重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展.ppt

重型顱腦損傷治療中去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展,現(xiàn)況：重型顱腦損傷患者致死率、致殘率非常高，其救治目前仍是神經(jīng)外科難題。當(dāng)保守治療不能緩解顱腦損傷造成的顱內(nèi)壓升高或腦腫脹時(shí)，去骨瓣減壓手術(shù)（decompressivecraniectomy，DC)被認(rèn)為是治療難治性顱內(nèi)高壓的最后手段。,DC的分類(lèi),對(duì)于重型顱腦損傷患者，是早期積極采用期DC，還是根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果行期DC治療，目前還存在爭(zhēng)議，需要更多的臨床研究來(lái)評(píng)估。,1基礎(chǔ)研究,Zweckberger等將腦皮層挫傷大鼠分成兩組，兩組基本治療相同，但一組加行去骨瓣減壓術(shù)，另一組不行減壓術(shù)。,未減壓的實(shí)驗(yàn)性腦損傷腦體積變化圖,與傷后立即測(cè)量（0h）的數(shù)據(jù)比較，損傷在傷后24h導(dǎo)致腦組織體積超過(guò)原始體積的60%,未減壓的實(shí)驗(yàn)性腦損傷大鼠腦水腫形成趨勢(shì)圖,挫傷區(qū)腦容積和含水量的增加主要在傷后12h內(nèi)，1224h增加幅度較小,大鼠腦挫傷后腦體積的變化,減壓組動(dòng)物在傷后24h腦挫傷部位體積變化不大未減壓組動(dòng)物腦體積增大明顯,實(shí)驗(yàn)性腦損傷后的治療時(shí)間窗,減壓組動(dòng)物分別在傷后1h、3h、8h行手術(shù)減壓，但只有傷后1-3h手術(shù)組顯示出抑制繼發(fā)性損傷的結(jié)果,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)論,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：DC可防治重型顱腦損傷后的嚴(yán)重腦水腫及顱內(nèi)壓增高并改善神經(jīng)功能及預(yù)后。,2手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥,2.1手術(shù)時(shí)機(jī)1.時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)2.顱內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)2.2適應(yīng)癥2.3禁忌癥,時(shí)間,手術(shù)時(shí)間選擇是決定去骨瓣減壓術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一，目前有三種觀點(diǎn)：1.一般認(rèn)為早期進(jìn)行可取得最好的效果，多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)該在傷后2448小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行，超過(guò)48小時(shí)易出現(xiàn)不可逆性中樞神經(jīng)功能損害，療效較差。2.有學(xué)者持有不同意見(jiàn)，Albanese等對(duì)比研究早期手術(shù)(24h)對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)兩組預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.Jagannathan等研究23例去大骨瓣減壓的兒童患者，生存患者中70與手術(shù)時(shí)間無(wú)關(guān)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮各方面因素。,顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)能客觀反映顱內(nèi)壓力，對(duì)腦腫脹的診斷優(yōu)于臨床表現(xiàn)，應(yīng)成為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的主要依據(jù)。但目前對(duì)于ICP的閾值分歧也較大。2003年MeierU等研究認(rèn)為在非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)腦疝癥狀、ICP持續(xù)超過(guò)30mmHg或者峰值超過(guò)40mmHg、CPP小于70mmHg的情況下即應(yīng)緊急行手術(shù)減壓。2006年skoglund等認(rèn)為經(jīng)規(guī)范化神經(jīng)監(jiān)護(hù)處理仍不能維持顱內(nèi)壓60mmHg即應(yīng)手術(shù)。對(duì)于小兒，2003年Ruf等報(bào)告ICP大于20mmHg超過(guò)30min即應(yīng)手術(shù)。,2.2適應(yīng)癥,Morgalla等（2008）報(bào)告的指征為：(1)保守治療顱內(nèi)壓持續(xù)30mmHg(腦灌注壓60mmHg)；(2)傷后立即出現(xiàn)急性神經(jīng)狀態(tài)惡化，而CT掃描為彌漫性腦水腫且無(wú)占位性出血。Salvatore等（2008）認(rèn)為DC聯(lián)合鉤回切除內(nèi)減壓治療蕈型顱腦損傷的指征為：(1)有急性或進(jìn)展性顱內(nèi)壓增高伴天幕裂孔疝；(2)CT掃描有天幕裂孔疝，如中腦受壓和移位、橋前池閉塞、對(duì)側(cè)顳角擴(kuò)大；(3)GCS為38分。DC作為一種急救手術(shù)，在重型顱腦損傷救治中確實(shí)發(fā)揮了重要的作用，但并非所有重型顱腦損傷都要行DC，只有嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥才能更好發(fā)揮DC的作用。,2.3禁忌癥,DC作為治療頑固性高顱壓的可選擇的方法之一，并非適合所有傷者。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下列情況應(yīng)視為DC的禁忌癥：1.雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失2.GCS3分3.腦干損傷或者嚴(yán)重彌漫性軸索損傷者,3手術(shù)方式的變化,目前采用的去骨瓣減壓術(shù)在側(cè)別的選擇、顱骨去除的部位和范圍、硬腦膜的處理方式等方面存在很大的差異。,3.1側(cè)別的選擇單側(cè)還是雙側(cè)？雙側(cè)減壓同時(shí)還是分期手術(shù)？,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單側(cè)DC適用于CT顯示腦腫脹主要位于一側(cè)大腦半球、中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移者。雙側(cè)DC則適用于雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹、中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯偏移者，且一次行雙側(cè)減壓手術(shù)的患者預(yù)后較分次手術(shù)的患者好。,雙側(cè)減壓骨窗CT三維重建圖,3.2顱骨去除的部位和范圍,3.2.1傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)3.2.2大骨瓣減壓標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣雙額部骨瓣半顱去骨瓣減壓3.2.3雙枕部骨瓣減壓,3.2.1傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù),傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)屬于小骨窗開(kāi)顱，骨窗部位由挫裂傷和血腫的部位決定，清除血腫和壞死腦組織，去除骨瓣，減壓程度十分有限。另外由于骨窗位置不夠低，特別是沒(méi)有有效咬除蝶骨嵴中外側(cè)，易造成外側(cè)裂靜脈回流障礙，使腦灌注壓降低，腦缺血缺氧，引起廣泛腦腫脹，可加重繼發(fā)性腦損害。,環(huán)鋸術(shù)及顳肌下減壓術(shù),最先由Kocher倡導(dǎo)的環(huán)鋸術(shù)及顳肌下減壓術(shù)的療效并不令人十分滿(mǎn)意，單側(cè)額部、顳部、頂部及枕部去骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用亦較少。,傳統(tǒng)有限的骨瓣減壓腦的蕈狀膨出,1標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù),臨床最常用的術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)：取額顳頂大問(wèn)號(hào)式切口，頭皮切口起自顴弓平面耳屏前l(fā)cm，在耳輪上弧形向后至顳后部，再向上跨過(guò)頂后部轉(zhuǎn)向前，止于額部中線發(fā)際內(nèi)。先于顳骨鱗部鉆孔后，再行額顳頂大骨瓣開(kāi)顱(12cml5cm左右)，咬除顳骨鱗部平中顱窩底及蝶骨嵴的外1/3骨質(zhì)。這是目前比較受到認(rèn)可的手術(shù)方式，適用于單側(cè)腦腫脹，可以獲得最大的減壓空間。,標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù),標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)后顱骨三維重建圖改良的大骨瓣減壓骨窗圖切口起自中線旁3cm發(fā)際處，向后呈弧形在同側(cè)頂結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)向顳部，止于顴弓中點(diǎn)。骨窗下界平顴弓，咬平蝶骨嵴，充分暴露中顱凹底。骨窗面積約10cm(1012)cm。,誤區(qū)：未能充分減壓的大骨瓣,2雙額部去骨瓣減壓術(shù),方法：跨中線大冠狀切口，起止于雙側(cè)耳屏前發(fā)際內(nèi)。骨瓣后緣為冠狀縫后35cm，前緣與前顱窩底平行。兩側(cè)額骨瓣同時(shí)取下減壓。,雙額去骨瓣減壓術(shù)示意圖,可切開(kāi)大腦鐮以利于腫脹腦組織向前方減壓。也有學(xué)者主張兩側(cè)額骨瓣開(kāi)顱而保留矢狀竇上面骨橋，避免靜脈竇損傷的同時(shí)，有利于硬腦膜懸吊后壓迫止血。,雙額去骨瓣減壓術(shù)示意圖,3半顱去骨瓣減壓,方法基本同標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣，若切口繞過(guò)耳輪向后至枕部再轉(zhuǎn)向上，達(dá)中線后向前至額部發(fā)際內(nèi)，可顯露一側(cè)大腦半球，即為半顱DC。,3.2.3雙枕部骨瓣減壓,Stefini等2007年報(bào)告l例巨大的胼胝體壓部血腫導(dǎo)致的彌漫性腦腫脹及難治性顱內(nèi)壓增高病例，應(yīng)用雙枕部DC和增大的硬腦膜成形治療成功。右側(cè):頭皮切口左側(cè):顱骨鉆孔處,雙枕部骨瓣減壓的優(yōu)點(diǎn),與雙額部DC比較，其優(yōu)點(diǎn)有：(1)避免了額竇開(kāi)放后腦脊液漏和顱內(nèi)感染危險(xiǎn)；(2)上矢狀竇后1/3，無(wú)來(lái)自皮層的橋靜脈回流，硬腦膜切開(kāi)后腫脹的腦組織外膨不會(huì)引起靜脈牽拉損傷；(3)術(shù)后患者仰臥狀態(tài)，借助重力的作用，更有利于腦組織的減壓。對(duì)于血腫偏后的患者，這種術(shù)式較雙額部DC可更快、更有效地降低顱內(nèi)壓。,3.3硬腦膜處理,3.3.1是否切開(kāi)有單純?nèi)コ前隃p壓或者硬腦膜部分切開(kāi)取得了較好療效的報(bào)道。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此種術(shù)式雖在兒童患者中可能有效，但不推薦在成人中使用。因硬腦膜缺乏足夠的彈性，故硬腦膜切開(kāi)后才能最大限度降低顱內(nèi)壓。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者，有時(shí)還需要進(jìn)行大腦鐮和小腦幕的切開(kāi)，才能有效解除對(duì)腦干的壓迫。,3.3.2硬腦膜切開(kāi)方式,1.沿額底、蝶骨嵴和顳底方向行基底部硬腦膜“U”形切開(kāi)。,硬腦膜放射狀切開(kāi),2.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓者，可以放射狀切開(kāi)硬腦膜。,切開(kāi)大腦鐮,3.雙額DC時(shí)，垂直于中線切開(kāi)雙側(cè)硬腦膜，至中線縫扎矢狀竇后將大腦鐮切開(kāi)，這樣可使腦組織向前擴(kuò)張，并有利于雙側(cè)壓力的平衡。,“十”字切開(kāi),4.雙額DC也可采用雙額部分別“十”字切開(kāi)減壓方法，可以省去對(duì)矢狀竇的處理。,網(wǎng)狀切開(kāi),5.硬腦膜網(wǎng)狀切開(kāi)Citerio等在重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)中應(yīng)用硬腦膜網(wǎng)狀切開(kāi)，認(rèn)為硬腦膜網(wǎng)狀切開(kāi)技術(shù)有助于降低術(shù)中急性腦膨出，減少術(shù)后并發(fā)癥。,3.3.3硬腦膜減張縫合,普遍認(rèn)為切開(kāi)硬腦膜以及行硬腦膜減張擴(kuò)大縫合是最有效的減壓方法，不影響減壓效果，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥。一般主張取顳肌筋膜、帽狀腱膜、顱骨膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合。,3.4血管的保護(hù),Csokay等在骨窗緣下皮層主要回流靜脈和動(dòng)脈兩側(cè)墊上明膠海綿和可吸收縫線制成的墊片，建立一個(gè)血管通道，防止血管在骨窗緣受到卡壓，從而避免靜脈淤滯和繼發(fā)性水腫的產(chǎn)生，通過(guò)TCD觀察表明可以有效降低ICP。,建立血管通道方法的效果,這種手術(shù)方式可以保護(hù)腦組織動(dòng)脈供血和靜脈引流，從而提高了手術(shù)療效。,4手術(shù)效果評(píng)價(jià),去骨瓣減壓的作用：阻斷腦水腫、腦腫脹的惡性循環(huán)的中間環(huán)節(jié)，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流及氧供，從而改善預(yù)后。,4.1顱內(nèi)壓變化,Weiner等回顧性分析10個(gè)嚴(yán)重的外傷性腦損傷病人，平均入院后2.8天行DC。發(fā)現(xiàn)DC術(shù)后ICP立刻減少7.86mmHg，故認(rèn)為在病人的臨床過(guò)程中，DC應(yīng)該被早期施行，尤其是在治療強(qiáng)度水平和顱內(nèi)壓增加時(shí)。Bao等報(bào)告3l例TBI患者術(shù)前顱內(nèi)壓為(37.76.4)mmHg，行DC后顱內(nèi)壓立即降至(27.47.2)mmHg(P0.05)，當(dāng)切開(kāi)硬腦膜后顱內(nèi)壓降至(11.27.1)mmHg，術(shù)后第l、3、7天顱內(nèi)壓為(16.35.9)mmHg、(17.46.3)mmHg、(15.94.6)mmHg。并且對(duì)彌漫性腦腫脹、腦水腫出現(xiàn)頑固性顱內(nèi)壓增高時(shí)，使用雙側(cè)DC降低顱內(nèi)壓更為有效。以上資料均表明DC對(duì)抑制重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓升高是有肯定療效的。,減壓前后ICP及CPP持續(xù)變化圖,ICP降低與骨瓣面積的關(guān)系,Skoglund等研究發(fā)現(xiàn)：減壓窗大小與顱內(nèi)壓降低程度呈正相關(guān)，減壓窗越大，顱內(nèi)壓下降越明顯。,4.2對(duì)腦血流、腦氧代謝及腦溫的影響,有學(xué)者應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)超聲比較去骨瓣術(shù)前術(shù)后的腦血流，證實(shí)術(shù)后腦血流立即增加了3倍左右，術(shù)后第1天更為明顯，持續(xù)至術(shù)后第2天。徐震等通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓可以增加患者的腦血流量；在對(duì)年齡分層后發(fā)現(xiàn)增加50歲以下患者腦氧代謝，但是50歲以上患者的腦氧代謝卻是減少的。,DC對(duì)顱內(nèi)壓、腦血流及腦氧代謝的影響,DC后頭顱熱交換示意圖,骨瓣減壓組腦溫的降低,即使升高1，對(duì)于機(jī)體都可以產(chǎn)生有害的病理反應(yīng)。相對(duì)于中心體溫，骨瓣減壓組腦溫的降低更為顯著，這對(duì)于患者的恢復(fù)是有利的。,4.3對(duì)于預(yù)后的影響,1.多數(shù)研究證明DC比其他保守治療更有效，降壓是迅速和持久的，能夠減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，減少病人死亡率，提高神經(jīng)功能恢復(fù)。2.在歐洲，雖然在兒童中可降低死亡率和不良預(yù)后，但不支持在成年TBI患者顱內(nèi)壓升高時(shí)常規(guī)行減壓手術(shù)，認(rèn)為此舉并不能改善成年患者的不良預(yù)后。3.Lemcke等報(bào)告行DC的131例TBI患者，48在住院期死亡，2l出院時(shí)為植物狀態(tài)，24出院時(shí)為重殘。減壓后49個(gè)月時(shí)，68患者死亡或處于植物狀態(tài)，他們的結(jié)論是TBI后行DC無(wú)益。結(jié)論不一致的原因：1.各個(gè)研究多為回顧性的2.研究條件和標(biāo)準(zhǔn)不能?chē)?yán)格控制,5并發(fā)癥及防治,在死亡率降低后，部分生存者常合并較多的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥主要與術(shù)后顱骨缺損、顱腔剛性容積改變所致腦組織、腦脊液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)根據(jù)不同情況，通過(guò)設(shè)計(jì)合適大小的切除范圍和聯(lián)合硬腦膜減張縫合、術(shù)后盡早顱骨修補(bǔ)等，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。去骨瓣減壓術(shù)