主動(dòng)脈夾層PPT課件

胸主動(dòng)脈常見疾病腔內(nèi)治療,上海六院血管外科趙珺,1990:AAA1994:TAD、TAA,EVAR：方法學(xué)革命主導(dǎo)近20年,可采用覆膜支架治療的病變,按采用程度高低排序（國外資料）胸主動(dòng)脈瘤夾層(通常是復(fù)雜B型)外傷穿透性潰瘍壁間血腫假性動(dòng)脈瘤“象鼻”術(shù)后二期手術(shù)主動(dòng)脈食管67:1927-30,國外TAA手術(shù)指征,國內(nèi)：無定論，傾向于5cm,TAA手術(shù)方式,腔內(nèi)治療EVAR,開放性手術(shù)OS,OS：應(yīng)用漸少,術(shù)野廣泛切口巨大鉗夾阻斷保護(hù)煩瑣術(shù)時(shí)超長重癥監(jiān)護(hù)術(shù)后管理恢復(fù)緩慢,TAA-OS：MayoClinicCardiovascularSurgery2002;10:434-41,TAA擇期手術(shù)的死亡率早期報(bào)告(1980-1993)14.6%P0.05近期報(bào)告(1994-2001)7.2%5年的生存率66%,胸主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)（TEVAR）,微創(chuàng)腹股溝切口小局部麻醉住院不超過24小時(shí)1-2周康復(fù),漸成主流,腔內(nèi)治療:臨床試驗(yàn),TAGDevice手術(shù)對(duì)照組手術(shù)死亡率2%11.7%p=0.003麻痹/癱瘓3%14%p0.001中風(fēng)4%4%,2005年TAA-EVAR資料總結(jié),1,895腔內(nèi)治療患者截癱2.7%(0-12.5)中風(fēng)2.2%(0-18.6)死亡率6.7%(0-19)SullivanTM,SundtTMIIIJVascSurg2006;43SupplA:85A-88A,主動(dòng)脈OS術(shù)后截癱率,腹主動(dòng)脈瘤0.2%腹主動(dòng)脈瘤破裂2%主動(dòng)脈狹窄0.4%慢性外傷后主動(dòng)脈瘤5%急性外傷后主動(dòng)脈瘤0-24%胸降主動(dòng)脈瘤4cm)B型主動(dòng)脈夾層急性期（發(fā)病14天內(nèi)）:手術(shù)適應(yīng)征并未確立：無證據(jù)支持手術(shù)治療（包括腔內(nèi)或開胸）,個(gè)人觀點(diǎn),未手術(shù)治療:35-70%死于發(fā)病后48h內(nèi)發(fā)病后2d內(nèi):死亡率為1%/hr60-90%患者死于發(fā)病后1w急性期B型夾層內(nèi)科治療死亡率10-20%急性期外科治療死亡率TypeA：20-30%TypeB：20-35%本人2005-2009急性B型AD-EVAR近300例死亡率2%=保守治療的1/5-1/10，外科治療的1/10病家積極要求，醫(yī)生掌握技術(shù)，不治=賠款,EVAR治療急性AD,目標(biāo)覆蓋內(nèi)膜破口恢復(fù)真腔血流緩解假腔壓迫導(dǎo)致胸主動(dòng)脈夾層假腔內(nèi)血栓形成穩(wěn)定夾層血管壁預(yù)防夾層破裂,急性夾層EVAR需要滿足的解剖學(xué)條件,近端瘤頸直徑在適當(dāng)范圍內(nèi)遠(yuǎn)端瘤頸直徑不需要精確數(shù)據(jù)近端瘤頸長度2cm從主動(dòng)脈近端原發(fā)破口到左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈的距離遠(yuǎn)端瘤頸長度依賴于患者的解剖學(xué)特點(diǎn)目標(biāo)是在原發(fā)破口以遠(yuǎn)，至少獲得10cm的遠(yuǎn)端錨定區(qū)合適的髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈通路,評(píng)估支架覆蓋區(qū)域附壁血栓和/或血管壁鈣化情況,近端瘤頸長度2cm,近端瘤頸直徑在適當(dāng)范圍內(nèi),注意：近端壁間血腫和慢性夾層,治療成功的關(guān)鍵之關(guān)鍵：術(shù)前評(píng)估,評(píng)估方法：CTA/MRA/DSADuplex/食管超聲/血管腔內(nèi)超聲,TAA評(píng)估,參數(shù):病變長度/直徑近端及遠(yuǎn)端瘤頸長度/內(nèi)徑成角/扭曲髂股動(dòng)脈通路血管壁鈣化和附壁血栓重大側(cè)枝血管開口位置,AD測量,參數(shù):病變范圍、分型破口位置、方向、數(shù)量、分型近端及遠(yuǎn)端瘤頸長度/內(nèi)徑成角/扭曲髂股動(dòng)脈通路血管壁鈣化和附壁血栓破口與重大側(cè)枝血管關(guān)系重大側(cè)枝或分支血管通暢度,首先獲得概況：分型、可能的破口、扭曲、鈣化等,沒有三維圖象？,最好動(dòng)脈期、靜脈期均采集圖象,破口位置、數(shù)量、方向,34mm,28.5mm,多數(shù)弓呈橢圓型，以長頸為參數(shù)，或以平均數(shù)為參數(shù)，不能按重建圖象,強(qiáng)烈建議備圓規(guī)！要求放射科出比例尺！,MRA測量：與CTA類似,合格的MRA圖象,最佳角度左前斜30-60度主動(dòng)脈弓上三分支血管開口間的距離在不同個(gè)體間變化很大盡量全程造影包括頸、椎動(dòng)脈包括髂股動(dòng)脈不要拉床一次性完成分段造影多角度造影術(shù)前盡量不要單獨(dú)檢查作為術(shù)中一個(gè)步驟,血管造影-DSA,夾層CTAvs.IVUS,Celiac,SMA,IMA,提示一,CT檢查提供最可靠、最全面的數(shù)據(jù)如能行曲面重建（容積法SSD）成像，則可基本替代DSA,提示二,近端瘤頸直徑和長度測量是評(píng)估中的關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)通過CT斷面、二維、三維綜合測算真腔如何小、假腔如何大等等問題對(duì)手術(shù)方案和支架選擇的價(jià)值較小,提示三,所有其他數(shù)據(jù)都可通過CT二維、三維、四維（虛擬內(nèi)鏡）重建測量而獲得注意檢查確認(rèn)入路血管的直徑（超聲也可）!,提示四,MRA雖有價(jià)值，但有時(shí)病人恐懼，或因成像技術(shù)原因而圖象質(zhì)量差，且術(shù)后隨訪有限制。造影有創(chuàng)、昂貴、可導(dǎo)致入路不清晰，不做首選經(jīng)食道或血管腔內(nèi)超聲是術(shù)中的良好輔助手段,EVAR方案,覆膜支架規(guī)格選擇,胸主動(dòng)脈瘤:直徑：支架放大率1020%(在原尺寸基礎(chǔ)上加4-5mm)長度：瘤體長度+2cm+2cm（低限）胸主動(dòng)脈夾層/內(nèi)膜下血腫:支架放大率10%個(gè)人認(rèn)為：10-20%長度：120-200mm（彎曲部位）；100-150mm（降主A）；60-100mm（膈?。┤缬幸蓡?，選擇較長的支架,bulgetearrupture,支架放大率：10-20%,覆膜支架產(chǎn)品選擇,InguinalareaAbdomenAxillaryNeckOpensurgery（hybrid）,GeneralfemoralAExternaliliacACommoniliacALowersegment.ofAA.SubclavainACarotidAAortaandbranch,Incisions,AccessRoutes,進(jìn)入血管的路徑選擇,1cm瘤頸長度2cm：半封閉LSCA,定位于LSCA左緣難以滿意封閉破口覆膜支架前推：半封閉LSCA易撕裂隔膜,瘤頸過短，隔膜支撐力不足,開窗型方案,破口位于小彎側(cè)，距LSCA延長線小于1cm,開窗型覆膜支架,近,瘤頸長度小于1.0cm：全封閉LSCA,方法學(xué)雜交,=,開胸頸部小切口,Hybrid,方法學(xué)雜交,破口近LCCA,開胸深低溫轉(zhuǎn)機(jī)頸部小切口,方法學(xué)雜交,主雙頸轉(zhuǎn)流,EVAR,破口近無名A,主流,開胸深低溫轉(zhuǎn)機(jī)僅開胸,Open,Endo,Endo是否充分？,技術(shù)學(xué)雜交,腔內(nèi)技術(shù)+EVAR=？,開窗技術(shù),短瘤頸Endo+Endo,=,技術(shù)難度,開窗技術(shù),減少一個(gè)手術(shù),前后左右瞄準(zhǔn),窗口,技術(shù)學(xué)雜交,ENDO+ENDO=,技術(shù)學(xué)雜交,無瘤頸？,封堵器+覆膜支架,學(xué)習(xí)先心封堵技術(shù)+EVAR,封堵器+覆膜支架=技術(shù)學(xué)雜交,封堵器+覆膜支架,封閉LSCA前，左椎動(dòng)脈優(yōu)勢供血，一定要先頸部搭橋嗎？,三條代償途徑,指征:具備條件時(shí)即使左椎優(yōu)勢也可直接封閉LSCA,分析,每一例均評(píng)估,術(shù)中造影評(píng)估,左椎優(yōu)勢,瘤頸1cm，較平整,可否封閉LSCA？,實(shí)例,術(shù)中造影評(píng)估,雙側(cè)后腦源于左VA?,左頸動(dòng)脈也通至后腦,封閉LSCA！,本例：雙側(cè)后腦由左椎和頸動(dòng)脈同時(shí)供血，可直接封閉LSCA,最好于術(shù)前先行MRA/CTA,左椎優(yōu)勢,左椎優(yōu)勢,前后腦血供分離,本例：雙側(cè)后腦只有左VA供血，則不能直接封閉LSCA,反例,左椎動(dòng)脈優(yōu)勢，已直接封閉LSCA,左椎動(dòng)脈是否優(yōu)勢供血?jiǎng)用}并不重要關(guān)鍵有無代償血流由此可免除無謂的頸-鎖搭橋或椎-頸轉(zhuǎn)位手術(shù)，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，降低死亡率,俺不光有牙齒！,沒有封堵器？,Coils,Inoue：1994年開始，1996年14例，其中1例3分支，13例單分支,技術(shù)難度,定位難度,不愿用封堵器，也不想用鋼圈。為保持分支通暢，采用分支型,帶分支覆膜支架,1代,例1,例2,例3,例4,涉及無名動(dòng)脈及升主動(dòng)脈的病變,雜交雖好，更微創(chuàng)可以嗎？,就沒有不開胸的方法么？,方法學(xué)+技術(shù)學(xué)雜交,更微創(chuàng),頸頸轉(zhuǎn)流,開窗技術(shù),EVAR,缺點(diǎn)：窗口對(duì)位必須準(zhǔn)確，否則,頸頸轉(zhuǎn)流,這里有窗！,實(shí)例之二：方法學(xué)+技術(shù)學(xué)雜交,StanfordADeBakeyI，IIEVAR高風(fēng)險(xiǎn),遠(yuǎn)端破口距分支動(dòng)脈小于1.0cm,覆膜支架直接封閉封堵器裸支架+彈簧鋼圈填塞,CeliacA.,RenalA.,SMA,SMA,RenalA.,遠(yuǎn)端破口位于腹腔干動(dòng)脈直接封閉CA？,遠(yuǎn)端破口距分支動(dòng)脈小于1.0cm,破口位于腹腔干上方8mm,覆膜支架封閉破口,彈簧鋼圈+裸支架方案,距離5cm,彈簧鋼圈+裸支架：保持分支動(dòng)脈通暢,植入鋼圈,植入裸支架,療效滿意,遠(yuǎn)端破口位于分叉,遠(yuǎn)端破口位于分叉：開窗方案,AUI方案需額外股股轉(zhuǎn)流，作為備選方案,破口直接起源于大分支？,直接封閉仍不成立,雖有瘤頸,PDA封堵器封閉流出道覆膜支架封閉流入道,例,LOA,LOP,破口直接起源于大分支,沒有瘤頸,還是封堵器,封閉流入道,栓塞流出道,封堵器聯(lián)合覆膜支架封閉流入道,彈簧圈封閉流出道,1,2,3,遠(yuǎn)端破口位于大分支動(dòng)脈？,破口位于腹腔干,例:裸支架+彈簧鋼圈填塞,破口位于腹腔干,破口直接起源于大分支,直接起于腹腔干,裸支架植入腹腔干,經(jīng)支架孔穿入導(dǎo)管,假腔內(nèi)填塞鋼圈,假腔被填塞腹腔干通暢,假腔已經(jīng)血栓化，是否預(yù)防性EVAR？,發(fā)病3天,7天,假腔已經(jīng)血栓化的方案：盡量EVAR,導(dǎo)絲“體外-體內(nèi)-體外”貫通，引導(dǎo)前行,動(dòng)脈極度扭曲時(shí)的方案貫通導(dǎo)絲技術(shù),TAD-EVAR方案小結(jié),主動(dòng)脈全程均可行EVAREVAR不一定只用覆膜支架典型覆膜支架開窗型覆膜支架分支型覆膜支架覆膜支架+封堵器覆膜支架+封堵器+鋼圈裸支架+鋼圈覆膜支架+人造血管（或OS）有待大量隨訪觀察中遠(yuǎn)期結(jié)果,已破禁區(qū),其他胸主動(dòng)脈病變,主動(dòng)脈穿通性潰瘍和內(nèi)膜下血腫,與主動(dòng)脈夾層的區(qū)別：主動(dòng)脈管腔內(nèi)無漂