兒童霍奇金淋巴瘤例臨床研究.ppt

兒童霍奇金淋巴瘤34例臨床研究,段彥龍張永紅*金玲楊菁張蕊,背景,兒童HL是一組惡性程度相對(duì)低、可治愈的腫瘤與西方國(guó)家比較，中國(guó)兒童HL的發(fā)病率較低，僅占兒童淋巴瘤的15-20%發(fā)達(dá)國(guó)家約95%早期HL及85%中、晚期HL患兒得以長(zhǎng)期存活，國(guó)際上兒童HL的治療目標(biāo)已經(jīng)發(fā)展為治愈疾病而盡量避免發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥,背景,國(guó)外報(bào)告16歲以下HL治療結(jié)束隨訪30年內(nèi)第二腫瘤的累積發(fā)生率甚至達(dá)到了26.3%探討我國(guó)兒童HL臨床特征、提高療效、進(jìn)一步減少其治療相關(guān)毒性作用應(yīng)用根據(jù)患兒不同危險(xiǎn)度分組以及治療反應(yīng)采用分層治療方案、同時(shí)減少應(yīng)用遠(yuǎn)期毒副作用大的藥物,對(duì)象與方法,2003年1月2009年4月我院治療的霍奇金淋巴瘤患兒共39例；其中HL2003方案（改良CCG5942）治療兒童霍奇金淋巴瘤共34例全部病例行活檢病理形態(tài)及免疫組化檢查參照WHO2001病理分型標(biāo)準(zhǔn)診斷分型Anarbor分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期根據(jù)患兒治療前危險(xiǎn)因素將患兒分成低危、中危、高危三個(gè)治療組,分組定義低危所有A，A無其他危險(xiǎn)因素患兒中危期、期無危險(xiǎn)因素患兒高危所有期以及伴B組癥狀、有危險(xiǎn)因素的各期患兒危險(xiǎn)因素定義肺門區(qū)受累；大于4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累；縱膈淋巴結(jié)直徑胸廓直徑的1/3巨大瘤塊(單個(gè)淋巴結(jié)或成團(tuán)的淋巴結(jié)最大直徑10cm)；B組癥狀B組癥狀定義為至少有以下一項(xiàng)癥狀體重減輕10%；反復(fù)發(fā)熱39、嚴(yán)重盜汗,治療方案,病理證實(shí)EBV陽性，治療早期予更昔洛韋5mg/KgQ12h靜點(diǎn)治療12周BCH-HL2003（改良的CCG5942）方案根據(jù)不同分期、不同危險(xiǎn)因素及對(duì)治療反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行46個(gè)療程的聯(lián)合化療及伴或不伴低劑量受累野放療治療，總療程48個(gè)月化療前、中期以及化療結(jié)束（放療前）進(jìn)行瘤灶評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案低?；純杭爸形Ｅ曰純褐?、后期評(píng)估完全緩解者不放療；男性以及女性未達(dá)完全緩解者、所有高?；純哼M(jìn)行20Gy25Gy低劑量受累野放療（IFRT）IFRT于全部化療結(jié)束、骨髓抑制恢復(fù)后進(jìn)行。,低危（COPP/ABV）,環(huán)磷酰胺600mg/m2IV第1天長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2IV推（無最大量）第1天甲基芐肼100mg/m2PO第1天第7天強(qiáng)的松40mg/m2POBID第1天第14天阿霉素35mg/m2IV第8天博來霉素10u/m2IV(5分鐘)第8天長(zhǎng)春花堿6mg/m2IV推第8天,（28天一個(gè)療程）共4個(gè)療程,中危,環(huán)磷酰胺600mg/m2IV第1天長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2IV推（無最大量）第1天甲基芐肼100mg/m2PO第1天第7天強(qiáng)的松40mg/m2POBID第1天第14天阿霉素35mg/m2IV第8天博來霉素10u/m2IV(5分鐘)第8天長(zhǎng)春花堿6mg/m2IV推第8天,（COPP/ABV、21天一個(gè)療程）共6個(gè)療程,高危,CycleA(Ara-C/VP16,21天一個(gè)療程)阿糖胞苷(Ara-C)3g/m2IV3小時(shí)Q12小時(shí)共4次，第1、2天依托泊甙(VP16)200mg/m2IV1小時(shí)Q12小時(shí)共4次，第1、2天粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)CycleB(即COPP/ABV,21天一個(gè)療程)CycleC(CHOP,21天一個(gè)療程)環(huán)磷酰胺1200mg/m2IV20分鐘QD第1、2天長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2IV推（無最大量）第1天阿霉素25mg/m2IV每日1次第1、2、3天甲基強(qiáng)的松龍250mg/m2IVQ6hx4次第1天強(qiáng)的松60mg/m2POTID第1天第4天粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF),CycleA，B，C，A，B，C；共6個(gè)療程,療效判定與隨訪,判定方法：根據(jù)臨床癥狀、體征、骨髓象（胸骨、髂骨涂片以及髂后骨髓病理）以及影像學(xué)（X線平片、CT、MRI、B超、PET等）判定腫瘤受累部位以及腫瘤大小。參照霍奇金淋巴瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定療效隨訪及時(shí)間：化療期間住院治療；化療休療期、放療期間每周12次門診隨診，停藥后第1年每2個(gè)月1次，第2年每3個(gè)月1次，2年后每46個(gè)月1次統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0軟件計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，預(yù)后影響因素的單因素分析采用Kaplan-Meier方法，生存率比較采用Logrank檢驗(yàn)。,臨床特點(diǎn),34例中男28例，女6例，男:女=4.7:1；年齡4歲1個(gè)月14歲8個(gè)月，平均發(fā)病年齡8歲8個(gè)月；確診前病程1個(gè)月16個(gè)月，平均5.5個(gè)月；分期：期0例、期7例（20.6%）、期12例（35.3%）、期15例（44.1%）病理分型：全部為經(jīng)典型HL。22例為混合細(xì)胞型（64.7%）淋巴細(xì)胞為主型以及結(jié)節(jié)硬化型各6例（分別占17.6%）無淋巴細(xì)胞消減型。25例病理行LMP或EBER組化染色，25例（100%）陽性。,臨床特點(diǎn),腫瘤危險(xiǎn)因素：巨大瘤塊17例（50.0%）；大于4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累16例（47.1%）；B組癥狀14例（41.2%）：發(fā)熱12例（35.3%）盜汗7例（20.6%）體重減輕4例（11.8%）縱膈瘤塊直徑胸廓直徑的1/3-1例（2.9%）低危組0例；中危組10例；高危組24例共26例接受IFRT,治療結(jié)果,病例統(tǒng)計(jì)至2009年4月，全部患兒?；?，隨訪至2009年10月隨訪時(shí)間4個(gè)月59個(gè)月，中位追蹤時(shí)間（26.116.3）個(gè)月,治療結(jié)果,至2009年10月底，總體生存率（OS）100%、無事件生存率（EFS）94.1%中危組EFS100%；高危組EFS91.7%；治療首療程后評(píng)估有效率100%；中期評(píng)估有效率100%，CR率64.7%，PR率35.3%6例化療結(jié)束評(píng)估提示PD，調(diào)整治療予IFRT后CR；2例化療結(jié)束后早期復(fù)發(fā)，均為HL2003高危組，復(fù)發(fā)后行自體干細(xì)胞移植再次緩解。,治療相關(guān)毒副作用,毒性反應(yīng)參照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）藥物不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)中、高?；純?度血液學(xué)不良反應(yīng)累積發(fā)生率分別為40.0%(4例)和70.8%（17例）主要為高?；純簯?yīng)用CycleA及CycleC后方案骨髓抑制，期間3例合并肺炎、1例合并肛周感染，無敗血癥發(fā)生，1例合并靜脈血栓，骨髓抑制均為可復(fù)性，平均恢復(fù)時(shí)間為7天；3例發(fā)生藥物性肝損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶均小于200IU/L），對(duì)癥護(hù)肝治療治愈；1例應(yīng)用CycleC方案后出現(xiàn)一過性心臟擴(kuò)大，無其他心臟嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告；1例因治療期間EBV活動(dòng)，化療結(jié)束后合并免疫性溶血，后轉(zhuǎn)化為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，予糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)；隨訪尚無第二腫瘤報(bào)告。,討論,兒童時(shí)期HL4歲以下罕見，以10歲-14歲青少年居多而EBV相關(guān)HL10歲以下兒童HL比例較之成人更高、而且以男孩居多通常與貧困的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)相關(guān),34例HL患兒確診時(shí)年齡4歲15歲間，平均發(fā)病年齡8歲8個(gè)月提示我國(guó)HL以學(xué)齡期兒童多見，男多于女，患兒發(fā)病平均年齡小于10歲，EBV陽性率高，大部分為混合細(xì)胞型、其次為淋巴細(xì)胞為主型以及結(jié)節(jié)硬化型（各約占15%），無淋巴細(xì)胞消減型,患兒起病隱匿，進(jìn)展相對(duì)緩慢，大部分（94.8%）以頸部淋巴結(jié)腫大起病，病史及確診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，平均近半年，并且本組病例B組癥狀多見，特別是發(fā)熱病人多，約占本組病人的44%來我院時(shí)多已晚期，-期的患兒約占71.8%，腫瘤浸潤(rùn)廣泛，以多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)以及縱隔、脾臟受累居多，也有諸如腎臟、胃等少見部位受累，也提示兒童HL診斷曲折，臨床容易誤診，確診時(shí)已廣泛轉(zhuǎn)移，因此臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童HL的警惕和認(rèn)識(shí)。,我們率先在國(guó)內(nèi)采用BCH-HL2003（即改良的CCG5942）方案共34例治療前即評(píng)估患兒危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)度分層決定化療方案并于治療早期、中期以及治療結(jié)束前評(píng)估療效。,全部患兒早期治療反應(yīng)滿意，化療結(jié)束評(píng)估提示28例CR；6例PD病人經(jīng)調(diào)整治療，繼予IFRT后CR，及早避免了疾病復(fù)發(fā)。34例采用BCH-HL2003方案的病人EFS高達(dá)94.1%中危組預(yù)期5年EFS高達(dá)100%、高危組也達(dá)到了91.7%，與傳統(tǒng)治療方法結(jié)果比較療效顯著提高,本組BCH-HL2003較之以往治療方案成功應(yīng)用COPP替換了MOPP方案，即應(yīng)用環(huán)磷酰胺替代氮芥，而且治療中明顯減