLE,治療,早期診斷早期治療個體化治療,心理治療：患者對疾病建立樂觀情緒臥床休息急性活動期避免誘發(fā)因素陽光曝曬紫外線照射避孕防治感染,1.一般治療,2.糖皮質激素（glucocorticoid,GC）,輕度:潑尼松0.5mg/kg,中度：潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至48周后逐漸減量，每12周減10，減至每日0.5mg/kg，減量應更慢，再維持量重癥：激素沖擊療法：甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療,不良反應向心性肥胖血糖升高高血壓誘發(fā)感染股骨頭無菌性壞死骨質疏松,（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）副作用:胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害、骨髓抑制當血白細胞3109L時，暫停使用硫唑嘌呤、驍悉膠囊、環(huán)孢素膠囊,（2）硫唑嘌呤（azathioprine）輕型患者使用。（3）環(huán)孢素（cyclosporin）溶血，血小板減少，蛋白尿,（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)對皮疹、關節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)有一定療效，不良反應較大，如對性腺的毒性,大劑量的免疫球蛋白血漿置換骨髓移植抗CD20單抗,生物制劑（搶救）,SLE與妊娠,SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持病情緩解半年以上密切監(jiān)測,預后,生存率5年約85%，10年約75%，20年約68%有下述者預后差血肌酐已升高；高血壓；心肌損害伴心功能不全；嚴重NP狼瘡死亡原因腎衰竭、腦損害和心力衰竭、感染,狼瘡腎炎,狼瘡腎炎（lupusnephritis，LN）的病理狼瘡性腎炎的病理分型：I型：正?；蜉p微病變型II型：系膜病變型（mesangiallupusnephritis）III型：局灶增殖型（focalproliferativelupusnephritis）IV型：彌漫增殖型（diffuseproliferativelupusnephritis）V型：膜性病變型（membranouslupusnephritis）VI型：腎小球硬化型（sclerosinglupusnephritis）免疫熒光可見IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、HBVAg陽性（滿堂亮fullhouse現(xiàn)象）I和II型預后好，IV和VI預后差；LN的病理類型是可以轉換,狼瘡腎炎腎組織活動性指標,活動指標高:腎損害進展較快,積極治療可以逆轉慢性指標:腎損害不可逆,藥物治療只能減緩,不可逆,狼瘡腎炎的治療,蛋白尿或（和）血尿而無高血壓、氮質血癥者：潑尼松15mg/d腎病綜合征型：潑尼松+CTX治療，共8周，兩者均可標準用法可使用：MMF、LEF、AZA、CsA自身造血干細胞移植配合中藥治療急進性腎炎型：早期診斷和治療是取得較好預后的關鍵MP沖擊治療+CTX沖擊治療血漿置換,結締組織,動物組織間起支持作用的組織。由大量細胞外基質和埋藏的細胞組成。上皮組織、結締組織、肌組織和神經(jīng)組織。,結締組織,結締組織（connectivetissue）是由細胞和細胞間質組成。它與上皮組織相比，具有細胞成分少、間質成分多的特點，而且細胞沒有極性，分散存在于細胞間質中。結締組織的間質由基質和纖維成分組成，其中還有不斷流動的組織液?；|為均質的無定形物質，纖維呈細絲狀包埋在基質中。結締組織是四大基本組織中結構和功能最為多樣的組織。廣義的結締組織包括液態(tài)流動的血液；松軟的固有結締組織；較堅硬的軟骨和骨。一般所謂的結締組織是指固有結締組織而言。結締組織廣泛分布于機體各器官中，具有支持、連接、充填、營養(yǎng)、保護、修復和防御等功能。,免疫耐受,是指免疫活性細胞接觸抗原性物質時所表現(xiàn)的一種異性的無應答狀態(tài)（astateofspecificunresponsiveness）。,發(fā)病機制,易感者,紫外線,病原體,免疫耐受性減弱,型變態(tài)反應：SLE的組織損傷與自身抗體的存在有關，多數(shù)內臟病變?yōu)槊庖邚秃衔锼閷?，主要為DNA-抗DNA復合物所致的血管和腎小球病變；II型變態(tài)反應：特異性抗紅細胞、粒細胞、血小板自身抗體，經(jīng)導致相應血細胞的損傷和溶解，引起全血細胞減少（pancytopenia)。,組織損傷機制,致病性自身抗體：IgG型，DNA抗體腎組織腎炎抗血小板抗體血小板減少抗紅細胞抗體紅細胞減少抗SSA抗體胎兒心臟傳導阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖體抗體神經(jīng)精神狼瘡致病性免疫復合物：免疫復合物（IC）沉積在組織組織損傷T細胞和NK細胞功能失調：CD8+T細胞和NK細胞功能失調CD4+T細胞B細胞自身抗體（dsDNA、Sm、RNP、Lo、Ra