急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)診斷及治療

.,2014職稱晉級(jí)個(gè)人業(yè)績(jī)展示,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院胡靖,2014-12-04,.,2014職稱晉級(jí)個(gè)人業(yè)績(jī)展示,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院曹京燕,2014-12-04,.,概念,是因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過(guò)內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。,.,平滑肌和膠原,第一個(gè)十年,第三個(gè)十年,第四個(gè)十年,生長(zhǎng)主要由脂質(zhì)聚積形成,血栓形成血腫,動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的基本過(guò)程,.,The“VulnerablePlaque”P(pán)aradigm（易損斑塊的特征）,Non-vulnerableplaque(非易損斑塊)纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊及心臟事件。,VulnerablePlaque(易損斑塊)富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應(yīng)明顯，斑塊及纖維帽周邊有大量炎癥細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,易于破裂。,.,ThinCapFibro-Atheroma(TCFA),MostCommonVulnerablePlaques,.,引起斑塊破裂的主要因素：主動(dòng)或被動(dòng)破裂內(nèi)皮功能失調(diào)，斑塊脂質(zhì)含量，局部炎癥程度血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變,.,ACS的病理生理基礎(chǔ),一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。,.,急性冠脈綜合征的發(fā)生機(jī)制,TCFA,斑塊破裂,Thinfibrouscap,斑塊糜爛,.,ACS的病理生理基礎(chǔ),.,ACS的臨床分型不穩(wěn)定型心絞痛UAunstableangina非ST段抬高性心肌梗死NSTEMInon-ST-segmentelevationmyocardialinfarctionST段抬高性心肌梗死STEMIST-segmentelevationmyocardialinfarction,.,ACS,ST段抬高的ACS,非ST段抬高的ACS,STEMI,cTnT(cTnI)0.1g/L或CK-MB2正常值上限,cTnT(cTnI)0.1g/L或CK-MB2正常值上限,UA,NSTEMI,急性血栓堵塞,室顫、猝死,ACS的臨床分型,.,臨床表現(xiàn)與診斷,ACS的臨床表現(xiàn)(以急性冠脈受損為主的癥狀如胸痛等)，且伴或不伴有心電圖和心肌標(biāo)志物的特征性變化。,.,胸痛,胸痛的臨床分類：典型心絞痛（明確的）符合以下三個(gè)特點(diǎn)：a.胸骨后不適，有特征性的性質(zhì)和時(shí)限b.可被勞累或情緒激動(dòng)誘發(fā)c.休息或硝酸甘油可緩解不典型心絞痛（可能的）：符合以上兩個(gè)特征非心臟性胸痛：不超過(guò)以上一個(gè)特性。,.,不典型心絞痛：靜息性疼痛；上腹痛；初發(fā)的消化不良；胸部刺痛(22%)；逐漸加重呼吸困難；胸部觸痛(7%)與心電圖表現(xiàn)的關(guān)系：發(fā)作時(shí)、靜息時(shí)、運(yùn)動(dòng)時(shí)均有不典型的或不匹配的心電圖改變或正常。,.,老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不是胸痛而是急性左心衰嚴(yán)重氣短或僅僅是不典型胸部發(fā)緊不適。特別虛弱無(wú)力、黑朦、暈厥等伴多汗、惡心、嘔吐、二便異常、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速或低血壓休克昏迷。,特別注意,.,胸痛鑒別,早期復(fù)極綜合癥：V3-5等ST凹面向上抬高，不伴對(duì)應(yīng)性ST下移，QRS降支切跡、頓挫，T波高大偶倒置，多伴竇緩，有時(shí)胸痛。急性非特異性心包炎或心包心肌炎：發(fā)熱感染史，缺乏對(duì)應(yīng)性弓背向上ST抬高，心臟彩超改變等,.,胸痛鑒別,主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈竇瘤破裂：突然、從未經(jīng)歷的極端痛苦撕裂樣的疼痛，多伴高血壓，前胸-背-肩胛-頭-腹-下肢，超聲/CT，可以同時(shí)并發(fā)AMI。冠狀動(dòng)脈肌橋：某段冠脈走行于心肌內(nèi)，這束心肌稱為肌橋。收縮期可有缺血發(fā)作，與活動(dòng)相關(guān)，CAG有“擠奶”現(xiàn)象，IVUS確診。X-綜合征：女性多，勞累后的，可有ECG/ECT改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，CAG陰性。,.,胸痛鑒別,女性更年期及精神心理障礙：癥狀多系統(tǒng)，心得安試驗(yàn)糾正ST-T改變，運(yùn)動(dòng)陰性。高血壓心肌肥厚、貧血、重度低氧：可有胸部疼痛不適，相應(yīng)輔助檢查。心肌病消化道、胸壁、肺（栓塞）胸膜疾病。,.,心電圖在ACS診斷中的作用,ECG是診斷ACS的一線診斷工具,根據(jù)ST段抬高與否對(duì)ACS進(jìn)行分型STEMI、NSTEMI和UA患者到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)應(yīng)完成ECG檢查ECG無(wú)ST段抬高者，至少應(yīng)在6小時(shí)和24小時(shí)重復(fù)檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢查,.,AMI心電圖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展性AMI確立的AMIST段Q波V1V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV任何Q波其他導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV時(shí)限30ms(除aVR外）注：心電圖變化必須在相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)中存在且Q波深度0.1mV,.,.,.,.,心肌標(biāo)志物,診斷ACS患者的心肌標(biāo)志物分為二類:一類為早期標(biāo)志物,如肌紅蛋白等,可用來(lái)早期除外AMI的診斷;另一類是確定標(biāo)志物,如心臟肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)。因某些原因暫不開(kāi)展cTnI測(cè)定,可以保留CK和CK-MB測(cè)定以診斷ACS患者.,.,損傷標(biāo)志物簡(jiǎn)介,標(biāo)志物分子量Ds臨界值（g/L）升高T達(dá)峰T（無(wú)再灌注）回落TCK-MB860005312h24h4872hcTnI235000.2312h24h510dcTnT3300012h,抗栓治療,冠脈造影,選擇性PCI或CABG,溶栓治療,ST段抬高的ACS治療方案,.,再灌注治療,溶栓治療介入治療,盡快、充分、持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管挽救瀕死心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,.,溶栓適應(yīng)征,1.兩個(gè)或兩個(gè)以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示為AMI伴L(zhǎng)BBB，起病75，ST顯著抬高的AMI，權(quán)衡利弊仍可考慮。3.發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224h，但進(jìn)行性胸痛，廣泛ST抬高，仍可考慮。,.,溶栓治療禁忌癥,1.任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動(dòng)脈夾層；5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）,已知的出血傾向；7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇7.近期外科大手術(shù)；8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；9.曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；10.妊娠；11.活動(dòng)性消化性潰瘍,.,靜脈溶栓療法：先查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、血型。用纖維蛋白酶原激活劑：a.尿激酶Urokinase100萬(wàn)u150萬(wàn)u/30minb.鏈激酶Streptokinase150萬(wàn)u/60minc.重組組織型纖維蛋白溶酶激活劑（rt-PA）100mg/90min,.,再通標(biāo)準(zhǔn)（recanalizationcode）a.ECG：抬高的ST段2h內(nèi)回降50%；b.胸痛2h內(nèi)消失；c.2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；d.CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）,.,溶栓治療的局限性,1溶栓藥物使梗死相關(guān)血管開(kāi)通率的極限為7595，TIMI3級(jí)只有30-552自靜脈給藥到血管開(kāi)通需要一定時(shí)間35分鐘3臨床判斷再灌注指標(biāo)無(wú)特異性，不可能都做冠脈造影4嚴(yán)重出血并發(fā)癥為0.5-1%，并且不可預(yù)測(cè)5有禁忌癥，不是所有的病人都可溶栓6.殘留冠脈狹窄，妨礙存活心肌的恢復(fù)7.晚期再缺血、再梗死發(fā)生率高8.高危病人效果不理想,.,在下列方面優(yōu)于靜脈溶栓：降低主要心臟事件減少反復(fù)心肌缺血發(fā)作降低冠脈再次干預(yù)降低再住院率應(yīng)注意：患者入院至球囊擴(kuò)張間期須控制在9030min內(nèi)介入醫(yī)師應(yīng)有熟練的操作技術(shù)和應(yīng)急處理能力,直接PCI,.,胸痛的處理,10分鐘ECG初步評(píng)價(jià)(急診分診后鑒別缺血原因)鼻導(dǎo)管吸氧、靜脈通道、連續(xù)ECG監(jiān)測(cè)舌下含服硝酸甘油，除非SBP小于90，HR超過(guò)50-100范圍止痛（嗎啡/哌替啶）：分次足量至消失輕中毒阿司匹林160-325mg嚼服采血：血脂、心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)、鎂數(shù)小時(shí)后復(fù)查心電圖或心肌標(biāo)志物,.,抗栓藥物,抗血小板藥抗凝血藥,抗血栓形成,.,抗血小板藥,阿斯匹林雙嘧達(dá)莫噻氯匹定氯吡格雷GPb/a拮抗劑,.,ACS藥物治療,1抗栓治療阿司匹林（Aspirin)：環(huán)氧化酶抑制劑特點(diǎn)：劑量選擇性（小劑量）作用持續(xù)性抗栓合理性（抑制凝血酶、ADP和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集，增加游離鈣和NO水平抗栓機(jī)理新認(rèn)識(shí)）副作用：胃腸道不適、消化道出血等,.,普通肝素(UFH)和低分子肝素（LMWH)普通肝素：特異性與抗凝血酶結(jié)合，加速凝血因子滅活。局限性：半衰期短；生物利用度低,反跳現(xiàn)象,出血、血小板減少癥和骨質(zhì)疏松。LMWH與肝素相比：半衰期長(zhǎng)（8倍）；生物利用度高,（分子量?。┎恍璞O(jiān)測(cè)。抗a:a活性比值高,副作用輕替代UFH，3-7天.,.,噻氯匹啶和氯吡格雷ADP受體拮抗劑，阻斷ADP促血小板聚集的作用，氯吡格雷合用阿司匹林只限于ACS，穩(wěn)定的或大于75歲慎用。阿昔單抗血小板GPba受體拮抗劑阻止血小板GPba受體與纖維蛋白原結(jié)合,從而較強(qiáng)抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集的最終通路.國(guó)產(chǎn)的替非羅斑（欣維寧）。在接受PCI的高危NSTEACS應(yīng)用。,.,2.抗缺血治療：