臨床常用四種穿刺術(shù)

.臨床常用四種穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥1診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。 3胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療。 禁忌癥 出血性疾病及體質(zhì)衰弱，病情危重者，難于耐受操作者應(yīng)慎用。準(zhǔn)備工作 1向病人說(shuō)明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2有藥物過(guò)敏者，需做普魯卡因皮膚試驗(yàn)。3器械準(zhǔn)備：胸穿包、手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。操作方法1病人體位：患者反向坐在椅子上，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。2穿刺點(diǎn)定位： 胸腔穿刺抽液：穿刺部位宜取叩診實(shí)音處。一般選擇：A.在肩胛下角線79肋間。B.腋后線78肋間。C.腋中線67肋間。D.腋前線56肋間穿刺。 包裹性積液者，應(yīng)根據(jù)叩診實(shí)音區(qū)、 X線或超聲波檢查定位穿刺。 氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。3消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自?xún)?nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。4局部麻醉：以2mL注射器抽取2%普魯卡因2mL，在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。5穿刺：選用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管。進(jìn)針應(yīng)沿麻醉部位經(jīng)下一根肋骨上緣緩慢刺入。當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接上注射器，放開(kāi)夾位膠管的止血鉗后即可抽液。注射器卸離乳膠管時(shí)，應(yīng)將管子夾閉，以防空氣進(jìn)入。6術(shù)后處理：抽液結(jié)束后拔出針頭，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定。注意事項(xiàng)1.抽吸液體時(shí)不可過(guò)快、過(guò)多，第一次抽吸液量不超過(guò)600ml，以后每次一般不超過(guò)1000ml。2.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。3.穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時(shí)，立即停止操作并給予適當(dāng)處理。4.抽液后應(yīng)囑患者靜臥休息。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意有無(wú)并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。必要時(shí)復(fù)查胸透。腹膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥抽液作作化驗(yàn)和病理檢查，明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。行人工氣腹作為診斷和治療手段。向腹膜腔內(nèi)注入藥物。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血。禁忌癥 嚴(yán)重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。準(zhǔn)備工作 器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）。 操作方法穿刺前排空小便，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。腹穿一般無(wú)特殊不良反應(yīng)。穿刺時(shí)根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位，如平臥位、斜坡臥位、側(cè)臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。 根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)。 穿刺點(diǎn)可選擇以下三處。 （1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm，偏左或有11.5cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全。 （2）左下腹部穿刺點(diǎn)： 臍與左髂前上棘連線的外1/3和中1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。 (3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)： 臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。穿刺部位常規(guī)消毒，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪洞巾，用12普魯卡因逐層麻醉至腹膜臂壁層，當(dāng)針尖有落空感并回抽有腹水時(shí)拔出針頭。檢查腹腔穿刺針是否通暢，連接乳膠管，以血管鉗夾緊，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，有落空感時(shí)即達(dá)腹腔（一般僅1.52.0cm），放開(kāi)血管鉗腹水即可流出。若系診斷性穿刺，抽出少量腹水作檢查之用即可拔出；若為治療放液，一般最多不超過(guò)3000ml，放液速度不可過(guò)快。放液完畢，拔出針頭，復(fù)蓋無(wú)菌紗布，測(cè)腹圍，若穿刺孔有腹液滲出，可涂火棉膠封閉創(chuàng)口，然后用多頭腹帶包扎。注意事項(xiàng)(1)對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點(diǎn)后，穿刺針垂直刺入即可。但對(duì)腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出。 （2）定做要準(zhǔn)確，左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開(kāi)腹壁下血管，但又不可過(guò)于偏外，以免傷及旋髂深血管。 (3)進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。 (4)放腹水速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)大。初次放腹水者，一般不要超過(guò)3000m1(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。 (5)注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時(shí)停止放液并及時(shí)處理。 (6)術(shù)后臥床休息24小時(shí)，以免引起穿刺傷口腹水外滲。 腰椎穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 1腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2腦和脊髓血管性病變的診斷。3區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5早期顱高壓的診斷穿刺。6鞘內(nèi)注射藥物7蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀。禁忌癥 1顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2腦疝或疑有腦疝者。3腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。準(zhǔn)備工作 器械準(zhǔn)備：腰穿包、手套、閉式測(cè)壓表或玻璃測(cè)壓管、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）。如需作培養(yǎng)者，準(zhǔn)備培養(yǎng)基。操作方法 1囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國(guó)窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2確定穿刺點(diǎn)，以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套，用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。5在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.76kPa或4050滴min。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來(lái)水平，稱(chēng)為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗陰試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。6撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。7術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8術(shù)后患者去枕俯臥（如有困難則平臥）46h,以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。注意事項(xiàng) 1嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。2穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥液 。骨髓穿刺術(shù) 適應(yīng)癥1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3.不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等。禁忌癥 血友病患者禁作骨髓穿刺。準(zhǔn)備工作 器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）。如需作細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。 操作方法 1.穿刺部位選擇 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;前后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。2.體位 胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見(jiàn)少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.10.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如