高鈣血癥PPT課件

.,1,高鈣血癥,.,2,高鈣血癥(hypercalcemia)是內(nèi)分泌臨床較常見的代謝紊亂之一，輕者無癥狀，僅常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣升高，重者可危及生命。,.,3,最常見的原因為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和惡性腫瘤，占總致病因素的90%以上。篩查出的無癥狀患者高血鈣原因多為甲旁亢，而住院病人的高血鈣往往由腫瘤所致。,.,4,高鈣血癥程度輕度：血總鈣值低于3mmol/L；中度：為33.5mmol/L;重度：大于3.5mmol/L，同時可導致一系列嚴重的臨床征象，即稱高鈣危象。,.,5,一、病因?qū)е赂哜}血癥的原因很多，可歸納如下：（一）、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥散發(fā)性甲旁亢：腺瘤增生腺癌家族性：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤MENI型和MENIIa型（二）、惡性腫瘤局部溶骨性高鈣血癥（LOH）惡性腫瘤體液性高鈣血癥（HHM）異位甲狀旁腺激素分泌HHM不常見的原因,.,6,（三）、內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肢端肥大癥、血管活性腸肽瘤（VIP瘤）（四）、肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、結(jié)核、wegener肉芽腫、放線菌病、念珠菌病、嗜酸細胞肉芽腫、硅植入，石蠟注射,.,7,（五）、藥物誘導維生素D中毒、維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、碳酸鋰、雌激素和抗雌激素制劑、雄激素和tamoxifen(乳腺癌治療藥)、茶堿、生長激素、鋁中毒（慢性腎功能衰竭時）（六）、其它制動（尤其在生長期兒童或Pagets病患者）、急性和慢性腎功能衰竭、家族性低尿鈣高鈣血癥、乳堿綜合征、全胃腸外營養(yǎng)、嬰兒特發(fā)性高鈣血癥、慢性活動性肝病,.,8,二、發(fā)病機理生理情況下血鈣水平的維持主要靠：骨骼、胃腸道、腎臟和血漿蛋白尤其是白蛋白四個方面。任何一個部分發(fā)生功能紊亂均可導致高鈣血癥,.,9,1、骨吸收破壞導致骨吸收性高鈣血癥2、某些淋巴瘤或肉芽腫可合成分泌1,25（OH）2VitD，導致胃腸道鈣吸收能力過強造成腸吸收性高鈣血癥；3、雙氫克尿噻、過量PTH及PTHrP可促進腎小管鈣重吸收，而腎功能不全、血容量不足可導致尿鈣排泄減少，均引發(fā)腎性高鈣血癥；4、血漿蛋白不正常可導致血的總鈣升高而游離鈣正常稱為假性高鈣血癥。在多數(shù)疾病中，高鈣血癥往往是上述幾種原因綜合作用的結(jié)果。,.,10,高鈣血癥一旦形成，便持續(xù)存在，并且可通過惡性循環(huán)不斷加重！,.,11,（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（原發(fā)性甲旁亢）甲狀旁腺病變引起自主性持續(xù)過量的甲狀旁腺激素（PTH）分泌可導致：1、破骨細胞數(shù)量和活性增加，促進骨吸收，使骨鈣釋放入血；2、促使腎小管對鈣重吸收增加；3、刺激腎臟合成1,25(OH)2D,從而增加腸道鈣的吸收。,.,12,.,13,原發(fā)性甲旁亢,.,14,(二)惡性腫瘤惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥Malignancy-AssociatedHypercalcemiaMAHC,.,15,60年代末，MAHC的兩種機理被證實：一種類型高鈣血癥是由于腫瘤骨骼侵犯，定義為局部溶骨性高鈣血癥（LocalOsteolyticHypercalcemia,LOH）；另一種類型高鈣血癥是由于體液介導所致，定義為惡性腫瘤體液性高鈣血癥（HumoralHypercalcemiaofMalignancy,HHM）。研究證實，無論LOH還是HHM，其導致高鈣血癥的最終共同途徑均是誘導破骨細胞骨吸收。,.,16,目前將惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥分為四種類型：1、局部溶骨性高鈣血癥（LOH）；2、惡性腫瘤體液性高鈣血癥（HHM）；3、異位甲狀旁腺激素分泌；4、HHM不常見的原因。,.,17,局部溶骨性高鈣血癥（LOH）指由原發(fā)于血液系統(tǒng)腫瘤或非血液系統(tǒng)腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致直接骨侵犯引起的高鈣血癥。此類病人占惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥約20%。最常見為多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。,.,18,LOH骨侵犯和骨轉(zhuǎn)移部位溶骨原因：,第一、為瘤細胞產(chǎn)生蛋白分解酶導致骨基質(zhì)溶解破壞，某些腫瘤類型如燕麥細胞癌、前列腺癌引發(fā)的高鈣血癥與廣泛破壞性骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，但這只是局部溶骨性高鈣血癥很罕見的原因；,.,19,第二、為溶骨的主要機制：骨侵犯和骨轉(zhuǎn)移灶部位的瘤細胞或被瘤細胞激活的宿主免疫細胞，在骨的微環(huán)境下釋放某些破骨細胞刺激因子，導致局部破骨細胞增殖，繼而促進溶骨。局部釋放的破骨細胞激活因子包括甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）、白細胞介素(IL)-1、IL-6,腫瘤壞死因子(TNF)-即淋巴毒素、TNF-、轉(zhuǎn)移生長因子(TGF)-、TGF-和前列腺素E（PGE）等。與惡性腫瘤體液性高鈣血癥(HHM)不同的是LOH患者血中PTHrP不高。,.,20,目前認為，在骨髓微環(huán)境中骨髓瘤細胞和破骨細胞骨吸收之間存在著一個惡性循環(huán)：即骨髓瘤細胞越具有侵犯性，破骨細胞骨吸收越明顯，而被刺激的破骨細胞本身也可產(chǎn)生細胞因子如IL-6，使某些細胞因子產(chǎn)生過剩，促進局部骨髓瘤細胞生長，導致骨髓瘤細胞更具有侵犯性。用破骨細胞骨吸收抑制藥物如二膦酸鹽可阻斷此惡性循環(huán)，減少骨吸收，從而延緩骨髓微循環(huán)中骨髓瘤細胞生長。,.,21,實驗表明，在骨微環(huán)境中的某些轉(zhuǎn)移瘤細胞具有不同于原發(fā)灶部位的瘤細胞的特性，如有些骨轉(zhuǎn)移灶的瘤細胞可產(chǎn)生PTHrP，溶骨部位骨髓腔內(nèi)血中PTHrP濃度明顯升高，但原發(fā)灶瘤細胞并不產(chǎn)生PTHrP，因此周圍血中PTHrP測定不到。,.,22,研究提示做為局部骨吸收因子，乳腺癌患者的PTHrP可能以某種方式加速骨轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移瘤生長。,.,23,Guise和同事發(fā)現(xiàn)在人乳腺癌細胞系表達PTHrP水平有高有低，那些大量產(chǎn)生PTHrP的細胞比產(chǎn)生量低的細胞更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而且在骨轉(zhuǎn)移發(fā)生后，一個PTHrP誘導的局部惡性循環(huán)將會出現(xiàn)，即PTHrP誘導破骨細胞骨吸收，吸收的骨組織釋放TGF-，局部釋放的TGF-進一步促進腫瘤產(chǎn)生PTHrP，繼而加速骨吸收。,.,24,Paget將有利于瘤轉(zhuǎn)移的環(huán)境稱為“適宜的土壤”。骨基質(zhì)可能就是這樣一種環(huán)境，因為骨基質(zhì)含有豐富的生長調(diào)節(jié)因子，當骨吸收時它們釋放出來，可能會改變骨局部微環(huán)境中瘤細胞的特性，并且局部骨轉(zhuǎn)換率的增加對腫瘤細胞的生長非常有利。,.,25,為了證實這些假設，有研究曾用破骨細胞骨吸收活性抑制物二膦酸鹽risedronate,治療經(jīng)過人乳腺癌細胞接種后有骨損害的裸鼠，發(fā)現(xiàn)瘤細胞的局部溶骨能力和在骨的微環(huán)境中的生長能力均被完全抑制。,.,26,惡性腫瘤體液性高鈣血癥(HHM)約占惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥的80%。指由于未發(fā)生廣泛骨轉(zhuǎn)移的實性腫瘤或?qū)δ[瘤有反應的其它細胞分泌體液介導因子至血循環(huán)，刺激破骨細胞骨吸收及腎小管鈣的重吸收，導致高鈣血癥。其特征是：很少或無惡性腫瘤骨侵犯或骨轉(zhuǎn)移；腫瘤切除或治愈后高鈣血癥和其它生化異?？梢阅孓D(zhuǎn)。,.,27,最常見于肺、食道、宮頸、陰道及頭頸部的鱗狀上皮細胞癌，其它還有腎、膀胱、卵巢及胰腺癌，而乳腺癌即可有HHM，也可有LOH。,.,28,目前明確絕大多數(shù)HHM是由腫瘤分泌PTHrP所致。目前有學者將HHM特別定義為由PTHrP引起的一類十分特異的臨床征象。而支持此理論的證據(jù)有：（1）與HHM相關(guān)的腫瘤分泌的PTHrP已從相應腫瘤中純化；（2）給實驗動物輸注PTHrP能再現(xiàn)HHM的主要臨床特征；（3）循環(huán)中PTHrP濃度在HHM患者升高，但在其他類型的高鈣血癥或無高鈣血癥的癌癥患者體內(nèi)不高；（4）給實驗動物輸注PTHrP的抗血清能逆轉(zhuǎn)HHM。,.,29,PTHrP是在氨基端與PTH具有類似氨基酸序列的一組蛋白，分子量常大于PTH，能激活PTH受體，產(chǎn)生類似于PTH對骨和腎小管的作用。PTHrP基因在正常人體組織廣泛表達，在以下方面起較重要的生理作用：（1）軟骨組織分化和軟骨內(nèi)成骨；（2）皮膚、乳腺、胰島的生長和分化；（3）腎遠曲小管、乳腺上皮細胞和胎盤的鈣轉(zhuǎn)運；（4）舒張子宮、膀胱、動脈、胃及小腸平滑??；（5）調(diào)節(jié)免疫功能等。惡性腫瘤發(fā)生時PTHrP基因表達可明顯增加。,.,30,PTHrP介導的HHM與原發(fā)性甲旁亢相同之處為：*均由循環(huán)的體液因子導致高鈣血癥；*均使腎磷閾降低，尿磷排泄增多，出現(xiàn)低磷血癥；*能增加尿cAMP排泄；*促進破骨細胞骨吸收。,.,31,PTHrP介導的HHM與原發(fā)性甲旁亢重要的不同如下：（1）PTH能有效刺激腎遠曲小管鈣的重吸收，因此原發(fā)性甲旁亢病人僅為輕、中度高尿鈣，而大多數(shù)HHM患者尿鈣排泄顯著增加，可能提示PTHrP對腎遠曲小管鈣重吸收作用較弱；（2）PTH能有力地刺激腎臟產(chǎn)生1,25(OH)2D，因此，原發(fā)性甲旁亢患者血中1,25(OH)2D明顯增加，腸鈣吸收也增加，而HHM患者血中1,25(OH)2D及腸鈣吸收均減少，原因仍不明確；,.,32,（3）原發(fā)性甲旁亢時血氯增高、腎小管重吸收HCO3減少致代謝性酸中毒，而HHM患者血氯降低、腎小管重吸收HCO3增加致代謝性堿中毒；（4）原發(fā)性甲旁亢的破骨細胞骨吸收增加，伴有骨形成也增加，兩者相互偶聯(lián)；HHM患者骨活檢顯示破骨細胞骨吸收顯著增強，成骨細胞骨形成反而減少，骨吸收和骨形成之間明顯失偶聯(lián)導致大量的鈣從骨骼流到細胞外液，主要決定了HHM高鈣血癥的程度。這一顯著失偶聯(lián)的細胞基礎尚屬未知。,.,33,（5）原發(fā)性甲旁亢患者血中免疫活性PTH濃度增高，而HHM患者PTH水平正?；蚴芤种?；（6）血中免疫活性PTHrP水平在原發(fā)性甲旁亢是正常的，而HHM患者PTHrP水平升高。,.,34,異位甲旁亢非甲狀旁腺腫瘤分泌PTH導致高鈣血癥，稱為異位甲旁亢（假性甲旁亢）。是惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥的罕見原因，目前僅有8例報道。,.,35,早在上一世紀4070年代，由于免疫測定方法的不敏感、不特異，將PTHrP介導的高鈣血癥HHM都歸于異位甲旁亢。80年代測定技術(shù)的提高及使用PTH和PTHrP的分子探針發(fā)現(xiàn)原先所謂的異位甲旁亢是由PTHrP引發(fā)，由PTH介導的異位甲旁亢是非常罕見或不存在的。然而90年代后有幾例令人信服的報道證實真正的異位甲旁亢是存在的，只是非常罕見；這幾例異位甲旁亢包括肺小細胞癌、肺鱗癌、卵巢透明細胞腺癌、胸腺瘤、未分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺乳頭狀癌等。,.,36,惡性腫瘤體液性高鈣血癥(HHM)不常見的原因廣義的HHM除PTHrP所介導外，還包括少數(shù)由1,25(OH)2D及某些細胞因子介導的高鈣血癥。,.,37,（1）1，25（OH）2VitD：許多研究提示淋巴瘤細胞可分泌1,25(OH)2D促進腸鈣吸收；白血病細胞偶可產(chǎn)生1,25(OH)2D。研究表明某些惡性淋巴瘤患者血中1,25（OH）2VitD水平顯著升高，而無PTH或PTHrP水平升高的證據(jù)，淋巴瘤切除或治療后高鈣血癥可恢復，1,25（OH）2VitD水平降至正常。,.,38,（2）與惡性腫瘤相關(guān)的細胞因子：惡性腫瘤及對腫瘤有反應的宿主細胞能夠產(chǎn)生一些刺激破骨細胞骨吸收活性的細胞因子，如白細胞介素(IL)-1、IL-1、IL-6,腫瘤壞死因子(TNF)-即淋巴毒素、TNF-、轉(zhuǎn)移生長因子(TGF)-等。,.,39,（3）前列腺素E系列(PGE)：目前認為，PGE是HHM的罕見或次要的介導因子。,.,40,（三）內(nèi)分泌疾?。?.甲狀腺功能亢進癥（甲亢）：甲亢常合并輕度高鈣血癥,為高濃度的甲狀腺激素過度刺激破骨細胞活性所致，血堿性磷酸酶水平增高常見。這些患者PTH分泌受抑制，腎小管鈣重吸收減少，繼而尿鈣增多。受體阻滯劑可能減輕在這類病人的高鈣血癥，隨著甲亢的有效性治療，高鈣血癥能夠緩解。,.,41,2.嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤患者可出現(xiàn)輕度到嚴重的高鈣血癥，可能機制包括：、最多見與合并原發(fā)性甲旁亢的MENIIa型有關(guān)；、也偶有切除了嗜鉻細胞瘤后高鈣血癥即緩解的報道，近期研究證實嗜鉻細胞瘤可產(chǎn)生PTHrP；、兒茶酚胺介導的甲狀旁腺分泌PTH致甲旁亢；、兒茶酚胺介導的骨吸收。,.,42,3.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：有報道在原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減病人，尤其在阿狄森危象時出現(xiàn)輕度高鈣血癥，機理可能為血容量減少，血液濃縮，血漿白蛋白升高致血總鈣增多，有些患者游離鈣水平也升高。PTH、PTHrP、1,25(OH)2D均受抑制。擴容和糖皮質(zhì)激素治療很快就可使血鈣恢復正常。,.,43,（四）結(jié)節(jié)病和其它肉芽腫病：10%結(jié)節(jié)病患者經(jīng)過常規(guī)生化檢測發(fā)現(xiàn)有輕到重度高鈣血癥。以往認為高血鈣和高尿鈣的發(fā)生可能是結(jié)節(jié)病患者對維生素D過于敏感所致，夏季過多接受日照或少量服用維生素D均可引發(fā)結(jié)節(jié)病患者的高鈣血癥。近期研究發(fā)現(xiàn)有高血鈣的肉芽腫病患者血中的1,25(OH)2D水平增高，可能是結(jié)節(jié)病和其它肉芽腫組織中的巨噬細胞或與肉芽腫組織有關(guān)的其它細胞產(chǎn)生過量1,25(OH)2D的結(jié)果。,.,44,（五）藥物誘導：1維生素D中毒：維生素D的生理需要量為400-600u/日，正常人發(fā)生高鈣血癥所需攝入維生素D量通常為生理需要量的100倍以上。在治療骨質(zhì)疏松、甲旁減、骨軟化和腎性骨病時，由于VitD使用不當或個體敏感性不同可導致高鈣血癥。此外VitD中毒可出現(xiàn)在VitD衍生物的治療中，如1，25（OH）2VitD。維生素D中毒使腸鈣過量吸收和骨吸收增加形成高鈣血癥，進而誘導腎小球濾過率減少，腎鈣清除減少，從而加重高鈣血癥。,.,45,2.維生素A中毒：維生素A的每日允許推薦劑量為50000IU/日。大劑量維生素A攝入（50000IU/日,數(shù)周至數(shù)月）可導致高血鈣，臨床罕見。但目前維生素A類似物的廣泛使用，如用順維甲酸治療痤瘡及其它皮膚病，用全反式維甲酸治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤，均可導致維生素A中毒性高鈣血癥的頻發(fā)。其機理可能為過量維生素A刺激破骨細胞骨吸收。,.,46,（六）其它1.制動：失重（宇航員）、長期臥床，尤其是Pagets病等具有高骨轉(zhuǎn)換率的患者長期臥床可出現(xiàn)高鈣血癥。制動數(shù)日到數(shù)周后可能增加破骨細胞骨吸收，減少成骨細胞骨形成。研究表明年青患者在完全制動的頭幾周至數(shù)月有約30%的骨鈣丟失。制動誘導快速骨丟失的機制尚待研究。開始正常負重活動后，骨吸收、高血鈣及高尿鈣均可迅速逆轉(zhuǎn)，但被動的運動鍛煉不起作用。,.,47,2.乳堿綜合征：指由于攝入過多的鈣劑（每天攝入元素鈣28克）和可吸收的抗酸劑導致的高鈣血癥、高磷血癥、代謝性堿中毒和腎功能不全。最早描述于1923年，用西皮飲食（sippydiet）即牛奶、鉍、鈣、碳酸氫鈉混合物治療消化性潰瘍，20天后患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、帶狀角膜病，檢查發(fā)現(xiàn)堿中毒、腎功能不全和血鈣值升高。,.,48,許多病人既使攝入過多的鈣和堿性藥物，也不發(fā)生乳堿綜合征，因此考慮個體敏感性也是一個很重要的因素。自廣泛認識此病，同時使用不可吸收的抗酸劑和H2受體拮抗劑治療消化性潰瘍后，此病發(fā)生率明顯降低。,.,49,近期，包含有引起乳堿綜合征兩種因素的碳酸鈣頻繁用于制酸或作為代謝性骨病如骨質(zhì)疏松的防治用藥，可能會導致此綜合征發(fā)生率增加。近期就有碳酸鈣治療甲狀旁腺功能減退時導致乳堿綜合征的報道。,.,50,三、臨床表現(xiàn)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，癥狀因人而異，變化很多。最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、心血管及泌尿系統(tǒng)癥狀。,.,51,四、鑒別診斷進行高鈣血癥鑒別診斷前，首先確定高血鈣是否真正存在。需多次重復血鈣測定以除外實驗室誤差及止血帶綁扎時間過長等人為因素造成的高血鈣；還需注意患者有否脫水及血漿蛋白濃度升高。,.,52,高鈣血癥一經(jīng)確立，便可進行以下鑒別：首先從臨床表現(xiàn)觀察，由于90%以上的原因為原發(fā)性甲旁亢和惡性腫瘤，因此臨床表現(xiàn)為無癥狀或慢性過程的很可能為甲旁亢；而高血鈣通常是癌癥病情惡化的表現(xiàn)，一般高鈣血癥出現(xiàn)后，病人僅能存活數(shù)周或數(shù)月，因此如果臨床表現(xiàn)重癥、急性的，很可能是惡性腫瘤。,.,53,再結(jié)合血PTH測定來考慮：如果PTH測定值高，則診斷為原發(fā)性甲旁亢，當然要注意除外惡性腫瘤異位分泌PTH，但非常罕見；如果PTH測定值低，則需根據(jù)病史、體癥、各種實驗室化驗及影象學檢查仔細篩查惡性腫瘤，確定是否結(jié)節(jié)病等其它少見原因?qū)е碌母哜}血癥。,.,54,在診治惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥時，必須注意腫瘤病人合并其他引起高鈣血癥的疾病，如19781984年的一個133例癌癥并高鈣血癥病例分析中，有8例患者最終被診出患有原發(fā)性甲旁亢。,.,55,五、治療治療高鈣血癥最根本的辦法是去除病因，如手術(shù)、化療、放療，控制原發(fā)病、立即停止使用導致高血鈣的藥物、制動患者盡可能增加負重鍛煉等。但由于高鈣血癥造成的各系統(tǒng)功能紊亂會影響病因治療，嚴重時高鈣危象可危及生命，因此，降低血鈣緩解癥狀、延長生命往往成為當務之急。短期治療通常能有效地緩解急性癥狀、避免高鈣危象造成的死亡，爭取時間確定和去除病因。,.,56,某些高鈣血癥的病因不能或難以治愈，需要藥物長期控制血鈣，但由于藥物的累加毒性作用或繼發(fā)性失效，這種長期治療通常效果不好或很難進行下去。,.,57,對高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀。通常對輕度高血鈣，無臨床癥狀的患者，一般不積極采取控制血鈣的措施；對有癥狀、體征的中度高血鈣患者，需立即進行治療，然而對于無癥狀的中度高血鈣，需根據(jù)病因決定是否治療和采取何種治療，如為可治愈的甲旁亢，則控制高血鈣應比對預后很差的惡性腫瘤更為積極。在血鈣大于3.5mmol/L時，不管有無臨床癥狀，均需立即采取有效措施降低血鈣。,.,58,（一）擴容、促尿鈣排泄1.生理鹽水：高鈣血癥時由于惡心、嘔吐、多尿引起的脫水非常多見，因此，不論何種原因的高血鈣，均需首先使用生理鹽水補充細胞外液容量。開始2448小時每日持續(xù)靜點3000-4000ml，可使血鈣降低13mg%。生理鹽水的補充一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率及降低腎臟近、遠曲小管對鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多。,.,59,我們在治療23例高鈣危象患者時均首先補充生理鹽水，近幾年靜脈補充量為2000-4500ml/日，同時口服鹽水1000-4000ml/日，每例鹽水入量總計3000-6000ml/日。但單純使用鹽水往往不能使血鈣降至正常，還必須采用其它治療措施。,.,60,2.利尿：細胞外液容量補足后可使用速尿。速尿和利尿酸鈉可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄，同時防止細胞外液容量補充過多。速尿應用劑量為2040mg靜脈注射；當給予大劑量速尿加強治療（80120mg/每2-3小時）時，需注意水和電解質(zhì)補充.目前，利尿方法常與抗骨吸收藥物一同使用，一般僅用1-3天，在抗骨吸收藥物起效后即可停用。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高血鈣，因此絕對禁忌。,.,61,（二）抑制骨吸收藥物的應用由于破骨細胞骨吸收的增加是絕大多數(shù)高鈣血癥患者最常見和重要的發(fā)病機理，因此，目前經(jīng)常使用阻斷破骨細胞骨吸收的藥物降低血鈣。此類藥物的早期使用還可避免長期大量使用生理鹽水和速尿造成的水及電解質(zhì)紊亂。,.,62,1.二膦酸鹽：靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，必須盡早開始使用，因為二膦酸鹽起效需24日，達到最大效果需47日，約6070%患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)13周。二膦酸鹽胃腸道吸收率很低，因此治療高鈣血癥時常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二膦酸鹽溶解于500ml以上的溶液中靜點，維持4小時以上，以防二膦酸鹽和鈣的復合物沉積造成腎損害。,.,63,在美國，目前有兩種二膦酸鹽被FDA批準用于癌癥相關(guān)的高鈣血癥，即pamidronate和zoledronate;在歐洲如英國等國家ibandronate和clodronate也廣泛使用，而第一代二膦酸鹽etidronate已被上述藥物替代。,.,64,（1）pamidronate：第二代二膦酸鹽，推薦劑量為30-60mg一次靜脈點滴。有報道用pamidronate60-90mg一次靜點，可使80-100%患者的血鈣值降達正常并維持數(shù)周甚至數(shù)月。副作用為