職業(yè)危害(物理因素)PPT課件

.,物理因素作業(yè)人員健康監(jiān)護,河北省疾病預防控制中心李建國,.,物理因素作業(yè)（6種）噪聲振動（手臂振動）高溫高氣壓紫外輻射微波特殊作業(yè)（9種）電工高處作業(yè)壓力容器結核病防治工作肝炎病防治職業(yè)機動車駕駛視屏作業(yè)高原作業(yè)航空作業(yè),.,物理因素及其危害氣象條件(高溫、高氣壓)噪聲振動電離輻射非電離輻射(微波、紫外線）,物理因素一般都多為自然存在,預防措施將其控制在“正常范圍”或“適宜范圍”不是設法消除、替代或是一概而論地降低其水平,.,一、噪聲,.,（一）噪聲的基本概念11.聲音-物體振動后，振動能在彈性介質中以波的形式向外傳播，傳到人耳引起的音響感覺稱為聲音。物體每秒振動的次數(shù)稱為頻率（用“f”表示，單位為Hz）。人耳能夠感受到的聲音頻率在2020000Hz之間，這一頻率范圍的振動波稱為聲波。樂聲-振動源周期性振動所產(chǎn)生的聲音噪聲-無規(guī)則、非周期性振動所產(chǎn)生的聲音從衛(wèi)生學角度講,凡是使人感到厭煩或不需要的聲音都為噪聲生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的聲音頻率和強度沒有規(guī)律，聽起來使人感到厭煩，稱為生產(chǎn)性噪聲或工業(yè)噪聲2.聲壓-聲波的傳播對空氣介質產(chǎn)生的壓力稱為聲壓單位帕（Pa）響度-人耳對聲音強弱的主觀感覺度量(與能量,頻率有關),.,（一）噪聲的基本概念2,2、聲強與聲強級聲波具有一定的能量，用能量大小表示聲音的強弱稱聲強。人耳所能感受的聲音，其強度范圍很大，以1000Hz聲音為例，聽閾痛閾（聲音強度）用對數(shù)來表示聲強的等級，稱為聲強級L1logI/I0單位：貝爾（bell），I01012Wm2L110logI/I0單位：分貝（dB）,(1/10)bell=1dB式中：L1聲強級（dB），I被測聲強（Wm2），I0基準聲強（以1000Hz純音的聽閾聲強，定為0dB）在實際工作中，測量聲強比較困難，常采用測量聲壓的辦法，這種測量比較容易進行。目前，我們所使用的聲級計就是來測量聲壓級的儀器。,正常人耳相差1012倍,.,2.聲壓-聲波在空氣中傳播時，引起介質質點振動，使空氣產(chǎn)生疏密變化，這種由于聲波振動而對空氣介質產(chǎn)生的壓力稱為聲壓。單位帕（Pa）聽閾痛閾（痛閾聲壓）聲壓大音響感強聲壓小音響感弱聲壓級-以1000Hz純音的聽閾聲壓為基準,定為0分貝,與被測聲壓的比值,取對數(shù)值為被測聲壓的.聲壓級Lp=20logP/Po(dB)聽閾聲壓和痛閾聲壓之間相差120dB普通談話約為6070dB載重卡車行駛聲音約8090dB頻率不同人耳產(chǎn)生的音響感覺存在差異,被測聲壓,基準聲壓,正常人耳1000000倍,.,3.人耳對聲音的感覺*范圍：2020000Hz聲音20000Hz超聲對于穩(wěn)態(tài)噪聲，根據(jù)頻率特性，將20-20000Hz的聲音分成：低f800Hz,.,4.聲音的大小聲壓大音響感強聲壓小音響感弱聽閾正常人耳剛剛能聽到的最小聲強稱為聽閾（正常人1000Hz的純音為20pa）痛閾：聲強增加到相當程度時可使人耳產(chǎn)生疼痛的感覺，開始感到疼痛的聲音稱為痛閾，一般人為20pa意義：檢查聽覺適應、聽覺疲勞，耳聾的程度的主要手段,.,5.響度（loudness）：人耳對聲音強弱的主觀感覺量度：人耳對聲音的感覺不但與強度有關，而且與頻率有關。聲壓大聲音響而洪亮聲壓小聲音輕而微弱頻率高音調高，聲音尖銳頻率低音調低，聲音低沉,.,響度級：取1000HZ的標準音產(chǎn)生的音響感覺為基準音，與之產(chǎn)生同樣音響感覺的各種聲音均以此標準音的聲強級表示，稱之為響度級，其單位為口方，這樣把聲音與頻率用同一個單位統(tǒng)一起來了，聲壓與頻率無關，而響度級與頻率有關。,.,等響曲線頻率為300Hz,強度為40dB的聲音,其響度與1000Hz標準音的30dB聲音相同，則為30方人耳對高頻,特別是20005000Hz聲音敏感,對低頻聲不敏感。,.,利用與基準音比較的方法，可得出正常人聽閾范圍內種各種聲頻的響度級，由此給出的各條響度曲線圖稱為等響曲線。從等響曲線可以看出：1.聲壓較低時，低頻引起的響度變化比中高頻大，中高頻顯得比低頻更響些，說明與頻率關系較大。2.聲壓級較高時，曲線較平緩，反映了聲壓級相同的各頻率聲音差不多一樣響，說明聲壓級越大，其與頻率的關系不大。,.,.,聲級,使用頻率計權網(wǎng)絡測得的聲壓級稱為聲級根據(jù)濾波器的特點分：A聲級、B聲級、C聲級、D聲級分別表示dB(A)、dB(B)、dB(C)、dB(D),.,A聲級,A聲級（Asoundlevel）A計權網(wǎng)絡是模擬人耳對40方純音的響應。通過A計權網(wǎng)絡測得的聲壓級稱為A聲級。國際上評價生產(chǎn)性噪聲多用A聲級。以dB(A)表示，可直接從聲級計上讀出。正常青年人的聽閾聲級是0dB(A)10dB(A)，平時語言交談的聲級一般在60dB(A)70dB(A)。,.,1.機械性噪聲-織布機,球磨機,沖壓機等,由于機械的撞擊、摩檫、轉動產(chǎn)生的噪聲2.流體動力性噪聲-空壓機、汽笛等由于氣體壓力突然變化或流體流動所產(chǎn)生的聲音3.電磁性噪聲-電動機,變壓器,由于電機交變力相互作用而產(chǎn)生的聲音4.沖擊噪聲：炮兵、鍛錘聲,(二)生產(chǎn)性噪聲分類-1,.,穩(wěn)態(tài)聲生產(chǎn)性噪聲-連續(xù)噪聲非穩(wěn)態(tài)脈沖性噪聲生產(chǎn)性噪聲多是多頻率，強度各不相同聲音的混合(以寬頻帶、中高頻噪聲為多見),聲壓波動是否大于5dB,(二)生產(chǎn)性噪聲分類-2,.,(二)生產(chǎn)性噪聲主要接觸機會-3噪聲源A級（dB）頻譜特性針織機、擠塑機80高頻、寬帶機床、制磚機85高頻、寬帶梳棉、并條機、90中高頻、寬帶空壓機、軋鋼機細紗機、輪轉印刷機95高頻、寬帶織毛機、鼓風機100高頻有梭織布機、破碎機105高頻電鋸、噴紗機110高頻振動篩、振搗臺115高頻、寬帶球磨機、加壓制磚機120高頻風鏟、鉚釘機、130高頻鍋爐排氣放空,.,非特異性影響（1）神衰癥候群（2）心血管系統(tǒng)（3）消化系統(tǒng)（4）內分泌系統(tǒng)（5）其他：1）心理影響2）對兒童和胎兒的影響：,（三）噪聲對人體的影響,.,2.特異性影響（1）聽覺適應（auditoryadaptation）（2）聽覺疲勞（auditoryfatigue）“暫時性的聽閾位移”（TTS）（3）永久性聽閾位移：（PTS）聽力損失（hearingloss）噪聲聾（noiseinduceddeafness）,1）臨床表現(xiàn)特點早期：高頻聽力，聽力曲線在3000-6000HZ處出現(xiàn)“V”形下陷，低頻似正常。主觀上無耳聾的感覺，交談和社交活動仍能進行。晚期：高頻聽力明顯，同時語言頻段的聽力，患者表現(xiàn)出生活談話困難，表現(xiàn)出耳聾噪聲聾。,.,生理性聽力下降病理性聽力下降(可恢復)(不能完全或完全不能恢復)聽覺適應聽覺疲勞聽力損失噪聲聾功能性改變器質性改變,聽閾上升10-15dB耳鳴.聽力下降脫離崗位后數(shù)分鐘內恢復,聽力明顯下降.聽閾上升15-30dB脫離崗位后數(shù)小時至幾時小時可恢復,高頻聽力下降.在4000Hz出現(xiàn)“V”型凹陷,耳蝸病理性損傷加重,語言頻段同時受損(5002000Hz),暫時性聽閾位移,永久性聽力損傷永久性聽閾位移,.,噪聲所致的永久性聽閾位移早期常表現(xiàn)高頻聽力下降原因：1.耳蝸基底部接受高頻音的毛細胞較少,代償能力較差2.耳蝸基底部血循環(huán)較差,易受淋巴振動的沖擊而損傷,老年性耳聾聽力曲線,正常人聽力曲線,.,噪聲性耳聾聽力曲線,.,急性聽力損傷-亦稱暴震性耳聾(explosivedeafness)強烈的爆炸產(chǎn)生的振動波-聽覺器官急性損傷-聽力喪失原因：發(fā)生強烈爆炸時，強大的聲壓和沖擊波作用聽覺器官，可出現(xiàn)耳鼓膜破裂，聽骨鏈斷裂或錯位，內耳組織出血以及柯蒂器的毛細胞損傷。臨床表現(xiàn):耳鳴、耳痛、眩暈、惡心、嘔吐、聽力嚴重障礙或完全喪失。輕癥可部分或大部分恢復,重癥則致永久性耳聾。2.聽覺外系統(tǒng)的危害神經(jīng)系統(tǒng)-頭痛.頭暈.心悸.睡眠障礙.全身乏力等癥狀.記憶力減退和情緒不穩(wěn)等心血管系統(tǒng)-心率加快或減慢，血壓不穩(wěn)消化系統(tǒng)-胃腸功能紊亂.食欲不振.胃緊張度降低.胃蠕動減慢.胃液分泌減少噪聲環(huán)境下工作-人的注意力不易集中,反應遲鈍,易煩躁,對工作效率影響-尤其是腦力勞動影響較大，易引發(fā)工傷事故,.,.,噪聲性聽力損傷的分類,慢性聽力損傷（職業(yè)性噪聲聾）：指長期暴露在超過國家衛(wèi)生標準限值的噪聲環(huán)境中工作，沒有適當?shù)膫€人防護引起的聽力損傷。慢性聽力損傷的聽力學特征：以高頻下降為主、雙耳對稱、聽力損失呈漸進性改變的感音性聽力損失。職業(yè)病中的職業(yè)噪聲性聽力損傷或耳聾是指慢性聽力損傷。,.,急性聽力損傷（又稱爆震性耳聾）：指受一次強噪聲刺激所造成的聽力損失。多因爆破，火器發(fā)射或壓力容器爆炸等其他突發(fā)的巨響引起，其產(chǎn)生的噪聲峰值強度常達140dB，同時伴有沖擊波。也有接觸一次較短時間（數(shù)小時）較強穩(wěn)態(tài)或非穩(wěn)態(tài)噪聲而引起的耳聾，但較少見，這類人員多屬噪聲易感者。,.,急性聽力損傷的聽力學特征：由于強噪聲刺激和強烈的沖擊波作用，不僅內耳發(fā)生損傷，中耳亦受到嚴重損傷，出現(xiàn)鼓室及內耳出血，鼓膜破裂?；颊呤苷鸷?，在發(fā)生耳聾的同時，常伴有劇烈的耳鳴、耳痛、甚至眩暈。急性聲損傷雙耳往往不對稱，朝向聲源的一側較重，有時僅傷及單耳。,.,2）病理改變：聽閾開始出現(xiàn)上移，柯蒂氏器無明顯的形態(tài)學業(yè)改變部分損害外層毛細胞消失及萎縮，柱狀細胞變形，支持細胞腫脹。嚴重損害整個毛細胞消失，支持細胞腫脹、變形、萎縮、神經(jīng)纖維數(shù)量。柯蒂氏器完全退化柯蒂氏器全部萎縮、消失，僅殘留基底膜和被覆蓋其上面的一層上皮細胞。,.,3）發(fā)病機理*聽細胞損傷,噪聲,聽覺細胞,耳蝸血管收縮,供血量,局部缺血,聽覺細胞變性、腫脹、壞死、退化,短期,恢復,局部細胞代謝,耗氧量,局部營養(yǎng)障礙,琥珀酸脫氫酶的活性,聽細胞呼吸障礙,長期,.,為什么高頻段首先受損？耳蝸底部的基底膜較窄，主要感受高頻聲、這個區(qū)域的感覺細胞只要損傷15-20%，聽覺靈敏度可下降40dB。耳蝸頂部基底膜最寬，主要感受低頻聲，這個區(qū)域的感覺細胞必需損傷比較廣泛，才會出現(xiàn)聽閾改變螺旋器在4000HZ處血循環(huán)最差，且具有一狹窄區(qū)，易受淋巴振動波的沖擊而受損。且三個小聽骨對高頻聲的緩沖作用小，故高頻首先受損。,.,（4）暴震性耳聾（噪聲性外傷）指一次強烈噪聲所造成的聽覺器官的急性損傷，如進行爆破，由于防護不當或缺乏必要的預防設備，可因強烈的爆炸聲產(chǎn)生的振動波傳入聽覺器官、導致鼓膜破裂、聽骨破壞、內耳出血，組織損壞，嚴重者可導致腦震蕩。臨床上主要表現(xiàn)耳鳴、惡心、嘔吐、眩暈，聽力檢查，嚴重聽力損傷甚至完全消失。輕者可部分或大部分恢復，重者可致永久性的耳聾。,.,（四）診斷（根據(jù)GBZ492007診斷）,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準(GBZ49-2007),前言本標準的第5.1條為推薦性的，其余為強制性的。本標準代替GBZ49-2002職業(yè)性聽力損傷診斷標準，自本標準實施之日起,GBZ49-2002同時廢止。GBZ49-2007標準于2007年11月30日起實施。,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,本標準與GBZ49-2002相比主要修改如下：根據(jù)職業(yè)病目錄，將原診斷標準名稱修訂為職業(yè)性噪聲聾診斷標準。診斷標準中強調了職業(yè)性噪聲聾發(fā)病的劑量效應關系。對觀察對象的界定進行了修訂，并取消了觀察對象分級。對噪聲聾的分級進行修訂，只分輕度、中度、重度職業(yè)性噪聲聾三級。本標準的附錄是資料性附錄。,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,職業(yè)性噪聲聾是勞動者在工作場所中，由于長期接觸噪聲而發(fā)生的一種漸進性的感音性聽覺損害。1、適用范圍本標準規(guī)定了職業(yè)性噪聲聾診斷標準及處理原則。本標準適用于長期接觸職業(yè)性噪聲所致勞動者聽力下降的診斷及處理。本標準不適用于生產(chǎn)過程中因壓力容器、化學反應釜等爆炸導致的爆震聾的診斷及處理。,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,2、規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內容)或修訂版均不適用于本標準。然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,GB7341聽力計GB4854校準純音聽力計用的標準零級GB7583聲學純音氣導聽閾測定聽力保護用GB/T16403聲學測聽方法純音氣導和骨導聽閾基本測聽法GB7582聲學耳科正常人的氣導聽閾與年齡和性別的關系GBZ2工作場所有害因素職業(yè)接觸限值GBZ1工業(yè)企業(yè)設計衛(wèi)生標準GB/T16180職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,3診斷原則根據(jù)確切的職業(yè)噪聲接觸史，有或無自覺的聽力損失或耳鳴癥狀，純音測聽為感音性聾，結合歷年職業(yè)健康檢查資料，現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調查，排除其它原因所致聽覺損害,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,4診斷與診斷分級4.1確切的噪聲作業(yè)史，指在超過GBZ2所規(guī)定的工作場所噪聲聲級衛(wèi)生限值的噪聲作業(yè)人員。4.2連續(xù)噪聲作業(yè)工齡不低于3年。4.3純音測聽為感音神經(jīng)性聾，聽力損失呈高頻下降型，多次純音測聽結果各頻率聽閾值偏差10dB（HL）。,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,4.4觀察對象雙耳高頻（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均聽閾40dB（HL）。4.5診斷分級以較好耳語頻（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均聽閾作為分級標準。4.5.1輕度聾26dB40dB（HL）4.5.2中度聾41dB55dB（HL）4.5.3重度聾56dB（HL）,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,5處理原則5.1觀察對象不需要調離噪聲工作場所，但同時患有耳鳴者例外。5.2輕度、中度及重度聾患者均應調離噪聲工作場所。5.3語頻平均聽力損失56dB（HL）者應配戴助聽器。5.4對噪聲敏感者（即上崗前體檢聽力正常，在噪聲環(huán)境下作業(yè)1年，高頻段3000、4000、6000任一頻率，任一耳聽閾達到65dB（HL）應調離噪聲工作場所。,.,職業(yè)性噪聲聾診斷標準,6正確使用本標準的說明參見附錄A：正確使用本標準的說明（資料性附錄）。,.,附錄A,A1確切的噪聲作業(yè)史：指工作場所的作業(yè)人員8小時等效接觸噪聲限值85dB(A)；每天接觸噪聲不足8小時可根據(jù)實際接觸噪聲時間，按每增加3dB接觸時間減半的原則，確定噪聲接觸量值。,.,附錄A,A2職業(yè)性噪聲聾的聽力評定以純音聽閾測試結果為依據(jù)，純音聽閾重復性測試結果各頻率閾值偏差10dB，聽力損失應符合噪聲性聽力損失的特點。,.,附錄A,A3鑒于職業(yè)性聽力損失有暫時性閾移，故應將受試者脫離噪聲環(huán)境1248h后作為測定聽力的篩選時間。若篩選測聽結果已達觀察對象或噪聲聾水平，應進行復查，復查時間定為脫離噪聲環(huán)境后一周。,.,附錄A,A4純音聽力檢查時若受檢者在聽力計最大聲輸出值仍無反應，以最大聲輸出值計算。A5純音聽力檢查結果應按GB7582進行年齡性別修正。,.,附錄A,A6當一側耳為混合聾，若骨導聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按該耳骨導聽閾進行診斷評定。若骨導聽閾提高可能與傳導性聾有關，應以對側耳的純音聽閾進行診斷評定。A7若雙耳為混合性聾，骨導聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按骨導聽閾進行診斷評定。,.,附錄A,A8按骨導聽閾進行診斷評定時,其骨導純音聽力檢查結果也應按GB7582進行年齡性別修正。A9分別計算左右耳語頻平均聽閾后，以較好耳平均聽閾進行噪聲聾診斷分級。,.,附錄A,A10語言頻率聽力損失大于等于高頻聽力損失，不應診斷職業(yè)性噪聲聾。A11純音聽力測試聽力曲線為水平樣或近似直線時，應懷疑其聽力結果的真實性。,.,附錄A,A12語言頻率聽力損失超過中度以上，應進行客觀測聽檢查，排除偽聾和夸大性聽力損失。A13診斷時應排除的其他致聾原因主要包括：偽聾，夸大性聽力損失，藥物中毒性聾（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等），外傷性聾，傳染中毒性聾（流腦、腮腺炎、麻疹等），家族性聾，美尼爾氏病，突發(fā)性聾以及各種中耳疾患等。,.,附錄A,A14診斷步驟：A141耳科常規(guī)檢查。A142在做出診斷評定前，至少要進行2次以上的純音聽力檢查，兩次檢查間隔時間至少3天，而且各頻率聽閾偏差10dB；診斷評定分級時應以聽閾最小值進行計算。A143對純音聽力檢查結果根據(jù)GB7582進行年齡修正。,.,附錄A,A144懷疑中耳疾患時可進行聲導抗檢查。A145對純音聽力測試不配合的患者，或對純音聽力檢查結果的真實性有懷疑時，應進行客觀聽力檢查，如聽覺腦干誘發(fā)電位測試、40赫茲聽覺誘發(fā)電位測試、聲阻抗聲反射閾測試、耳聲發(fā)射測試等檢查，以排除偽聾和夸大性聽力損失的可能A146若主客觀聽力檢查明顯不符，或多次純音聽力檢查多個頻率聽閾波動10dB，應不予診斷。,.,附錄A,A.14.7平均聽閾的計算（結果按四舍五入修約至整數(shù)）：雙耳高頻平均聽閾：dB（HL）=,.,附錄A,單耳語頻平均聽閾：dB（HL）=,職業(yè)病診斷證明書,.,(五)影響噪聲危害的因素1.噪聲強度和頻譜特性強度大、頻率高-危害大2.接觸工齡和每天接觸時間接觸時間越長-影響越大3.噪聲性質脈沖聲比穩(wěn)態(tài)聲危害大4.個體敏感性與個體防護對噪聲敏感或有耳病的人-加重噪聲危害個人有無防護與噪聲危害有直接關系,.,（六）預防控制措施減弱辦法防護改進工藝控制距離就業(yè)前和定期體檢密閉聲源設立屏障廠區(qū)合理規(guī)劃滅音裝置消聲合理的休息制度時間控制吸聲隔音器的使用,噪聲源,噪聲傳播途徑,接受者,.,關于職業(yè)性噪聲聾的個體防護,當工作場所噪聲強度超過職業(yè)接觸限值時，配戴個人聽力保護器是一項有效的預防措施。聽力保護器按結構不同，可分為耳塞、耳罩、防噪聲帽等三種產(chǎn)品。用人單位應根據(jù)工業(yè)企業(yè)聽力保護規(guī)范為噪聲作業(yè)人員選購并提供三種以上聽力防護用品，購置的個人防護用品必須具備相應的特種勞動防護用品的生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證和安全鑒定證。產(chǎn)品質量應符合GB5893.11986護耳器耳塞的規(guī)定；聲衰減量應達到GB5893.3護耳器主觀測量方法的規(guī)定。,.,（七）噪聲作業(yè)人員健康監(jiān)護,.,關于噪聲作業(yè)的界定（總則）根據(jù)不同職業(yè)病危害因素暴露和發(fā)病的特點及劑量效應關系，應確定暴露人群或個體需要接受健康監(jiān)護的最低暴露水平，其主要根據(jù)是工作場所有害因素的濃度或強度以及個體累計暴露的時間。,.,噪聲作業(yè)人員健康監(jiān)護上崗前職業(yè)健康檢查,目標疾病職業(yè)禁忌證：(1)各種原因引起永久性感音神經(jīng)性聽力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾25dBHL）(2)中度以上傳導性耳聾(3)雙耳高頻（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均聽閾40dB(4)II期和III期高血壓(5)器質性心臟病,.,檢查內容上崗前職業(yè)健康檢查(1)癥狀詢問重點詢問有無外耳道流膿、耳痛、耳鳴、耳聾等；有無影響聽力的外傷史、爆震史、藥物史、感染史、中毒史、家族耳聾遺傳史(2)體格檢查a.內科常規(guī)檢查注意甲狀腺和心血管系統(tǒng)的檢查和有無交談障礙b.耳科檢查外耳和鼓膜的檢查，雙側耳廓有無畸形，外耳道有無畸形、狹窄、閉鎖、阻塞，鼓膜有無穿孔、肥厚、鈣化，內陷、粘連、溢液等(3)實驗室和其他檢查a.必檢項目純音聽閾測試、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALTb.選檢項目聲導抗、耳聲發(fā)射,.,在崗期間職業(yè)健康檢查,目標疾病(1)職業(yè)?。郝殬I(yè)性噪聲聾（參見GBZ492007）(2)職業(yè)禁忌證：噪聲易感者（噪聲環(huán)境下工作一年，雙耳3000Hz、4000Hz、6000Hz中任意頻率聽力損失65dBHL）,.,檢查內容在崗期間職業(yè)健康檢查(1)癥狀詢問重點詢問有無外耳道流液，耳痛，耳鳴，耳聾，眩暈等耳部自覺癥狀和噪聲接觸史，有無個體防護措施及使用情況等(2)體格檢查同上崗前(3)實驗室和其他檢查a.必檢項目純音聽閾測試、心電圖b.選檢項目血常規(guī)、尿常規(guī)、聲導抗（鼓室導抗圖，500Hz、1000Hz同側和對側鐙骨肌反射閾）、耳聲發(fā)射（畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射，或瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射）健康檢查周期一年,.,離崗時職業(yè)健康檢查,目標疾病：職業(yè)性噪聲聾檢查內容：同在崗期間,.,噪聲作業(yè)人員健康檢查及結果評價中常見問題及防范(附件）,.,二、振動,.,二、振動(一)基本概念1.振動一個質點或物體在外力作用下沿直線或弧線圍繞于一平衡位置的來回重復運動，稱為振動2.振幅振動物體離開平衡位置的最大距離稱為振幅3.頻率4.加速度(二)分類和接觸機會局部振動使用風動工具(鑿巖機.風鏟.鉚釘機.氣錘.搗固機)使用電動工具(如電鋸.電鉆.電刨.砂輪機等)全身振動汽車.拖拉機.收割機.火車船舶等交通工具的駕駛鉆井平臺混凝土攪拌臺、振動篩操作臺等操作,.,(三)振動對人體的危害1.局部振動不良影響是全身性的局部振動可引起神經(jīng)功能障礙+末梢循環(huán)障礙概念:局部振動病長期使用振動工具所引起的以末梢循環(huán)障礙為主的疾病，也可累及肢體神經(jīng)和運動功能屬我國法定職業(yè)病發(fā)作性手指變白(即振動性白指)是其典型表現(xiàn)高頻率、小振幅振動-血管收縮血壓上升引發(fā)血管痙攣低頻率、大振幅振動-血管擴張血壓下降大振幅(40Hz以下)沖擊性振動可引起骨和關節(jié)改變,.,國際上尚無統(tǒng)一的命名職業(yè)性雷諾現(xiàn)象、氣錘病、振動性白指、手臂振動綜合征等我國以局部振動病命名職業(yè)人群分布廣泛，數(shù)量大，較常見資料:我國局部振動病不同工種患病情況工種調查次數(shù)總計例數(shù)白指發(fā)生率油鋸工36101.5-15.4%鑄造清理工64710-60.0%鑿巖工490110.1%-45.0%砂輪磨光工441122.2%-57.9%鉚工414990-30.2%混凝土澆搗工12977.4%電鋸工1670,.,局部振動病臨床表現(xiàn):手部癥狀-手麻.手痛.手脹.手涼.手掌多汗.手僵.無力.顫(夜間發(fā)作)(手運動不靈活)神經(jīng)衰弱綜合征-頭痛.頭昏.失眠.乏力.心悸.記憶力減退檢查:手部痛覺振動覺減退,成手套樣分布神經(jīng)傳導速度減慢雷諾現(xiàn)象:手指間歇性發(fā)白或發(fā)紺(振動性白指)指尖近段發(fā)展(界限清白蠟涼痛“死手”15-1或2h)中指無名指食指大拇指小指多在冬季發(fā)作早晨好發(fā),.,局部振動病的診斷原則：(1)觀察對象:手部癥狀神+神經(jīng)衰弱綜合征+之一手部冷水浸泡(1-3,30秒)后復溫時間超過30分鐘冷水負荷實驗甲皺微循環(huán)檢查顯示異常管袢明顯增多,毛細血管呈痙攣狀態(tài)微循環(huán)手部痛覺、觸覺、振動覺減退(2)輕度局部振動?。撼鲜霭Y狀外+之一遇冷時指尖發(fā)白,界線分明,偶可波及個別手指近端指節(jié)末梢循環(huán)功能改變不明顯(3)重度局部振動病：具有之一者白指發(fā)展至多手指近端指節(jié)，除冬季外，其它季節(jié)遇冷后也有發(fā)作，對生活和工作有一定的影響，個別病情嚴重者可出現(xiàn)指端壞疽手部肌肉明顯萎縮，肌電圖檢查可見神經(jīng)原性損害,.,2.全身振動:一般為低頻率大振幅振動接觸全身振動的強度大,時間長-引起多器官.系統(tǒng)的不良影響強烈的全身振動可引起機體不適,甚至難以忍受引起內臟位移運動病（motionsickness）亦稱暈動病由不同方向的振動加速度反復過度刺激前庭器官所引起的一系列急性反應癥狀。表現(xiàn):先出現(xiàn)疲勞，出冷汗，面色蒼白等，繼之眩暈、惡心、嘔吐，甚至血壓下降，視物模糊，頻繁嘔吐嚴重者甚至出現(xiàn)休克,.,(四)影響振動危害的因素1.頻率與振幅大振幅,低頻率-主要作用于前庭,并可引起內臟位移骨關節(jié)損傷小振幅,高頻率-主要對組織內神經(jīng)血管末梢產(chǎn)生影響2.加速度振動的加速度越大危害越大3.接觸振動時間接振時間越長,損害檢出率越高,病情也越嚴重4.體位和操作方式人體對振動的敏感程度與體位有關。立姿對垂直振動較敏感臥位對水平振動較敏感5.環(huán)境條件寒冷季節(jié)或寒冷的工作環(huán)境可增加局部振動病的發(fā)生率,.,、職業(yè)健康監(jiān)護上崗前職業(yè)健康檢查,目標疾病職業(yè)禁忌證：(1)周圍神經(jīng)系統(tǒng)器質性疾病(2)雷諾病檢查內容(1)癥狀詢問重點詢問有無引起中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，雷諾病的癥狀和病史，以及手部麻木、疼痛、運動障礙的癥狀和振動工作接觸史等(2)體格檢查內科常規(guī)檢查重點檢查手指有無腫脹、變白、變紫，指關節(jié)有無變形，指端感覺有無減退等(3)實驗室和其他檢查a.必檢項目血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖b.選檢項目根據(jù)體檢情況，可有選擇的進行下列試驗：冷水復溫試驗、指端感覺、肌電圖、手掌、指、腕和肘關節(jié)X射線攝片、肌力、指甲壓迫試驗,.,、職業(yè)健康監(jiān)護在崗期間職業(yè)健康檢查,目標疾病(1)職業(yè)?。郝殬I(yè)性手臂振動?。▍⒁奊BZ7）(2)職業(yè)禁忌證：周圍神經(jīng)系統(tǒng)器質性疾病檢查內容(1)癥狀詢問重點詢問有無手指麻木、疼痛、遇寒冷中指變白、運動障礙等癥狀，及其振動工作接觸史等(2)體格檢查重點檢查手指有無腫脹、變白、變紫，指關節(jié)有無變形(3)實驗室和其他檢查a.必檢項目血常規(guī)、冷水復溫試驗(有癥狀者)b.選檢項目冷水復溫試驗(無癥狀者)、指端感覺、肌電圖、指甲壓迫試驗健康檢查周期二年,.,、職業(yè)健康監(jiān)護離崗時職業(yè)健康檢查,目標疾病職業(yè)?。郝殬I(yè)性手臂振動病檢查內容同在崗期間,.,(六)控制振動危害措施1.消除或減低振動源的振動水爆清砂代替風鏟清砂，液壓代替鍛壓焊接工藝代替鉚接工藝2.加強個體防護襯墊、手套-減輕振動、加強保暖(在工作間隙用4060熱水浸手)3.預防保健及組織措施(1)加強就業(yè)前和定期檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證早期發(fā)現(xiàn)健康損害,及時治療和處理(2)加強保暖車間氣溫應不低于16(3)限制接觸振動時間振動工具的振動達到衛(wèi)生標準限制每日接振時間:鋸木(8h/d)人體體表溫度時周圍物體發(fā)射熱輻射人體正輻射人體受熱人體體表溫度周圍物體表面溫度人體輻射散熱周圍物體負輻射人體散熱,.,高溫作業(yè)-系指工作地點具有生產(chǎn)性熱源,當室外實際出現(xiàn)本地區(qū)夏季通風室外計算溫度時，工作地點氣溫高于室外溫度2或2以上的作業(yè)。本地區(qū)夏季通風室外計算溫度:累積前十年中每一年氣溫最高的一個月的日平均氣溫資料，其氣溫均值為。各地區(qū)此溫度不同,有表可查。石家莊地區(qū)為32,.,(二)高溫作業(yè)對機體的影響1.機體生理功能調節(jié)(1)體溫調節(jié)：在中樞神經(jīng)（下丘腦）調節(jié)下，散熱，皮膚血管擴張，大量血液流向體表，使皮膚溫度上升，汗腺分泌,維持體溫在正常范圍中心體溫（通常用直腸溫度表示）38是高溫作業(yè)工人生理應激體溫的上限值蓄熱過量-超出體溫調節(jié)能力-發(fā)生中暑(2)水鹽代謝：機體重要散熱途徑之一。大量出汗-水鹽大量丟失，導致水和電解質紊亂，甚至引起熱痙攣(3)循環(huán)系統(tǒng)：大量出汗使血液濃縮,血粘稠度加大，有效循環(huán)血量減少；皮膚血管擴張,血壓降低，心跳加快,心輸出量加大，使心肌負荷加重(4)消化系統(tǒng)：高溫作業(yè)時，消化酶活性降低，胃腸道蠕動功能下降機體消化功能降低(5)神經(jīng)系統(tǒng)：運動區(qū)出現(xiàn)抑制，肌肉活動減弱而減少產(chǎn)熱(6)泌尿系統(tǒng)：汗腺排出，尿液濃縮,腎負荷的加重，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞管型，甚至可發(fā)生腎功能不全,.,2.熱適應指人體在熱環(huán)境工作一段時間后對熱負荷產(chǎn)生的適應反應熱適應產(chǎn)生-從事高溫作業(yè)數(shù)周后表現(xiàn)為-體溫調節(jié)能力增強機體產(chǎn)熱減少，出汗量增加，汗液蒸發(fā)率提高心率減低，血壓穩(wěn)定，每搏輸出量增加腎小管和汗腺對氯化鈉重吸收功能增強熱適應是人體的一種耐受性表現(xiàn),此耐受性具一定限度,超出此限度便可引起生理功能紊亂，甚至發(fā)生中暑。脫適應-停止接觸高溫一周左右,熱適應可消退.即,.,(三)中暑概念:在高溫環(huán)境下機體因熱平衡和(或)水鹽代謝紊亂等而引起的一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和(或)心血管系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病1.發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)(1)熱射病(包括日射病):亦稱中暑性高熱.多發(fā)生在強干熱型或濕熱型高溫作業(yè)高溫環(huán)境下散熱途徑受阻,體內蓄熱,體溫調節(jié)機制紊亂臨床特點起病急,在高溫環(huán)境中突然發(fā)病,體溫高達40早期大量出汗,繼之“無汗”,可伴有皮膚干熱不同程度意識障礙、脈搏快.無力，呼吸表淺嚴重時可出現(xiàn)昏迷.抽搐等,搶救不及時可死亡,.,(2)熱痙攣：多發(fā)生在干熱型高溫作業(yè)人體大量出汗造成鈉.氯.鉀等嚴重丟失,水和電解質平衡紊亂,引起神經(jīng)肌肉產(chǎn)生自發(fā)性沖動，出現(xiàn)肌痙攣臨床特點肌肉痙攣伴收縮痛,以腓腸肌為多見患者意識清楚，體溫多正常。(3)熱衰竭：多發(fā)生在高氣溫、強熱輻射的生產(chǎn)環(huán)境發(fā)病機制不明.多認為是因皮膚血流增加,而導致腦部暫時血供減少臨床特點起病迅速,主要表現(xiàn)為頭昏,頭痛,多汗,口渴,惡心,嘔吐,面色蒼白,出現(xiàn)皮膚濕冷血壓下降、脈搏細弱、暈厥，輕度脫水等體溫正?；蛏愿咭话悴灰鹧h(huán)衰竭,.,2.診斷(1)中暑先兆：在高溫環(huán)境工作一定時間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調等癥狀，體溫正?；蚵陨?。(2)輕度中暑：除中暑先兆的癥狀加重外，出現(xiàn)面色潮紅、大量流汗、脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38.5。(3)重癥中暑：出現(xiàn)熱射病、熱痙攣和熱衰竭之一者,或混合型者，可診斷為重癥中暑。3.中暑治療中暑先兆與輕度中暑：脫離高溫作業(yè)環(huán)境，陰涼通風的地方休息,補鹽,補液,對癥處理?？蛇x服:人丹,十滴水,藿香正氣水.丸.片重癥中暑:迅速降低過高的體溫(物理降溫藥物降溫)，糾正水、電解質平衡紊亂及酸堿平衡失調(補液量24小時內不超過3000ml。補液不宜過快，以免引發(fā)肺水腫和心功能不全),補VitC,VitB等積極防治休克和腦水腫,.,（四）防暑降溫措施1.技術措施(1)合理設計工藝過程:減少工人接觸高溫作業(yè),是防暑降溫的根本如實行機械化,自動化生產(chǎn)等。合理地布置熱源,操作崗位采取降溫措施(2)隔熱:熱絕緣導熱系數(shù)小的阻燃材料，將熱源體外包裹(石棉、草灰、硅藻土、玻璃纖維等)熱屏擋隔熱-利用水或導水屏擋,石棉屏擋,降低熱輻射強度(如瀑布水幕、循環(huán)水爐門等)(3)通風:1)自然通風2)機械通風2.保健措施(1)供應含鹽飲料和補充營養(yǎng)(一般每人每日供水35L，鹽20g左右)(2)個人防護(耐熱,導熱系數(shù)小,透氣性好的織物制成工作服.防護眼鏡手套,面罩)(3)預防保健(就業(yè)前和入暑前的健康檢查),.,、職業(yè)健康監(jiān)護上崗前職業(yè)健康檢查,目標疾病職業(yè)禁忌證：(1)期高血壓、(2)活動性消化性潰瘍(3)慢性腎炎、(4)未控制的甲亢(5)糖尿病、(6)大面積皮膚疤痕檢查內容(1)癥狀詢問重點詢問心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如心悸、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、反酸、燒心、上腹部疼痛、多飲、多尿、血尿、頭痛、暈眩等(2)體格檢查內科常規(guī)檢查，重點進行心血管系統(tǒng)檢查(3)實驗室和其他檢查a.必檢項目血常規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖、血糖b.選檢項目（有甲亢病史或檢查有異常者）血清游離甲狀腺素（FT4