診斷學(xué)-第8版 嘔血.ppt

,癥狀學(xué)第十二節(jié)嘔血,課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握：嘔血的定義、臨床表現(xiàn)。熟悉：嘔血的常見(jiàn)原因、伴隨癥狀和問(wèn)診要點(diǎn)。,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn)：嘔血的定義、臨床表現(xiàn)難點(diǎn)：尋找嘔血原因教學(xué)方法：課堂講授法教學(xué)手段：多媒體教學(xué),一、定義,嘔血（Hematemesis）:,上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。,二、病因,（一）消化系統(tǒng)疾病1、食管疾病反流性食管炎食管憩室炎食管癌食管異物、食管賁門(mén)黏膜撕裂(Mallory-weiss綜合征)食管損傷等食管靜脈曲張破裂,食管靜脈曲張破裂,二、病因,（一）消化系統(tǒng)疾病2、胃及十二指腸疾病消化性潰瘍（最常見(jiàn)）急性糜爛出血性胃炎胃癌胃泌素瘤(Zollinger-E1lison綜合征)胃血管異常如恒徑動(dòng)脈綜合征(Dieulafoy病)其它,消化性潰瘍,胃癌,二、病因,（一）消化系統(tǒng)疾病3、門(mén)靜脈高壓引起的：食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)靜脈高壓性胃病出血。,二、病因,（二）上消道鄰近器官或組織疾病1、膽道系統(tǒng)疾病膽道結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)膽囊癌膽管癌及壺腹癌出血大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血,二、病因,（二）上消道鄰近器官或組織疾病2、胰腺疾病急慢性胰腺炎胰腺癌合并膿腫破潰,3、其它,二、病因,（二）全身性疾病1、血液系統(tǒng)疾病血小板減少性紫癜過(guò)敏性紫癜白血病血友病霍奇金病遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥彌散性血管內(nèi)凝血其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過(guò)量),二、病因,（二）全身性疾病2、感染性疾病流行性出血熱鉤端螺旋體病登革熱暴發(fā)型肝炎敗血癥,3、結(jié)締組織病4、其它,嘔血病因,最常見(jiàn),第二,第三,消化性潰瘍,食管或胃底靜脈曲張破裂,急性胃粘膜病變,第四,胃癌,三、臨床表現(xiàn),（一）嘔血與黑便,1、過(guò)程嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀,隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。2、出血方式與出血的部位和出血量有關(guān)。3、嘔血與黑便的顏色與出血量及血液在胃腸內(nèi)停留時(shí)間有關(guān)。,嘔血鮮紅色或暗紅色：食管部位出血。棕褐色：血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白。黑便色澤主要取決于血液在腸道停留時(shí)間的長(zhǎng)短，其次是出血位置的高低。上消化道出血時(shí)，腸道積血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，糞便呈柏油樣黑色。,三、臨床表現(xiàn),（二）失血性周?chē)h(huán)衰竭,出血量小于10%:無(wú)明顯癥狀。出血量在10%-20%:有頭昏、乏力。出血量大于20%:出現(xiàn)四肢濕冷、脈搏增快、心慌。出血量30%:發(fā)生休克。,三、臨床表現(xiàn),（三）血液學(xué)改變1、血紅蛋白正常：男：120g-160g/L女：110g-150g/L2、血細(xì)胞比容逐漸減低正常：男：40%-50%女：37%-48%（四）其它,四、伴隨癥狀,（一）上腹痛1、消化性潰瘍中青年慢性發(fā)作性上腹痛周期性節(jié)律性2、胃癌中老年人慢性上腹痛、疼痛無(wú)規(guī)律、消瘦、貧血,四、伴隨癥狀,（二）肝、脾腫大1、肝硬化門(mén)靜脈高壓蜘蛛痣肝掌腹壁靜脈曲張腹水化驗(yàn)有肝功能障礙,四、伴隨癥狀,（二）肝、脾腫大2、肝癌肝區(qū)疼痛肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)血清甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性,四、伴隨癥狀,（三）黃疸膽道疾病:膽結(jié)石、膽囊炎、化膿性膽管炎等黃疸寒戰(zhàn)發(fā)熱右上腹絞痛嘔血,四、伴隨癥狀,（四）皮膚黏膜出血1、白血病2、過(guò)敏性紫癜3、原發(fā)性血小板減少性紫癜,五、問(wèn)診要點(diǎn),(一)確定是否是嘔血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。(二)嘔血誘因飲酒粗糙食物藥物:阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平情緒緊張過(guò)度勞累、飲食失調(diào),五、問(wèn)診要點(diǎn),(三)嘔血顏色1、嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲(chóng)病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。2、食管病變：食管靜曲張、食管癌大量出血出血速快鮮紅色3.咖啡色胃內(nèi)病變出血量少出血速慢,五、問(wèn)診要點(diǎn),(四)嘔血量1、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性成人每日消化道出血5-10ml2、黑便每日消化道出血50-100ml3、嘔血胃內(nèi)儲(chǔ)血在250-300ml4、一次出血不超過(guò)400ml時(shí),一般不出現(xiàn)全身癥狀由于組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充5、出血量超過(guò)400-500ml頭昏心慌乏力,五、問(wèn)診要點(diǎn),(四)嘔血量6、出血量超過(guò)1000ml周?chē)h(huán)衰竭:面色蒼白煩燥不安出冷汗、四肢厥冷血壓下降，收縮壓10.64kap(80mmHg)脈搏細(xì)弱；每分鐘120次以上血紅蛋白70g/L,五、問(wèn)診要點(diǎn),（五）過(guò)去病史潰瘍病史肝病史長(zhǎng)期服藥史：阿司匹林誘發(fā)上消化道出血一是大劑量連續(xù)多次口服，引起應(yīng)激性潰瘍而致小血管破裂，呈現(xiàn)出血現(xiàn)象。二是小劑量長(zhǎng)期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管輕微損傷，就會(huì)引起淋漓出血，特別是原本有慢性胃炎和消化性潰瘍病史的患者，長(zhǎng)期小劑量服用阿司匹林的上消化道出血危險(xiǎn)增高。,作業(yè)與思考,一、名詞解釋嘔血:嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔