呼吸機(jī)相關(guān)肺炎02124.ppt

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指在建立人工氣道(氣管插管/切口)和機(jī)械通氣后24小時內(nèi)，或在停止機(jī)械通氣和拔除人工氣道后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP是醫(yī)院中常見且嚴(yán)重的肺炎類型。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)、傳染源-病原體傳播途徑-口咽細(xì)菌定植、胃腸細(xì)菌反向定植-污染呼吸機(jī)或附件-污染手-污染氣霧劑吸入-易感宿主沿插管管壁或氣道間隙遷移-患者免疫功能低下和一般易感性構(gòu)成疾病傳播或流行的基本環(huán)節(jié)，病原微生物、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可由任何病原菌引起，但大多數(shù)病原菌為革蘭氏陰性菌，約占60-79%，其中約30-40%的患者為兩種或兩種以上致病菌的混合感染然而，病毒和厭氧菌是罕見的。病原菌通常是腸桿菌科、假單胞菌屬和酵母菌。常見的致病菌包括：銅綠假單胞菌、不動桿菌、流感嗜血桿菌、煙曲霉、黃桿菌、檸檬酸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、克雷伯氏菌、莫爾甘內(nèi)拉氏菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、念珠菌等。2011年10月18日至2011年10月18日，我院重癥監(jiān)護(hù)室1例患者使用的呼吸機(jī)管路收集瓶冷凝水培養(yǎng)標(biāo)本被鑒定為多重耐藥銅綠假單胞菌，其藥敏與痰培養(yǎng)相同。(1)建立人工氣道是VAP的獨立危險因素。(1)氣管插管時上呼吸道細(xì)菌可直接帶入下呼吸道。插管越過咽喉的自然屏障，破壞會厭的正常生理屏障，降低氣道濕化功能、纖毛運輸功能和咳嗽吞咽反射?？谘始?xì)菌下移更方便。鼻插管是VAP的獨立危險因素。經(jīng)鼻插管時，氣管導(dǎo)管阻塞鼻腔，阻礙鼻竇分泌物排出，容易引起鼻竇炎。鼻竇分泌物誤吸入下呼吸道會導(dǎo)致VAP。(1)人工氣道的建立是VAP的獨立危險因素。3氣囊上口咽的分泌物在導(dǎo)管氣囊上方聚集形成“粘液湖”，一般滲出量為3-15毫升。滲出液是細(xì)菌的儲庫，也是VAP病原體的重要來源。在氣囊放氣或氣囊內(nèi)壓力不足的情況下，分泌物容易漏入或吸入引起感染。這是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。4管道冷凝水通風(fēng)器管道和接水杯中的冷凝水是細(xì)菌滯留和繁殖的地方。導(dǎo)管附近的平均細(xì)菌濃度可達(dá)到2105 CFU/毫升。當(dāng)更換管道或旋轉(zhuǎn)患者的體位時，很容易將含細(xì)菌的水倒入下呼吸道并導(dǎo)致肺部感染。(2)機(jī)械通氣的機(jī)械通氣時間是VAP的獨立危險因素。機(jī)械通氣時間越長，氣道開放時間越長，致病菌越容易侵入下呼吸道，VAP發(fā)病率越高。VAP的發(fā)病率每天增加1-3%。(3)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷1機(jī)械性肺損傷是由機(jī)械通氣期間的高肺泡壓力引起的。2生物性肺損傷由于異常的機(jī)械力激活炎癥細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致無菌性炎癥反應(yīng)。呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷降低了肺防御功能，創(chuàng)造了一個有利于細(xì)菌生長和繁殖的環(huán)境，導(dǎo)致VAP。(4)誤吸、反流和1號體位誤吸是VAP的獨立危險因素。建立人工氣道，昏迷患者咳嗽和吞咽反射減弱或消失，留置鼻飼管或過早拔管，鼻飼方法或吸痰方法不當(dāng)?shù)取６既菀讓?dǎo)致誤吸入口腔分泌物和反流胃液進(jìn)入下呼吸道，從而顯著增加VAP的發(fā)病率。2反流留置胃管是VAP的獨立危險因素。留置胃管削弱了下消化道的功能姿態(tài)對抱負(fù)和VAP有顯著影響。仰臥位胃腸營養(yǎng)患者比半仰臥位患者更容易發(fā)生胃液反流和誤吸。(5)VAP感染的外源性致病菌來源包括醫(yī)療設(shè)備和環(huán)境(空氣、水和設(shè)備)。細(xì)菌在患者和醫(yī)務(wù)人員、VAP患者和其他患者之間的傳播非常普遍。醫(yī)務(wù)人員的無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格，呼吸機(jī)設(shè)備消毒管理不嚴(yán)格，呼吸機(jī)通道冷凝液處理不當(dāng)，頻繁更換通氣通道，吸痰刺激和呼吸道粘膜損傷等。可能成為外來細(xì)菌入侵的傳染源。吸痰、鼻飼和其他操作也會通過醫(yī)務(wù)人員的手引起患者之間的交叉感染。(6)藥物因子1酸抑制劑使用酸抑制劑或H2受體阻滯劑可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時增加胃液的酸堿度，減少胃酸分泌，破壞胃中的酸性環(huán)境，增加細(xì)菌在胃中的定植，并容易引起VAP。2.使用鎮(zhèn)靜劑，尤其是深度鎮(zhèn)靜，會導(dǎo)致患者斷奶困難、機(jī)械通氣時間延長和VAP病發(fā)病率增加。皮質(zhì)類固醇和糖皮質(zhì)激素是VAP的獨立危險因素。對于使用皮質(zhì)類固醇超過3天的患者，VAP病的發(fā)生概率增加了一倍，這可能與皮質(zhì)類固醇抑制免疫功能有關(guān)。4抗生素抗生素的應(yīng)用可改變細(xì)菌在咽喉和消化道的定植，減弱對感染的免疫反應(yīng)，促進(jìn)耐藥菌感染的發(fā)生。與VAP發(fā)病前未使用抗生素治療的患者相比，前者感染菌群多為多重耐藥菌，而后者為敏感菌群。(7)聚氯乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管細(xì)菌易于在其表面粘附和增殖，并分泌大量胞外多糖形成生物膜。生物膜可以抵抗抗菌藥物和身體防御，生物膜中的細(xì)菌可以間歇釋放。由于中壓氣體和液體的流動以及吸痰管的機(jī)械碰撞，生物膜會移動、積聚或脫落。這是肺部細(xì)菌定植或病原體感染的重要來源，也是VAP病發(fā)生和疾病復(fù)發(fā)的重要原因。危險因素，(8)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)在呼吸機(jī)回路中被中壓污染數(shù)小時后被污染，下呼吸道細(xì)菌容易隨咳嗽或呼出氣流在呼吸機(jī)管路中定植，管路中的細(xì)菌隨呼出氣流以氣溶膠形式定植于呼吸道。呼吸機(jī)管道中的細(xì)菌種類與咽拭子、下呼吸道分泌物或痰培養(yǎng)的結(jié)果一致。(9)免疫功能低下和70歲以上的患者常伴有基礎(chǔ)疾病，分泌性免疫球蛋白(SIgA)普遍降低，這顯著增加了肺部感染的機(jī)會?；杳曰颊吆兔庖吖δ艿拖?、營養(yǎng)狀況差、氣道自潔能力和防御功能下降的早產(chǎn)兒更易患VAP病。(10)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病患者的氣管和支氣管上皮完整性喪失，自潔能力下降，這使得銅綠假單胞菌和其他細(xì)菌容易定植。氣管插管為細(xì)菌在下呼吸道定居并進(jìn)一步增殖提供了條件。VAP預(yù)防、員工管理1遵循洗手制度。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3進(jìn)行治療操作時戴手套。當(dāng)可能有血液和體液飛濺時，戴上眼罩和隔離衣。VAP的預(yù)防，使用呼吸機(jī)的患者管理1疾病允許將床頭抬高300-450，以防止逆流和肺部吸入的風(fēng)險。床頭抬高的禁忌癥：低血壓、不穩(wěn)定狀態(tài)和/或生命體征、低心排血量、遺囑禁忌癥、手術(shù)不允許俯臥位、腹部器官移植或大血管移植、吻合術(shù)后3天內(nèi)的下肢手術(shù)要求肢體臥位高于心臟水平的腰椎骨折以促進(jìn)反流；頸椎骨折；骨盆骨折2保持口腔和鼻腔清潔可以減少致病菌在口咽呼吸道的積累。建議每日進(jìn)行口腔和鼻腔評估?？谇蛔o(hù)理5吸痰時不建議使用生理鹽水沖洗，因為它可能導(dǎo)致氣管插管或氣管切開插管中的細(xì)菌遷移；使用一次性吸痰管；如果每72小時更換一次封閉吸痰管，如果污染嚴(yán)重，應(yīng)立即更換。預(yù)防VAP，管理使用呼吸機(jī)的患者6。加入加濕器的水必須是無菌蒸餾水或純凈水，打開24小時后會自動失效。螺紋管中的冷凝水應(yīng)及時倒入專用容器中，冷凝水不得流入加濕器或患者的氣道。經(jīng)常評估氣囊壓力，確保氣囊壓力始終在25cmH2o-30cmH2o之間，并減少聲門下分泌物進(jìn)入兩肺。建議應(yīng)吸引聲門下分泌物。10每天評估機(jī)器是否可以拆卸，管道是否可以拔出。防止意外拔管。VAP預(yù)防，設(shè)備管理1在使用呼吸機(jī)期間，每天用清水和濕紗布擦拭一次呼吸機(jī)的外表面。不要讓液體進(jìn)入呼吸機(jī)內(nèi)部。使用呼吸機(jī)后，用75%醫(yī)用酒精濕潤紗布擦拭每位患者。3液晶觸摸屏操作面板可用清水濕紗布擦拭。4呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)每周更換兩次。如果有明顯的分泌物污染，應(yīng)及時更換。更換后的設(shè)備應(yīng)放在塑料袋或其他特殊容器中進(jìn)行密閉運輸。消毒后，應(yīng)保持干燥并密封在干凈的塑料袋中。VAP預(yù)防、設(shè)備管理5呼吸機(jī)外部氣路送至供應(yīng)室集中處理，運輸過程中采用垃圾帶包裝，避免對周圍環(huán)境造成污染。6、呼吸機(jī)使用后，用自來水沖洗呼吸機(jī)主機(jī)和空氣壓縮機(jī)的空氣過濾網(wǎng)，使其干燥或放回呼