神經(jīng)病學八年制第三版第二十一章 睡眠障礙

第一章緒論,復旦大學附屬兒科醫(yī)院桂永浩,神經(jīng)病學,.,.,第二十一章睡眠障礙,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院汪凱,.,概述第一節(jié)失眠癥第二節(jié)發(fā)作性睡病第三節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第四節(jié)其他常見類型的睡眠障礙,主要內(nèi)容,.,睡眠和覺醒是人和高等動物普遍存在的生理節(jié)律現(xiàn)象。睡眠占到人生的三分之一時間。人類正常睡眠可分為非快速眼動（NREM）和快速眼動（REM）睡眠NREM又分四期：1期入睡期；2期淺睡期3期中度睡眠期；4期深度睡眠期,國際分類將中度睡眠和深度睡眠期歸為同一期睡眠,概述,.,睡眠中NREM和REM睡眠交替出現(xiàn)，一般一夜經(jīng)歷46個NREM/REM周期，每周期90120分鐘，NREM越來越短，REM越來越長,概述,.,睡眠障礙指睡眠的數(shù)量、質(zhì)量、時間和節(jié)律紊亂，是很多軀體疾病、神經(jīng)精神疾病的表現(xiàn)之一，機制涉及神經(jīng)遞質(zhì)平衡、疾病伴發(fā)的軀體及精神癥狀、治療藥物等,概述,.,第一節(jié)失眠癥（insomnia）,.,是最常見的睡眠障礙入睡或睡眠持續(xù)困難，導致睡眠質(zhì)量和時間下降不能滿足正常生理和體能恢復的需要，影響正常的社會功能,概述,.,入睡困難、易早醒日間困倦情緒障礙和自主神經(jīng)紊亂,臨床表現(xiàn),.,急性失眠（持續(xù)時間6個月）慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（PD、AD）,分類,.,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）：用于評定最近1個月的睡眠質(zhì)量，由19個自評和5個他評條目組成，計分條目可劃為睡質(zhì)量、入睡時間等7個因子多導睡眠圖（PSG）：可記錄睡眠時腦電圖、心律、呼吸、血氧濃度、肢體活動等情況，并給出睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)等多種睡眠相關(guān)的客觀指標,輔助檢查,.,匹茲堡睡眠量表,.,多導睡眠監(jiān)測,照片來自于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院睡眠監(jiān)測室,.,1.失眠主訴入睡困難、易醒、多夢、早醒或醒后入睡困難2.社會功能受損白天頭昏乏力、疲勞思睡、注意渙散、工作能力下降3.上述癥狀每周出現(xiàn)3次以上，持續(xù)至少1個月4.多導睡眠圖睡眠潛伏期大于30分鐘，夜間覺醒時間超過30分鐘，睡眠總時間少于每夜6小時,診斷,.,睡眠衛(wèi)生教育和心理輔導睡眠衛(wèi)生知識教育是失眠治療的基礎(chǔ)伴發(fā)或源于焦慮及抑郁的病人，相應的心理輔導和心理治療十分重要,治療,.,藥物治療鎮(zhèn)靜催眠藥種類：短半衰期入睡困難者長或中長半衰期維持睡眠困難者用藥原則：個體化和按需用藥：低劑量、間斷、短期給藥注意藥物依賴和停藥反彈,治療,.,第二節(jié)發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）,.,病因不清，有遺傳傾向患者一級親屬患病率是正常人群的1040倍可能與6號染色體的HLA等位基因相關(guān),病因,.,腦干NA神經(jīng)元和5-HT神經(jīng)元調(diào)節(jié)REM的“開”和“關(guān)”兩者平衡失調(diào)導致了REM的突然插入,REM,發(fā)病機制,.,好發(fā)于1030歲，男女患病率無明顯差異發(fā)作性睡病四聯(lián)征：日間嗜睡：非睡眠環(huán)境和時間突發(fā)猝倒發(fā)作：肌張力突然喪失，意識清楚，記憶保存，呼吸正常睡眠癱瘓：一過性的全身性無力睡眠幻覺：睡眠-覺醒轉(zhuǎn)化時出現(xiàn)可伴自動癥、遺忘癥、耳鳴、焦慮等,臨床表現(xiàn),.,臨床表現(xiàn),.,多導睡眠監(jiān)測：多次小睡潛伏期實驗（MSLT）發(fā)現(xiàn)睡眠潛伏期和REM潛伏期顯著縮短，甚至REM直接侵入睡眠對本病有診斷意義,輔助檢查,多導睡眠監(jiān)測,.,主要依據(jù)發(fā)作性睡病臨床四聯(lián)征診斷，臨床診斷可依據(jù)以下癥狀表現(xiàn)發(fā)作性睡病四連征1.白天突然進入睡眠或頻繁小睡，癥狀持續(xù)3個月以上2.猝倒發(fā)作3.嗜睡或突然的全身無力感覺發(fā)作4.睡眠癱瘓、睡眠幻覺、夜間自動行為或頻繁覺醒,診斷,.,主要依據(jù)發(fā)作性睡病臨床四聯(lián)征診斷，臨床診斷可依據(jù)以下癥狀表現(xiàn)其他診斷依據(jù)5.多導睡眠圖提示以下至少1項，睡眠潛伏期5分鐘；REM潛伏期15分鐘；MSLT平均潛伏期5分鐘，出現(xiàn)兩次以上的REM直接侵入睡眠6.遺傳學檢出HLA-DQB1*0602等易感基因7.可伴有其他睡眠障礙，如RBD8.臨床表現(xiàn)不能用其他的軀體或精神疾病解釋,診斷,.,符合1、2項兩項即可診斷，符合3、4、5項亦可診斷多導睡眠圖的MSLT各項指標是診斷本病的客觀標準，但須結(jié)合臨床癥狀,診斷,.,主要是對癥治療，難以完全控制癥狀綜合療法：藥物治療為主精神心理治療為輔,治療,.,藥物治療中樞興奮藥莫達非尼：通過激活下丘腦覺醒中樞達到催醒作用，是目前已知最安全的理想藥物，但對猝倒發(fā)作的效果差其他藥物：三環(huán)類抗抑郁劑以及5-羥色胺再攝取抑制劑等,治療,.,第三節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）,.,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopneasyndrome,SAHS）指每夜7小時睡眠中呼吸暫停反復發(fā)作30以上，每次10秒以上；或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI，平均每小時呼吸暫停和低通氣次數(shù)總和）達5次或5次以上分為中樞性、阻塞性和混合性三種,概念,.,阻塞性,中樞性,混合性,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）：反復發(fā)作的上呼吸道狹窄和阻塞所致的睡眠呼吸暫停,概念,.,氣道上段可逆性阻塞或不暢咽部軟組織肥大咽部肌張力下降氣道縮短中樞對低氧的敏感性下降肺活量下降,發(fā)病機制原因,.,1.男性2.年齡增大3.肥胖4.家族史5.長期飲酒6.鼻咽部疾病導致咽部氣道解剖異常,發(fā)病機制危險因素,.,中年后超重男性最多見鼾聲伴有呼吸暫停最常見部分伴有睡眠行為異常日間疲勞、日間過度睡意記憶、注意等認知功能的減退,長期的OSAS可以導致嚴重的其他器官器質(zhì)性疾病，如呼吸衰竭、肺動脈高壓、心律失常、心力衰竭、腦缺氧,臨床表現(xiàn),.,金標準：多導睡眠圖PSG每夜7小時睡眠中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上，每次10秒以上AHI達5次或5次以上PSG可見睡眠的片段化覺醒,診斷,.,診斷,.,目標：減輕或消除呼吸暫停和低通氣擴大氣道容積增加氣道張力建立旁道通氣危險因素的治療和干預減肥、禁酒、側(cè)臥睡眠、不服用安眠藥經(jīng)鼻持續(xù)正壓氣道通氣（nCAP）手術(shù)治療,治療,.,治療,.,第四節(jié)其他常見類型的睡眠障礙,.,不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）,.,指靜息或夜間睡眠時出現(xiàn)雙下肢難以名狀的感覺異常和不適感，以及強烈的活動雙下肢的愿望，睡眠中下肢頻繁活動或軀干輾轉(zhuǎn)反側(cè)，癥狀于活動后緩解，停止后又再次出現(xiàn),概念,.,原發(fā)性：可能與遺傳有關(guān)繼發(fā)性：可見于以下疾病脊髓小腦共濟失調(diào)腓骨肌萎縮癥帕金森病缺鐵性貧血尿毒癥妊娠,分類,.,遺傳因素55%90%原發(fā)性RLS患者有陽性家族史常染色體顯性遺傳鐵缺乏假說RLS患者體內(nèi)鐵缺乏補充鐵劑對部分患者有效中樞假說中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性氨基酸的興奮作用,發(fā)病機制,.,任何年齡均可發(fā)病，中老年多見下肢遠端難以名狀的不適感以及強烈的活動雙腿的愿望80%有周期性肢動（PLM）：重復刻板的髖-膝-踝的三聯(lián)屈曲以及拇指背伸覺醒和睡眠的移形過程中最為嚴重多數(shù)伴隨入睡困難以及覺醒增加,臨床表現(xiàn),.,臨床表現(xiàn),.,1.強烈的活動雙下肢的愿望以及顯著的下肢的不適感2.安靜休息時出現(xiàn)，夜間睡眠時加重3.活動后部分或完全緩解4.鐵代謝異常5.PSG顯示周期性腿動,需與周期性肢體活動障礙以及藥物引起的靜坐不能相鑒別,診斷,.,RLS可能原因的治療：補充鐵劑改善下肢血液循環(huán)鎮(zhèn)痛多巴胺以及多巴胺受體激動劑：多巴胺激動劑為首選藥物睡前低劑量多巴胺制劑可以改善癥狀,治療,.,快速眼球運動睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorder,RBD）,.,指以喪失REM睡眠期肌肉弛緩并出現(xiàn)與夢境相關(guān)的復雜運動為特征的發(fā)作性疾病，由Schenck等人于1986年在人類中報道,概念,.,特發(fā)性RBD：原因不明癥狀性RBD：其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。憾嘞到y(tǒng)變性、帕金森等藥物使用：中樞性抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑等藥物中毒、鎮(zhèn)定安眠藥巴比妥、硝基西泮等撤藥后,病因,.,藍斑核損傷彌漫性大腦半球損傷雙側(cè)丘腦異常原發(fā)性腦干損傷,發(fā)病機制,.,多見于6070歲老年，男性女性可突然起病，也可有長時間前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)為睡眠相關(guān)的運動和言語入睡90min后REM睡眠中突發(fā)面部和肢體的各種復雜異常動作伴夢語能回憶起夢境內(nèi)容行為異常與夢境內(nèi)容密切相關(guān),臨床表現(xiàn),.,發(fā)作時動作粗暴猛烈，如拳打、踢腿、反復墜床以及對同床者造成傷害等，通常需要極大聲音或觸動才能將患者喚醒主要并發(fā)癥是對患者自己或同床者的傷害如撕裂傷、皮下血腫、骨折等以及對周圍環(huán)境的破壞,臨床表現(xiàn),.,至少滿足第2、3項：1.主訴睡眠期間出現(xiàn)的暴力或傷害性行為2.肢體或軀干的異常運動與夢境相關(guān)3.至少出現(xiàn)以下幾項：1）存在傷害性或潛在危險性的睡眠行為2）夢境被演示出來3）睡眠過程中的異常行為破壞了睡眠的連續(xù)性,診斷,.,4.多導睡眠監(jiān)測REM睡眠期提示1）存在傷害性或潛在危險性的睡眠行為2）夢境被演示出來3）睡眠過程中的異常行為破壞了睡眠的