病毒性肺炎的診治.ppt

病毒性肺炎的診治、目錄、1 .基本情況2 .人感染H7N9禽流感重癥患者的呼吸和循環(huán)支持、基本情況、病毒性肺炎(viralpneumonia )是指病毒引起的肺炎、上呼吸道病毒感染、下擴(kuò)散的肺部炎癥。 病毒性肺炎的癥狀包括發(fā)熱、無痰咳嗽、全身癥狀(肌痛、頭痛等)，不同病毒的癥狀也不同。 該病一年四季均可發(fā)生，多見于冬春季節(jié)，可流行。 急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，病毒感染以上呼吸道為主，有普通感冒、咽炎、喉支氣管炎、支氣管炎、嬰兒皰疹性咽峽炎(herpangina )、流行性胸痛(pleurodynia )等。 引起肺炎的病毒很少見，其中流行性感冒病毒很常見，其他有流感病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、可卡因病毒等單純皰疹、水痘帶狀皰疹病毒性肺炎是吸入性感染，由于人與人的飛沫感染，主要是上呼吸道病毒感染向下擴(kuò)散，常伴有氣管支氣管炎，家畜、馬、豬等有流行性感冒病毒，偶有接觸感染。 病史、癥狀發(fā)病緩慢，初期多為咽、咽頭痛、打噴嚏、流鼻涕、發(fā)熱、頭痛、食欲不振、全身疼痛等上呼吸道癥狀，病變涉及肺實(shí)質(zhì)上有咳嗽(發(fā)作性干咳多)、胸痛、氣短等癥狀，病史尤其應(yīng)注意免疫衰竭和免疫抑制情況。 體檢多為體征，肺下部可聞及水泡聲。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)正常、略高或略低，血沉通常在正常范圍內(nèi)，痰涂膜所見白細(xì)胞多為單核細(xì)胞，痰培養(yǎng)常無致病性細(xì)菌生長(zhǎng)。 胸部x線片示肺紋理增多，可見小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者呈雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，大葉實(shí)變或胸腔積液者較少見。 病毒性肺炎的病原不同，其x線表現(xiàn)也有不同的特點(diǎn)。 兒童和老年人易發(fā)生重病毒性肺炎，并發(fā)癥如呼吸困難、紫紺、困倦、精神衰弱、休克、心力衰竭、呼吸衰竭等，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。 該病常無明顯胸部征象，嚴(yán)重者呼吸淺，心率快，發(fā)紺，肺部干濕。 病毒性肺炎的診斷依據(jù)是臨床癥狀和x線變化，排除其他病原體引起的肺炎。 確診依賴病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查、病毒抗原檢查。 治療措施以對(duì)癥治療為主，臥床不起，居室維持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。 充分服用維生素和蛋白質(zhì)，多次軟食飲用水和少量，適當(dāng)靜脈滴注和吸氧。 確保呼吸道暢通，立即除去上呼吸道分泌物等。 原則上不應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，細(xì)菌感染明確后，應(yīng)及時(shí)選擇敏感的抗生素。 目前有效的病毒抑制藥物利巴韋林(三唑核苷、病毒)具有廣譜抗病毒功能，包括呼吸道病毒、腺病毒、流感病毒和流感病毒。 不對(duì)稱性(無環(huán)鳥苷)是化學(xué)合成的抗病毒藥物，具有廣譜、強(qiáng)效和快效的特點(diǎn)。 臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。 特別是應(yīng)用免疫缺陷和免疫抑制劑者，應(yīng)盡快應(yīng)用。 更昔洛韋為無環(huán)鳥苷類似物，抑制DNA合成。 主要用于巨細(xì)胞病毒感染。 奧司他米是一種神經(jīng)酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒有良好作用，耐藥率低。 腺苷為嘌呤核苷類化合物，具有廣泛的抗病毒作用。 治療免疫缺陷患者的皰疹病毒和水痘病毒感染較多。 金剛烷胺(金剛烷胺)是人工合成胺類的藥物，具有阻止某些病毒侵入人體細(xì)胞退熱的作用。 臨床用于感染流感病毒等。中醫(yī)治療不僅包括中藥治療，還包括針灸、拔罐、熏蒸等其他中醫(yī)治療手法，重復(fù)磁藥調(diào)節(jié)免疫療法，綜合應(yīng)用這些中醫(yī)治療手段，運(yùn)用中醫(yī)穴位知識(shí)，在內(nèi)疏中醫(yī)理論下治療病毒性肺炎疾病。 預(yù)防病毒感染后，抗體出現(xiàn)緩慢，對(duì)控制感染效果不大。 干擾素對(duì)敏感細(xì)胞病毒感染有保護(hù)作用，具有阻止病情進(jìn)展、防止其播種的作用。 細(xì)胞免疫對(duì)某些病毒有控制作用，如白血病或何杰金病細(xì)胞免疫缺損，易感染皰疹或水痘屬病毒，但對(duì)其他病毒不敏感。 國(guó)內(nèi)廣泛感染嬰幼兒，麻疹極少見，麻疹肺炎更少見。 人體免疫球蛋白被動(dòng)免疫對(duì)敏感患者，尤其是水痘和麻疹有一定的保護(hù)作用。 特異性免疫接種對(duì)流感、腺病毒、麻疹等有保護(hù)作用，但不能完全防止發(fā)作。 預(yù)后病毒性肺炎的預(yù)后與年齡、機(jī)體免疫功能狀態(tài)有密切關(guān)系。 健康人獲得性感染具有自限性，肺內(nèi)病灶能自我吸收，嬰幼兒及免疫力下降，尤其是器官移植后并發(fā)AIDS患者及其他病原體感染時(shí)預(yù)后較差。 目錄1 .基本情況2 .人感染H7N9禽流感重癥患者呼吸和循環(huán)支持，人感染H7N9禽流感重癥患者呼吸和循環(huán)支持，重癥病例，1.X線片為多葉病變或48內(nèi)病灶進(jìn)展 50%； 2 .呼吸困難，呼吸頻率 24次/分3 .嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分的條件下，患者spo 292 %； 4 .出現(xiàn)休克、ARDS或MODS (多器官功能障礙綜合征)。 易發(fā)展成重癥的危險(xiǎn)因素有：1.年齡 60歲；2 .并發(fā)心臟和肺基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和特殊臨床狀況發(fā)生以上情況之一的患者，可能會(huì)發(fā)展成重癥病例或死亡，值得高度重視。 胸部影像學(xué)檢查、胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下條件時(shí)，提示病變嚴(yán)重：1.片狀影像范圍超過3個(gè)肺野。 2、病變進(jìn)展迅速，12天內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。 對(duì)重癥肺炎患者，按臨床要求每12天進(jìn)行天行者胸片檢查。 急性呼吸窘迫綜合征：胸片檢查表現(xiàn)如下，提示急性呼吸窘迫綜合征(以下簡(jiǎn)稱ARDs )的發(fā)生。 1 .重癥肺炎患者可能發(fā)生ARDS。 尤其是病變范圍占肺野整體的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)際變影所占比例增大的患者。 2.x線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象。 3 .常規(guī)體位CT檢查示肺部背側(cè)病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為研磨玻璃密度影。 這是典型的ARDS表現(xiàn)。 CT比胸片更清楚地顯示了ARDs的影像學(xué)觀察結(jié)果。、治療、(1)隔離治療。 對(duì)癥療法。 (3)抗病毒治療：應(yīng)盡快應(yīng)用抗流感病毒藥物。 近年來，本省相繼感染H7N9禽流感。 均為重癥病例，情況令人擔(dān)憂。 重癥患者的首要任務(wù)是避免死亡。 重癥患者也強(qiáng)調(diào)“早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)”的早期預(yù)防早治。 我從生病到呼吸衰竭的時(shí)間很長(zhǎng)。 猛烈的機(jī)械通氣效果不令人滿意。3月25日、3月27日、4月1日、4月2日、4月3日、4月4日、呼吸功能支持： (1)機(jī)械通氣：患者接受氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧、氧流量5升/分鐘)，Sp02仍為92%，或呼吸困難、呼吸窘迫不明顯時(shí)，給予機(jī)械通氣治療在需要機(jī)械通風(fēng)的重癥例子中，可以參照ARDS機(jī)械通風(fēng)的原則來進(jìn)行。 呼吸支持的第一步是立即發(fā)現(xiàn)呼吸困難和惡化過程。心率監(jiān)測(cè)器血壓監(jiān)測(cè)器經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)器血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)器肺水監(jiān)測(cè)器血乳酸監(jiān)測(cè)器，預(yù)防肺炎惡化，排胃監(jiān)測(cè)器注意不要在低氧血癥嚴(yán)重時(shí)加緊飼養(yǎng)。 預(yù)防胃內(nèi)容物逆流誤吸。 重視藥物引起的消化道癥狀。 床頭超過30度。氧療、雙鼻導(dǎo)管吸氧(FiO20.3 )可再吸式面罩吸氧(FiO20.5 )不可再吸式吸氧(FiO2=0.5-1.0 )、無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和低氧血癥患者，可早期嘗試無創(chuàng)通氣。 但是，對(duì)于重癥病例，無創(chuàng)通氣的治療效果不佳，因此有必要考慮盡早實(shí)施有創(chuàng)通氣。 不建議繼續(xù)無創(chuàng)正壓通風(fēng)維持氧結(jié)合。 無創(chuàng)正壓時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)人員在床邊管理。 效果不好的時(shí)候馬上插管。 給予機(jī)械通氣、患者無創(chuàng)通氣治療后，當(dāng)發(fā)生下列情況之一時(shí)，即有創(chuàng)正壓通氣：氧指數(shù)(0I )仍不足150呼吸困難和窘迫改善不明顯影像學(xué)檢查顯示病變進(jìn)展較快。 按照機(jī)械通氣、ARDS機(jī)械通氣輔助呼吸方案實(shí)施。 以改善氧鍵為基本目標(biāo)。 盡量減少機(jī)械通氣引起的肺損傷。 SpO2在90%以上即可。 穩(wěn)定的循環(huán)很重要。 機(jī)械通風(fēng)，鎮(zhèn)痛充分平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定：通風(fēng)模式： PCV:BiPAP通風(fēng)量： 68ml/kg分通風(fēng)量10L以下RR:12-16/minTi:1.0-1.2秒呼吸比： 12以上PEEP:8-12cmH2O，體外膜氧結(jié)合、A-V模式、V-V模式、ECMO治療ARDS的適應(yīng)證，嚴(yán)重的通氣/通氣功能障礙是在吸入純氧的條件下，氧指數(shù)(PaO2/FiO2)600mmHgMurray肺損傷評(píng)分3.0pH7.2年齡65歲的傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)間為20g/kg/min kg/min時(shí)，心功能未改善的CI2L/min/m2MAP60mmHg (新生兒40mmHg嬰幼兒40mmHg )的3小時(shí)尿量為0.5ml/Kg/h3小時(shí)代謝性酸中毒： BE-5mmol/L3小時(shí)以下，其他傳統(tǒng)的機(jī)械通氣無法維持滿意的氧結(jié)合的情況下，俯臥位不推薦通常的應(yīng)用程序。 可用于患者發(fā)生感染性休克液體復(fù)蘇，血管活性藥物治療無效時(shí)。 中醫(yī)藥治療。 早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腎功能的中藥湯劑和中藥，處方推薦銀耀散、白虎湯、宣白承氣湯、清營(yíng)湯等，推薦連花清病膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等。 其他治療在呼吸功能支持治療的同時(shí)，應(yīng)重視監(jiān)測(cè)和治療其他器官的功能狀態(tài)，特別是預(yù)防和及時(shí)治療醫(yī)院獲得性感染、循環(huán)功能的支持，1 .加強(qiáng)循環(huán)評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。 2 .合理使用血管活性藥物。 3 .有條件時(shí)，可指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)