如何看待人工關(guān)節(jié)置換在高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用PPT演示課件.ppt

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院畢鄭剛,如何看待人工關(guān)節(jié)置換在高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用,1,骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）老人60歲后均發(fā)生不同程度骨質(zhì)疏松75歲高齡老年，股骨轉(zhuǎn)子間骨折居多（1/4），其中不穩(wěn)定性骨折（Evans分型型）占6070%視為骨質(zhì)疏松、屬病理性骨折。,高齡老年骨質(zhì)疏松病理骨折,世界衛(wèi)生組織不久前提出新的年齡劃分法：45歲以下為青年，4559歲為中年，6074歲為年輕的老人或老年，7589歲為高齡老年，90歲以上為長(zhǎng)壽老人摘自世界衛(wèi)生組織（MenAgeingAndHealth:OlderagegroupcategoriesCategoryAgeGroup(years)Elderly(Olderpersons)65+sometimes60+Oldest-old80+）,2,地方性、季節(jié)性特點(diǎn)：北方冬季漫長(zhǎng)，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率高于南方,易發(fā)生并發(fā)癥,骨質(zhì)疏松,全身疾病,外傷輕,手術(shù)耐受差,老年患者（75歲）,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,高血壓冠心病糖尿病慢支低蛋白血癥肝腎功能不全貧血等,3,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折,高齡患者,創(chuàng)傷骨折引起全身已存在的慢性疾病的加重長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥及不適當(dāng)?shù)闹委?死亡率增加,手術(shù)治療(主流),4,骨折后臥床時(shí)間長(zhǎng)降低生活質(zhì)量、死亡率增加,5,0,48,51,0,*Anyclinicalfracture,Cauley：OsteoporosInt2000;11:556,10,15,20,25,45,42,39,36,33,30,27,24,21,18,15,12,9,6,3,Post-Fracture,Pre-Fracture,PFNA,5,股骨頭頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折治療內(nèi)固定或方法關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定,對(duì)于老年人股骨頭頸骨折、轉(zhuǎn)子下骨折的治療沒(méi)有爭(zhēng)議，而對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折觀點(diǎn)不一。,尤其高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定？關(guān)節(jié)置換？,髖部骨折,6,手術(shù)治療的并發(fā)癥和死亡率明顯低于非手術(shù)治療,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折-手術(shù)治療應(yīng)作為主流,避免長(zhǎng)期臥床,7,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的,早期離床減少并發(fā)癥提高生存質(zhì)量延長(zhǎng)壽命,人工關(guān)節(jié)置換可以實(shí)現(xiàn),8,人工關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷界認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證：通常僅在伴有重度骨質(zhì)疏松者、伴有股骨頭壞死或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者、骨腫瘤病理性骨折或內(nèi)固定失敗者，作為一種補(bǔ)償手段可考慮選擇之。,人工關(guān)節(jié)置換治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的適應(yīng)癥,9,轉(zhuǎn)子間骨折的股骨頭是活的、有血運(yùn)的，但人工關(guān)節(jié)置換的問(wèn)題是沒(méi)有保住股骨頭，所以目前主張髓內(nèi)固定首選。并且有人說(shuō)，髓內(nèi)固定也可以達(dá)到上述治療目的。是不是這樣呢？,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折-手術(shù)原則,10,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,如果老年患者沒(méi)有這些問(wèn)題，僅僅是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，人工關(guān)節(jié)置換治療老年轉(zhuǎn)子間骨折存在爭(zhēng)議,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折-手術(shù)原則,11,優(yōu)點(diǎn)是遠(yuǎn)離骨折端，切口小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后感染率低，符合生物力學(xué)要求，具有髓內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)，手術(shù)成功率高，適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。但臨床應(yīng)用中也存在一定并發(fā)癥，如釘尖附近股骨干易發(fā)生再骨折、股骨近端容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，螺旋刀片切割股骨頭，其原因可能為股骨轉(zhuǎn)子間特殊的生物力學(xué)特點(diǎn)，股骨頸剪切應(yīng)力大，釘尖附近應(yīng)力集中。BrunnerA，JckelJA，BabstRThePFNAproximalfemurnailintreatmentofnstableproximalfemurfractures3casesofpostoperativeperforationofthehelicalladeintothehipjointJJOrthopTrauma，2008，22(10):731736,PFNA,12,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)具有允許術(shù)后早期完全負(fù)重活動(dòng)、在術(shù)后早期功能康復(fù)優(yōu)于PFNA，并發(fā)癥發(fā)生率低和功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)1。人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，可達(dá)到即刻穩(wěn)定，人工關(guān)節(jié)置換適用于對(duì)生活質(zhì)量要求較高或伴骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定或粉碎性老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折2。同時(shí)對(duì)70歲以上患者，非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折、有明顯的骨質(zhì)疏松、不適于其他內(nèi)固定方法者采用關(guān)節(jié)置換術(shù)并不失為是一種有效的方法3。1劉忠唐,潘孝云,王琦等.髓關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗.中華骨科雜志,2011,31(:v)784一788.2唐超，趙永強(qiáng)髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（）：3923933王少林應(yīng)用生物型普通柄(短柄)假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中華創(chuàng)傷雜志,.2013，29(2):127一131.,有極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了人工關(guān)節(jié)置換治療高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于髓內(nèi)固定,13,針對(duì)75歲以上不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療隨訪六個(gè)月時(shí)，髓內(nèi)釘組VS置換組：死亡率21.2%：21%，并發(fā)癥21.5%：14%。輸血：關(guān)節(jié)置換組要多于髓內(nèi)釘組。在臨床評(píng)分（Parker評(píng)分、PMA評(píng)分）、臨床結(jié)局、機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率方面，關(guān)節(jié)置換組要明顯好于髓內(nèi)釘組。,有極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了人工關(guān)節(jié)置換治療高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于髓內(nèi)固定,Trochantericlockingnailversusarthroplastyinunstableintertrochantericfractureinpatientsagedover75years.OrthopTraumatolSurgRes.2011Oct;97(6Suppl):S95-100.,IF：1.061,14,發(fā)病原因,主要發(fā)病特點(diǎn)是原發(fā)性骨質(zhì)疏松的骨結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上附加低能量創(chuàng)傷即導(dǎo)致骨折。,15,對(duì)骨質(zhì)疏松程度的認(rèn)識(shí),骨密度儀檢查被視為所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”：T值2.5可視為骨質(zhì)疏松；T值3.5為重度骨質(zhì)疏松；T值2.5，但伴有身體1處以上的骨質(zhì)疏松骨折，也可視為重度骨質(zhì)疏松。,是治療方案確定的基礎(chǔ),單就T值作為判定骨質(zhì)疏松程度和治療方式的依據(jù)有其片面性,16,對(duì)骨質(zhì)疏松程度的認(rèn)識(shí),綜合考量,性別傷前生活狀況X線全身疾病,T值2.5,男性傷前生活狀況良好X線骨結(jié)構(gòu)紋理清晰密實(shí)、骨小梁排列有序全身疾病少、無(wú)慢性消耗性疾病存在等，,可不視為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,視為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,女性傷前生活狀況欠佳X線骨結(jié)構(gòu)稀疏有全身疾病或慢性消耗性疾病,17,內(nèi)固定（髓內(nèi)、髓外）人工關(guān)節(jié)置換,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折-手術(shù)原則,個(gè)體因素,骨質(zhì)疏松程度傷前生活狀況性別全身各系統(tǒng)的功能狀態(tài),個(gè)性化手術(shù)治療,18,2,綜合治療理念和準(zhǔn)確把握手術(shù)方式,內(nèi)固定,關(guān)節(jié)置換術(shù),局部副損傷小、穩(wěn)定可靠,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折-手術(shù)原則有待商榷？,19,個(gè)性化的手術(shù)治療策略,3,局部骨折的特點(diǎn),1,骨質(zhì)疏松程度,2,全身生理狀態(tài)的評(píng)估,4,術(shù)者的技術(shù)水平和醫(yī)院的綜合實(shí)力,20,優(yōu)點(diǎn),術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)并發(fā)癥減少關(guān)節(jié)功能好病人滿意度高減少骨不連風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于高齡患者轉(zhuǎn)子間骨折,如何選擇？（固定？！關(guān)節(jié)？！）,股骨轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)節(jié)置換,21,資料與方法,T值-2.5：人工關(guān)節(jié)置換（153例）髓內(nèi)固定手術(shù)（89例）,我院2002年5月至2012年5月7597歲對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折實(shí)施手術(shù)共322例。納入本組回顧性研究共242例:,年齡75歲Evans分型型的新鮮骨折不包括陳舊性骨折、伴有髖關(guān)節(jié)OA和腫瘤、股骨頭壞死等髖周病變，以及內(nèi)固定失敗等觀測(cè)指標(biāo)（隨訪）12個(gè)月內(nèi),22,資料與方法,人工半髖關(guān)節(jié)置換組153例髓內(nèi)固定組89例,23,股骨轉(zhuǎn)子間比較不同組之間骨密度測(cè)定T值,比較兩組無(wú)顯著性差異（P0.05）,股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的比較,結(jié)果,24,結(jié)果,25,術(shù)后2周Harris評(píng)分的各分值段比例,結(jié)果,關(guān)節(jié)置換,髓內(nèi)固定,26,術(shù)后不同時(shí)期兩組患者Harris評(píng)分,結(jié)果,27,結(jié)果-術(shù)后2周兩組患者SF-36評(píng)分,28,結(jié)果-術(shù)后3個(gè)月兩組患者SF-36評(píng)分,29,結(jié)果-術(shù)后6個(gè)月兩組患者SF-36評(píng)分,30,結(jié)果-術(shù)后12個(gè)月兩組患者SF-36評(píng)分,31,結(jié)果,32,部分關(guān)節(jié)置換病例,33,部分髓內(nèi)固定病例,34,總結(jié),雖然髓內(nèi)固定術(shù)對(duì)于大部分老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折仍為有效的首選治療方案，但不能一刀切的選擇；對(duì)于75歲以上高齡特殊人群轉(zhuǎn)子間骨折，人工半髖關(guān)節(jié)置換也是一種有效的治療手段，特別有嚴(yán)重骨松的患者應(yīng)視為首選方案。簡(jiǎn)單而有效的轉(zhuǎn)子間修復(fù)同時(shí)行人工半髖置換，用于這種特殊老年患者，可保證早期離床