門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀PPT課件

,正常門靜脈壓力：1.27kPa2.35kPa（1324cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。門靜脈壓2.45kPa(25cmH2O)門靜脈高壓。PH病人大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O),對(duì)門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀(jì)。1882年意大利病理學(xué)家Banti首先描述本癥。Banti綜合征（Bantissyndrom）：原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH。1902年Gilbert和Carnot首先倡用PH這一名詞。20世紀(jì)60年代以來，對(duì)PH的研究取得了很大進(jìn)步。,病因和分類,PH病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占8090%。在我國、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹鳌Ｎ鞣絿乙跃凭愿斡沧優(yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變。,BassSombery病因分類,原發(fā)性血流量增多動(dòng)脈-門靜脈瘺（肝內(nèi)、脾內(nèi)、內(nèi)臟），脾毛細(xì)血管瘤。原發(fā)性血流阻力增加A肝前性門靜脈血栓形成或海綿樣變，脾靜脈血栓形成。,B肝內(nèi)性,（1）竇前性：血吸蟲病，結(jié)節(jié)病，骨髓增生性疾病，骨髓纖維化，先天性肝纖維化，特發(fā)性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害，早期原發(fā)性膽汁性肝硬變，早期原發(fā)性肝硬變性膽管炎。（2）竇性/混合性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間隔性纖維化，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生性增生。（3）竇后性：靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiari綜合征）。,C肝后性下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴(yán)重心衰。（通常早期為竇前性，進(jìn)一步發(fā)展成為竇性/混合性）,兒童PH的少見原因,（1）門靜脈海綿樣變：門靜脈血栓：最常見，占54%。與新生兒敗血癥、臍炎、臍靜脈插管換血、腹腔感染及各種原因引起的血液粘稠度增高和高凝狀態(tài)有關(guān)，也與其他可引起門靜脈栓塞的疾病如癌栓、腫瘤壓迫及門靜脈手術(shù)有關(guān)。門靜脈先天異常。門靜脈血管瘤。,（2）門脈性肝硬變（3）先天性膽道閉鎖致膽汁性肝硬變、門靜脈高壓。為先天性異常，可能與病毒感染有關(guān)。,（4）遺傳代謝性疾病,先天性肝纖維化、Coralis病、Byler病。糖代謝異常：糖元累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受等。脂代謝異常：主要是Gauncher病和Nimann-Pick病累及肝臟。蛋白質(zhì)、氨基酸代謝異常：1-抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性酪氨酸血癥等。金屬代謝病：Wilson病、血色素病等。,成人PH的少見原因,（1）左側(cè)PH（亦稱局限性或區(qū)域性PH）：門靜脈按功能分為脾胃區(qū)和腸系膜區(qū)，各種原因引起的單純性脾靜脈阻塞致門靜脈脾胃區(qū)壓力升高。病因以胰腺疾病為主，胰腺炎占65%，胰腺腫瘤占18%。其他原因有肝硬變、何杰金病、脾門結(jié)核、臍靜脈插管、某些腹膜后疾病和某些手術(shù)后（如胃切除、門體分流術(shù)）、骨髓增生性疾病、胃潰瘍、脾動(dòng)脈瘤等。,（2）Budd-Chiari綜合征,肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞。分為急性、亞急性和慢性三型。我國以妊娠、感染和下腔靜脈蹼膜性梗阻多見；西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見。,（3）特發(fā)性門靜脈高壓癥（Idiopathicportalhypertension,IPH）,病因不明，以脾大、貧血和食管、胃底靜脈曲張為特征，并排除了肝硬變、肝外門靜脈、脾靜脈或肝靜脈閉塞、血友病、血吸蟲病等以外的一組臨床綜合癥。需經(jīng)腹腔鏡、肝臟活檢、門靜脈造影、肝靜脈造影等特殊檢查才能確診。,IPH,有認(rèn)為IPH與某些化學(xué)物質(zhì)如砷、銅、氯乙烯等及肝損藥物如6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤等有關(guān)；也有認(rèn)為與感染有關(guān)，感染后抗原入門靜脈引起免疫復(fù)合物反應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈一過性血栓形成，繼而發(fā)生門靜脈纖維化、狹窄或閉塞，使門靜脈血流受阻，形成PH；近年來認(rèn)為IPH與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。,IPH,日本稱之IPH；印度稱為非肝硬變性門靜脈纖維化（Noncirrhoticportalfibrosis,NCPF）；美國稱為肝門靜脈硬化癥（Hepato-Portalsclerosis,HPS）；英國稱為非硬化性PH（Non-Cirrhoticportalhypertension,NCPH）；現(xiàn)仍有人主張沿用Bantis綜合征這一名詞。,PH的罕見病因,多房棘球絳蟲、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核累及肝門淋巴結(jié)引起肝靜脈阻塞，形成PH；脾血管肉瘤，肝內(nèi)、脾內(nèi)動(dòng)靜脈瘺，引起PH；腎移植術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等引起IPH。,發(fā)病機(jī)制,Ohm流體力學(xué)定律：血管壓力（P）=血流（Q）血管阻力（R）。門靜脈壓力=流入血流量流出阻力。血流流出阻力增加多為始動(dòng)因素，流入血流量增加對(duì)維護(hù)門靜脈高壓起重要作用。,高阻力學(xué)說門靜脈系梗阻學(xué)說肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說后向性血流學(xué)說（backwardflowtheory）逆流學(xué)說背向性理論（Backwardtheory）后向性機(jī)制（Backwardmechanism）,1928年McIndoe提出肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生和再生結(jié)節(jié)，壓迫肝內(nèi)小靜脈及肝竇，致使門靜脈血流受阻，引起PH。肝內(nèi)型PH：門靜脈血管阻力增加主要部位在肝的微循環(huán)（肝竇、肝竇后的小肝靜脈、小門靜脈和血管括約肌樣結(jié)構(gòu)），同時(shí)側(cè)支循環(huán)阻力對(duì)門靜脈總阻力及壓力增加亦有很大影響。肝前型和肝后型PH：梗阻部位易確定。,Whipple等認(rèn)為PH是由于門靜脈阻力增加造成的，肝硬變病人的門靜脈阻力較正常人高5倍以上，而門靜脈血流量則無明顯的增加。根據(jù)門靜脈梗阻部位將PH分為肝內(nèi)型和肝外型，并對(duì)PH的單純機(jī)械梗阻所致“被動(dòng)充血”（Congestion）的理論進(jìn)一步加以說明，形成了PH的后向性機(jī)制（Backwardmechanism）。該學(xué)說是門體分流術(shù)的理論基礎(chǔ)。,臨床上多數(shù)PH均伴有各種不同類型的肝硬變；實(shí)驗(yàn)證明，單純應(yīng)用擴(kuò)血管藥物所致的門靜脈壓力升高不能持久，但在部分縮窄門靜脈主干后，再輔以擴(kuò)血管藥物則能較持久地維持門靜脈高壓狀態(tài)。肝臟結(jié)構(gòu)紊亂所致的梗阻因素是造成PH的重要因素。,高動(dòng)力學(xué)說內(nèi)臟循環(huán)高動(dòng)力學(xué)說前向性血流學(xué)說（forwardflowtheory）正流學(xué)說前向性理論（forwardtheory）前向性機(jī)制（Forwardmechanism）,50年代后對(duì)肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學(xué)說產(chǎn)生了懷疑。特發(fā)性PH并無肝硬變、血吸蟲肝病以及肝外門靜脈或肝靜脈血栓形成，也無先天性肝纖維化等病理形態(tài)改變；黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病變程度和脾臟大小與門靜脈壓力并無明顯關(guān)系。,PH門體間形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，起到一定的減壓作用，但門靜脈高壓仍持續(xù)存在；分流術(shù)后，門靜脈壓力應(yīng)該降低，但事實(shí)上并非如此，門靜脈壓力仍維持較高的水平，這種現(xiàn)象很難以后向性血流學(xué)說解釋。研究表明，肝硬變時(shí)內(nèi)臟系統(tǒng)存在高動(dòng)力狀態(tài)和高血流量，這是維持門靜脈高壓的重要因素。,慎哲夫提出肝、脾炎癥繼發(fā)脾充血導(dǎo)致脾內(nèi)動(dòng)靜脈溝通，從而增加門靜脈系統(tǒng)的血流量，使門靜脈壓力增高。PH病人除脾動(dòng)脈增粗、阻力下降、血流量增加、脾靜脈血氧飽和度增高等內(nèi)臟高血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)外，許多病人還有全身性高排低阻的血液動(dòng)力學(xué)改變。,Longmire在肝硬變病人的肝動(dòng)脈內(nèi)注射放射性碘標(biāo)記的血漿蛋白后可立刻在門靜脈內(nèi)測(cè)到。這些事實(shí)均證明肝硬變時(shí)肝內(nèi)存在動(dòng)靜脈短路及肝動(dòng)脈血流量增加。,譚毓銓用Doppler觀測(cè)了40例正常人和66例肝硬變PH病人的門靜脈系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)變化和心臟功能改變。結(jié)果：病人門靜脈血流量較正常人平均增加64%，脾靜脈血流量增加156%，腸系膜上靜脈血流量增加52.9%。各靜脈直徑顯著增粗、流速下降。肝動(dòng)脈血流量平均增加92%，脾動(dòng)脈血流量增加160%，腸系膜上動(dòng)脈血流量增加67%。還發(fā)現(xiàn)PH病人的心輸出量較正常人平均增多17%，主動(dòng)脈血流速度增加12.5%。說明PH病人有全身及內(nèi)臟的血流高動(dòng)力狀態(tài)。,應(yīng)用放射性微球技術(shù)可準(zhǔn)確測(cè)出門靜脈回流系統(tǒng)各分支血流量、門靜脈側(cè)支分流量。結(jié)果：門靜脈流入總量增加，但約90%經(jīng)側(cè)支流入到體循環(huán)。說明內(nèi)臟系統(tǒng)的高灌注及肝內(nèi)外大量動(dòng)靜脈短路在PH形成中也起著重要作用。,Benoit研究了門靜脈縮窄的大鼠模型，發(fā)現(xiàn)PH早期門靜脈阻力升高，血流量減少，而后由于門體側(cè)支循環(huán)的形成，門靜脈阻力下降，血流量增加。認(rèn)為在門靜脈高壓的維持因素中，內(nèi)臟血流量因素占40%，門靜脈阻力因素占60%。,Witte(1978)和Benoit(1985)提出了PH的“主動(dòng)充血”（Hyperemia）理論，即所謂的“前向性機(jī)制”（Forwardmechanism）。其主要理論依據(jù)是：內(nèi)臟動(dòng)脈系統(tǒng)的高動(dòng)力灌注勢(shì)必增加門靜脈血流量，而肝內(nèi)外大量動(dòng)靜脈短路形成，更加使門靜脈系統(tǒng)容量大幅度增加，從而導(dǎo)致PH。,該學(xué)說認(rèn)為，門靜脈高壓時(shí)，門靜脈系統(tǒng)的阻力由于側(cè)支循環(huán)的開放，沒有明顯的升高，門靜脈壓力維持較高的水平是由于門靜脈系統(tǒng)血流量增加所致。該學(xué)說是脾動(dòng)脈結(jié)扎和脾切除術(shù)治療PH的理論基礎(chǔ)。在該學(xué)說指導(dǎo)下，有人提出了肝、脾、胃左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療PH。心得安有顯著拮抗內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)的作用，能明顯降低門靜脈壓力。,前向性和后向性血流學(xué)說均不能完全解釋門靜脈高壓形成和維持的機(jī)制。正常肝臟血管阻力很低，單獨(dú)增加門靜脈血流量并不能明顯升高門靜脈壓力，門靜脈血流量增加不是PH的起始因素，而是參與了門靜脈高壓的維持。門靜脈高壓還依賴于門靜脈系統(tǒng)阻力的升高，門靜脈系統(tǒng)高血流量和高阻力之間相互作用共同決定和維持升高的門靜脈壓力。,液遞物質(zhì)學(xué)說,前向性血流學(xué)說對(duì)PH的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，但仍不能完全解釋PH的本質(zhì)。Kroeger在門靜脈縮窄大鼠模型中，用心得安使門靜脈血流量減少49%至正常水平后，門靜脈壓力僅下降14%；給正常大鼠輸入生理鹽水，使其門靜脈血流量增加至門靜脈縮窄大鼠的水平，其門靜脈壓力仍低于門靜脈縮窄的大鼠。王維民發(fā)現(xiàn)單純提高門靜脈系統(tǒng)血管的阻力，能增加門靜脈系統(tǒng)的壓力，而將下腔靜脈轉(zhuǎn)流到門靜脈系統(tǒng)，門靜脈壓力僅提高10%左右。,Baker等觀察到肝硬變病人隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，門靜脈壓力下降、食管靜脈曲張減輕乃至消失。黃萃庭等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血清白蛋白濃度與門靜脈壓力之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明肝功能與肝硬變時(shí)門靜脈壓力之間存在一定聯(lián)系。,肝病時(shí)肝內(nèi)許多酶系統(tǒng)發(fā)生不同程度紊亂，引起體內(nèi)一些“液遞物質(zhì)”（如遞質(zhì)、激素等）代謝紊亂，血液中過剩的液遞物質(zhì)可影響全身血液動(dòng)力學(xué)的變化，特別是影響肝內(nèi)外血管床或括約肌，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管容量和阻力的改變。,測(cè)定門靜脈與外周血中組織胺、去甲腎上腺素、多巴胺、胰高糖素、五羥色胺、生長(zhǎng)抑素、腸血管活性肽等，結(jié)果：在PH病人血中組織胺濃度明顯高于正常人，提出這可能是造成上消化道大出血的原因之一，并用抗H2受體藥物防治PH并食管靜脈曲張破裂出血病人，取得了滿意療效。,杜如昱等發(fā)現(xiàn)肝硬變PH病人的多巴胺羥化酶活性明顯低于正常人，且內(nèi)臟血中該酶活性低于外周血，使多巴胺轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素的代謝過程受阻，積聚的多巴胺替代部分正常神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素的作用，引起全身性血液動(dòng)力學(xué)的變化，影響門靜脈系的循環(huán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小劑量多巴胺可通過增加門靜脈血流量使門靜脈壓力升高；大劑量多巴胺既可增加門靜脈血流量，又可增加門靜脈阻力，使門靜脈阻力大幅度升高。,Witte觀察到在部分縮窄門靜脈主干的基礎(chǔ)上，同時(shí)靜脈注射胰高糖素，可使門靜脈壓力大幅度上升、腸系膜上動(dòng)脈血流量增加、阻力下降、腸系膜靜脈血氧含量增加、動(dòng)靜脈氧差縮小。,Macro和Sherwin等觀察到肝硬變病人血液中胰高糖素水平升高，同時(shí)伴有高胰島素和高C肽血癥。肝硬變時(shí)，腸血管活性肽、組織胺和五羥色胺等滅活大大減少，影響內(nèi)臟血液循環(huán)血流量和阻力。,實(shí)驗(yàn)證明，在門靜脈阻塞時(shí)，小腸血管的交感神經(jīng)張力降低，對(duì)兒茶酚胺及其他血管收縮劑的反應(yīng)減弱，因而腸管充血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，肝硬變時(shí)水與鈉鹽的潴留也是造成高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的因素，并強(qiáng)調(diào)限制水與鈉鹽的攝入以降低門靜脈壓。,影響門靜脈壓的其他體液因素,內(nèi)皮素（Endothelin,ET）主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有強(qiáng)烈而持久的縮血管作用。張初民等發(fā)現(xiàn)肝硬變病人血漿ET水平與肝硬變病變程度呈正相關(guān)。用ET受體阻滯劑可降低門靜脈壓力。,一氧化氮（NitricOxide,NO）,由L-精氨酸通過NO合成酶（Nitricoxidesynthase,NOS）產(chǎn)生，是門靜脈高壓時(shí)的一種內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)因子。用NO抑制劑可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。NOS有兩種形式：結(jié)構(gòu)型NOS存在于內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元，而誘導(dǎo)型NOS存在于多種細(xì)胞內(nèi)。經(jīng)誘導(dǎo)型NOS作用產(chǎn)生NO的量相對(duì)較高，其作用不受鈣離子調(diào)節(jié)，但合成過程受酶水平的影響。結(jié)構(gòu)型NOS受細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度調(diào)節(jié)且產(chǎn)生的NO量較少。,腫瘤壞死因子（Tumornecrosisfactor-,TNF-）及內(nèi)毒素,周松等認(rèn)為門靜脈高壓時(shí)，由于門體側(cè)支循環(huán)的廣泛形成，對(duì)TNF-及內(nèi)毒素的滅活降低，而內(nèi)毒素是刺激TNF-作用的最強(qiáng)物質(zhì)。TNF-可引起以高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)為特征的門靜脈高壓血液動(dòng)力學(xué)紊亂。,5-羥色胺與門靜脈壓力形成無關(guān)，但其受體拮抗劑可降低門靜脈高壓動(dòng)物和人的門靜脈壓力。前列環(huán)素引起心率增快，動(dòng)脈壓下降，在門靜脈高壓的血循環(huán)改變中起重要作用。,一氧化碳（Carbonmonoxide,CO）,是血紅素經(jīng)血紅素氧化酶作用后的副產(chǎn)品。CO通過抑制cGMP的產(chǎn)生而抵消NO的舒張效應(yīng)，對(duì)門靜脈高壓的形成起促進(jìn)作用。,其他調(diào)節(jié)門靜脈血流的因素,白介素-8、白介素-6血漿降鈣素基因相關(guān)肽肽類激素,門靜脈高壓形成的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ),（1）肝細(xì)胞肝細(xì)胞可通過分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子及NOS調(diào)節(jié)NO的產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)血管舒縮。,（2）Kupffer細(xì)胞,慢性肝病時(shí)肝臟Kupffer細(xì)胞防御功能減退，導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素水平增加。Kupffer細(xì)胞可表達(dá)誘導(dǎo)型NOS，產(chǎn)生NO。,（3）肝星狀細(xì)胞（HSC）又稱（儲(chǔ)）脂細(xì)胞、竇周細(xì)胞,肝竇周圍HSC可調(diào)節(jié)肝竇血流，并影響肝血流阻力調(diào)節(jié)血流。作用于HSC的物質(zhì)有：P物質(zhì)、血管緊張素、去甲腎上腺素、血栓素等。內(nèi)皮素（ET-1）的作用最明顯。用ET受體阻滯劑可以抑制HSC收縮，降低門靜脈壓力。,朱繼業(yè)等認(rèn)為，PH的門靜脈壓力由三部分組成：第一部分為生理壓力；第二部分為解剖結(jié)構(gòu)上的改變引起的，稱為機(jī)械性門靜脈高壓；第三部分為遞質(zhì)引起的，稱為功能性門靜脈高壓；由于它們的互相影響，互相加重而形成PH。我們認(rèn)為：PH門靜脈壓力=生理壓力+病理壓力（機(jī)械性門靜脈高壓+功能性門靜脈高壓）,門靜脈壓力,生理壓力：1324cmH2O,病理壓力,機(jī)械性門靜脈高壓,功能性門靜脈高壓,高阻力學(xué)說,高動(dòng)力學(xué)說,液液,液遞物質(zhì)學(xué)說,研發(fā)展基金申請(qǐng)書（正本）,血液動(dòng)力學(xué),正常門靜脈血流為向肝血流。PH時(shí)，門靜脈血流部分為向肝血流，部分為離肝血流。產(chǎn)生離肝血流的原因是竇后梗阻，肝流出道受阻，部分肝動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)靜脈交通支流入門靜脈，再經(jīng)其側(cè)支循環(huán)流入腔靜脈系統(tǒng)。,1門靜脈壓測(cè)定,術(shù)中測(cè)定：術(shù)中直接測(cè)定自由門靜脈壓（FPP）是最可靠的診斷方法。選大網(wǎng)膜靜脈或胃網(wǎng)膜右靜脈穿刺測(cè)壓，以第二腰椎前緣即門靜脈部位為基點(diǎn)，以2.45kPa(25cmH2O)為正常界限，如壓力大于2.94kPa(30cmH2O)可確診。,測(cè)定自由門靜脈壓后，可暫時(shí)鉗夾門靜脈主干，再測(cè)定近肝段門脈壓（肝側(cè)門脈閉鎖壓，HOPP）和遠(yuǎn)肝段門脈壓（臟側(cè)門脈閉鎖壓，SOPP）。HOPP反映肝竇內(nèi)壓力，正常為0.490.98kPa(510cmH2O)；門靜脈高壓時(shí)為1.473.43kPa(1535cmH2O)。SOPP反映門脈完全阻斷后的門脈循環(huán)情況，正常為3.925.88kPa(4060cmH2O)；門靜脈高壓時(shí)為2.943.92kPa(3040cmH2O)。,門脈最大灌注壓(MPP)SOPPHOPPMPP越大，門脈灌注量越大。SOPPHOPP：向肝血流(Hepatopetalflow)。SOPPHOPP：離肝血流(Hepatofugalflow)。,脾穿刺法,脾髓壓力（SP）相當(dāng)于門靜脈壓力。同時(shí)可作脾門靜脈造影，觀察肝外阻塞部位及食管靜脈曲張。,臍靜脈法,在臍上做小切口分離出臍靜脈置入導(dǎo)管到門靜脈左支測(cè)壓和造影。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈導(dǎo)管法（PTP）：經(jīng)右腋中線穿刺進(jìn)入門靜脈內(nèi)，置入導(dǎo)管測(cè)壓和造影。并可注入栓塞劑到胃左靜脈或胃短靜脈治療出血。,2肝靜脈壓測(cè)定,可鑒別竇前梗阻或竇后梗阻。經(jīng)右臂靜脈切開或股靜脈穿刺置入導(dǎo)管到肝靜脈內(nèi)測(cè)壓，此為自由肝靜脈壓（FHVP）,再向前推動(dòng)導(dǎo)管直至不能進(jìn)入為止，此時(shí)所測(cè)壓力為肝靜脈楔入壓（WHVP）。正常FHVP為0.440.65kPa(3.34.9mmHg)；WHVP為0.640.90kPa(4.86.8mmHg)。(1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg),WHVP代表肝竇壓力，主要取決于門靜脈壓力。正常人：FHVPWHVP。肝內(nèi)竇后型門靜脈高壓：WHVP明顯增高。,正常人：FHVPWHVPFPP（SP）肝前型PH和肝內(nèi)竇前型PH：FHVPWHVPFPP（SP）肝內(nèi)竇后型PH：FHVPWHVPFPP（SP）肝后型PH：不能測(cè)得肝靜脈壓。,3肝血流量測(cè)定,對(duì)判斷預(yù)后有很大意義。方法：BSP清除法；廓清試驗(yàn)：常用131I孟加拉玫瑰紅、半乳糖及腚青綠（ICG）靜脈注射；術(shù)中測(cè)定：電磁血流計(jì)直接測(cè)定；電解式組織血流計(jì)；超聲多普勒測(cè)定：無創(chuàng)傷、可反復(fù)檢查，是目前最方便的測(cè)定方法。,正常人全肝血流量每分鐘約為1500ml，其中門靜脈血占75%（60%80%），門靜脈血流量每分鐘約為1100ml。肝動(dòng)脈血占全肝血流量的25%（20%40%），肝動(dòng)脈血流量每分鐘約350ml。門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等。,診斷,1.病史2.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查,4.影象學(xué)檢查,超聲檢查（US）：確診率可達(dá)90%以上。X線鋇餐造影：為首選的X線檢查方法，但對(duì)輕度食管靜脈曲張可漏診。CT：可觀察全肝狀態(tài)，增強(qiáng)掃描可反映側(cè)支循環(huán)形成、脾及門靜脈改變，但不適于嬰幼兒、孕婦及常規(guī)體檢。MRI：MRI血管造影（MRA）可了解肝內(nèi)外門靜脈變化。核素掃描：可觀察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流分析。血管造影：可了解肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。,5.內(nèi)鏡檢查,纖維胃鏡：觀察有無食管靜脈曲張、程度及門脈高壓性胃黏膜病變，并可作內(nèi)鏡治療。纖維結(jié)腸鏡：觀察有無門靜脈高壓性大腸病。,治療藥物治療,1降低門靜脈壓力的藥物,主要有兩類：即血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑，前者主要通過減少門靜脈分支血流，后者通過降低門靜脈肝血管阻力而達(dá)到降低門靜脈壓力的目的。還有一類藥物通過降低循環(huán)血容量起到降低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類藥物合用，才能起到預(yù)防出血的作用。其中T1/2短的藥物用于治療急性出血，而T1/2長(zhǎng)的藥物用于預(yù)防出血。,短期降低門靜脈壓力的藥物,血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓素、八肽加壓素、必壓生。生長(zhǎng)激素抑制因子及其類似物：生長(zhǎng)抑素、施他寧、奧曲肽。血管擴(kuò)張藥有機(jī)硝酸酯類：硝酸甘油。受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。,短期及長(zhǎng)期降低門靜脈壓力的藥物,血管收縮藥非選擇性受體阻滯劑：長(zhǎng)效普萘洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛。1受體阻滯劑：氨酰心安、美托洛爾。2受體阻滯劑：ICI-118551,血管擴(kuò)張藥2受體興奮劑：可樂定。1受體阻滯劑：可樂停、派唑嗪。有機(jī)硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異山梨醇酯。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。血管緊張素受體拮抗劑：洛沙坦。5-羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：巰甲丙脯酸。,利尿劑氨體舒酮速尿其他胃復(fù)安己酮可可堿內(nèi)皮素受體拮抗劑中草藥,2食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療,影響出血因素：肝靜脈壓力梯度最重要強(qiáng)調(diào)綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：血管加壓素+硝酸甘油；特利加壓素；生長(zhǎng)抑素或奧曲肽?？刂萍毙猿鲅走x生長(zhǎng)抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。,垂體后葉素,先以1020U靜脈滴注然后以0.20.4U/min維持靜脈滴注出血停止后減至0.1U/min維持1224h,生長(zhǎng)抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺以型受體為主（SSR1）從激素受體來看，思他寧的止血療效比善寧要好,生長(zhǎng)抑素或奧曲肽,心得安,急性出血期不主張用，在出血間期預(yù)防有效應(yīng)長(zhǎng)期不間斷治療維持1年以上以靜息狀態(tài)下心率下降25%為標(biāo)準(zhǔn),抑酸藥,質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑,抗生素,最近認(rèn)為使用抗生素對(duì)止血有益、有效喹喏酮類400mg/d,57d,內(nèi)鏡治療,1硬化治療術(shù)（EVS）硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用。硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈內(nèi)形成血栓而止血。常用：乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽、無水酒精。2套扎治療術(shù)（EVL）用橡皮套圈結(jié)扎。,3組織黏合劑栓塞治療術(shù)組織黏合劑遇血立即發(fā)生固化而起到閉塞血管、控制曲張靜脈破裂出血。4內(nèi)鏡下金屬夾止血術(shù)可迅速消除曲張靜脈，并發(fā)癥少，但復(fù)發(fā)率高。5內(nèi)鏡下聯(lián)合治療術(shù)EVS+EVL；組織黏合劑+EVS；金屬止血夾+EVS等。,對(duì)急性出血病人首選內(nèi)鏡治療，其療效確切，最終出血控制率可達(dá)80%90%。硬化、套扎或組織黏合劑治療對(duì)控制急性出血均有效。內(nèi)鏡和手術(shù)均是治療PH食管靜脈曲張及破裂出血的有效方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能代替。內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)無明確界限。,內(nèi)鏡治療操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣，對(duì)ChildC級(jí)病人也適用。在歐美及日本對(duì)食管靜脈曲張出血均首選內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療是一種局部止血措施，復(fù)發(fā)出血率較高。,我國內(nèi)鏡治療還未能普遍開展，目前手術(shù)治療還是主要手段。對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)食管靜脈曲張破裂出血病人內(nèi)鏡治療效果肯定，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期內(nèi)鏡隨診，若發(fā)現(xiàn)粗大的曲張靜脈應(yīng)作相應(yīng)的內(nèi)鏡治療。,介入治療,1經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門靜脈并超選擇地插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，從而阻斷門靜脈血流達(dá)到止血目的。主要用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人。方法：用特別細(xì)針（長(zhǎng)27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第78肋間水平進(jìn)針，經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實(shí)針在門靜脈內(nèi)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影（PTP），再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質(zhì)（無水酒精等）。,2經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）,導(dǎo)管經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，通過門體側(cè)支或交通支進(jìn)入門靜脈屬支。在球囊充分阻斷遠(yuǎn)斷血流的前提下，向靶血管內(nèi)注入足量乙醇胺油酸碘必樂（EOI），并留置30分鐘，注射結(jié)束5分鐘后，開始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結(jié)束，最后將剩余的全部藥物回收。,3經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）,1978年由植田俊夫等首次提出。采用右側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對(duì)曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。,4雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE）,1994年森田穰等提出流入道、流出道同時(shí)氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張，認(rèn)為DBOE對(duì)于存在大的門體側(cè)支循環(huán)通道的巨大孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜。,5脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù),部分阻斷脾動(dòng)脈血流，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到止血的目的；栓塞后部分脾功能喪失，可達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的；未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。,6經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt,TIPSS）,1989年首次應(yīng)用于臨床。TIPSS是在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為10mm可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPSS對(duì)急診出血控制率為88%100%，術(shù)后腹水消失率為70%75%，曲張靜脈消失率為75%。最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。存在的問題是分流道狹窄，閉塞率較高。,外科治療,脾功能亢進(jìn)食管靜脈曲張破裂出血腹水肝移植術(shù),表1Child肝功能分級(jí)（1964）,表2Child-Pugh肝功能分級(jí)（1973）,Pugh將Child分級(jí)方法改良為計(jì)分的方法，每一檢查項(xiàng)目分為1、2、3分，各項(xiàng)相加為總評(píng)分?？傇u(píng)分7分為A級(jí)，89分為B級(jí)，10分為C級(jí)。,凡ChildA，B級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)、級(jí)病人可較安全地耐受手術(shù)，ChildC級(jí)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)級(jí)病人的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，一般不宜手術(shù)。各種外科手術(shù)的病死率與肝功能分級(jí)有密切關(guān)系，有報(bào)道ChildA級(jí)的手術(shù)病死率僅2%左右，B級(jí)為10%左右，C級(jí)達(dá)50%左右。故對(duì)C級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證。,肝功能分級(jí)是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的標(biāo)準(zhǔn)，而不是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證或禁忌證。C級(jí)或級(jí)病人經(jīng)過積極的內(nèi)科治療可能轉(zhuǎn)變?yōu)锳，B級(jí)，屆時(shí)又可安全地施行手術(shù)。有明顯黃疸、嚴(yán)重持續(xù)腹水病人，很難耐受手術(shù)治療。,外科手術(shù)主要針對(duì),食管靜脈曲張破裂出血：分流術(shù)、斷流術(shù)、分流+斷流術(shù)。脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥：脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。頑固性腹水：腹