ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、瞻妄評(píng)估PPT課件

.,ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、瞻妄評(píng)估,南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科彭良善,.,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估現(xiàn)狀,35%-55%的ICU護(hù)士不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛；64%的患者在出現(xiàn)疼痛之前和過程中沒有接受任何藥物的干預(yù)。在研究中，有近50%的病人主訴過疼痛，15%的患者稱一半的時(shí)間感受過中度和嚴(yán)重的疼痛，近15%的患者不滿意對(duì)疼痛的處理。不準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估和隨之不充分的治療會(huì)明顯影響患者的生理狀態(tài)，如增加心肌氧耗，肺不張等等。1.Hamill-RuthRJ,MarohnML.Evaluationofpaininthecriticallyillpatient.CritCareClin.1999;15:3554.2.PuntilloKA.Painexperiencesofintensivecareunitpatients.HeartLung.1990;19:526533.,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估重要性,相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念；“過度”與“不足”都可能給患者帶來損害；為此，需要對(duì)重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。,.,不理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜很大程度是由于沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，系統(tǒng)一致的疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)估對(duì)于疼痛治療至關(guān)重要1PayenJF,BruO,BossonJL,LagrastaA,NovelE,DeschauxI,LavagneP,JacquotC.Assessingpainincriticallyillsedatedpatientsbyusingabehavioralpainscale.CritCareMed.2001;29:225822632MularskiRA.Painmanagementintheintensivecareunit.CritCareClin.2004;20:381401,.,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)方法,主觀方法（subjective）客觀方法（objective）Validatedtoolsthatareeasytouse,precise,accurate,andsufficientlyrobust方便、精確、穩(wěn)定,.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo),患者安靜合作評(píng)分達(dá)目標(biāo)無循環(huán)波動(dòng)無躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療,.,疼痛評(píng)估,數(shù)字評(píng)分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT),.,1.數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)NRS在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí),疼痛評(píng)估,程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；13：輕度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,.,2描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）,0級(jí)：無疼痛I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,疼痛評(píng)估,.,疼痛評(píng)估,3.面部表情評(píng)分法(FacesPainScale,FPS)由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度,.,4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）,疼痛評(píng)估,.,BPS評(píng)分,總分：312分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng),疼痛評(píng)估,.,5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT),中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期,疼痛評(píng)估,.,CPOT評(píng)分,中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期,疼痛評(píng)估,.,CPOT評(píng)分,CPOT總分為08分，評(píng)分3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為754，特異度為64。ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。,中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬獻(xiàn)堯、谷春梅、黃偉、周峻峰),疼痛評(píng)估,.,鎮(zhèn)靜評(píng)估,Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)RASS評(píng)分腦電雙頻指數(shù)（BIS）,.,鎮(zhèn)靜評(píng)估,Ramsay評(píng)分,.,鎮(zhèn)靜評(píng)估,Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS),.,RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表,鎮(zhèn)靜評(píng)估,.,RASS評(píng)估步驟,.,客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證腦電雙頻譜指數(shù)（BispectralIndex，BIS指數(shù)）：1996年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于手術(shù)麻醉過程的監(jiān)測(cè),客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估,.,BIS監(jiān)測(cè),.,腦電雙頻指數(shù)（Bispectralindex，BIS）,測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo),客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估,.,BIS值是一個(gè)無單位數(shù)值，范圍從0100100：清醒狀態(tài)6585：睡眠狀態(tài)4065：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）040：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）0：完全無腦電活動(dòng),客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估,.,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),常規(guī)麻醉,深度催眠狀態(tài),無腦電信號(hào),中度催眠狀態(tài),100,70,60,40,0,BIS,客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估,.,客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)價(jià)方法例如BIS在ICU的臨床資料有限，作為C級(jí)推薦。JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.,.,危重病人的譫妄,80%的ICU病人會(huì)出現(xiàn)譫妄癥狀譫妄的特點(diǎn)精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)注意力不集中思維紊亂意識(shí)狀態(tài)改變伴有或不伴有躁動(dòng),.,譫妄病人的臨床表現(xiàn),白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒情緒過于低沉，或過于興奮，或兩者兼有情緒低沉型譫妄：表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動(dòng)減少。往往預(yù)后差情緒活躍型譫妄：言語激動(dòng)、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂,TrzepaczPT.PsychiatrClinNorthAm.1996;19:429-49.MeagherDJ,etal.SeminClinNeuropsychiatry2000;5:75-85.,.,監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU),.,CAM-ICU的敏感性為93-100%，特異性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均實(shí)施時(shí)間2+/-1min,ICU應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法(B級(jí)),JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.,.,.,CAM-ICU譫妄評(píng)估,第一步：RASS評(píng)分如RASS是-4或-5分，暫停評(píng)估，過一會(huì)再評(píng)估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)估）第二