健康管理健康信息調(diào)查表

健康管理健康信息問卷一.基本信息1.姓名和身份證號碼2.性別：男性和女性3.出生日期4.民族人口、漢族人口、回族人口、壯族人口等5.婚姻狀況，未婚，已婚，離婚，喪偶，其他6.受教育程度、文盲人口、小學(xué)人口、初中人口、高中人口和中學(xué)人口、大學(xué)人口及以上7.職業(yè)院校干部、醫(yī)療衛(wèi)生人員、教師、技術(shù)人員、金融機(jī)構(gòu)員工工人、農(nóng)民、失業(yè)人員、退休人員、家庭傭工和其他8.通信地址9。聯(lián)系號碼二。當(dāng)前健康狀況1.一般來說，你的健康狀況是：很好的嘴，好的嘴和差的嘴2.你在過去一段時間內(nèi)感到的疲勞程度：口腔沒有疲勞；嘴有點疲勞；嘴巴很疲勞3.與去年同期相比，你的體重是：嘴增加基本相同，嘴減少不清楚在過去的一年里，你嘗試過減肥嗎？嘴巴沒有嘴巴是的在過去的六個月里，你量過血壓嗎？嘴巴還沒有量過6.在過去的六個月里，你測量過血脂嗎？嘴巴還沒有量過7.您是否經(jīng)常感到頸部、腰部和骨關(guān)節(jié)疼痛：否是8.有慢性腹瀉、便秘和大便異常嗎： 否有9.慢性生活方式疾病史口腔高血壓、冠心病、糖尿病、血脂異常、中風(fēng)口腔脂肪肝、口腔肥胖、口腔痛風(fēng)、下肢動脈閉塞、口腔多囊卵巢綜合征10.家族史糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、中風(fēng)、肥胖癥、下肢動脈閉塞性代謝綜合征父親吻嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴媽媽的嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴三。飲食和鍛煉1.飲食結(jié)構(gòu)1.1主食和副食的每日比例：口中的主食是口中的主食，口中的每一半主食和副食是副食1.2豆腐和豆制品的攝入量：每日、定期和不定期1.3牛奶和乳制品的攝入量：每日、定期和不定期1.4平均每天吃蔬菜：超過8、2、5-7、2-4和2、21.5平均每天吃水果：2口5，3-4，2口2，不吃1.6平均每天吃雞蛋：口3，口2，口1 4公斤，口3-4公斤，口2-3公斤，口2公斤1.9每人每月鹽消耗量：8，2，6-7，4-5，2 602.4日常生活中的家務(wù)，如拖地和擦窗戶：嘴巴通常很小，有時也不小2.5你參加體育鍛煉嗎？-不-是的2.6如果你參加鍛煉，你最常用的鍛煉方法是(只選擇一種最常用的):散步、跑步、騎自行車、跳舞或打太極拳上下樓梯口球口游泳口其他2.7你平均每周鍛煉幾次？口2次，口3-4次，口5次2.8每次鍛煉的平均時間是多少？口20 21-40 41-60 60四、行為習(xí)慣1.吸煙1.1有被動吸煙嗎？嘴巴經(jīng)常，嘴巴偶爾，嘴巴很少，嘴巴從不1.2吸煙或不吸煙：口無嘴口對口抽吸停止了嗎1.3每天吸煙的數(shù)量：1-5支、6-10支、11-20支或更多1.4年吸煙史：1年1-5年，6-10年和11年以上2.喝酒2.1你經(jīng)常喝酒嗎：如果你沒有嘴，你很少有嘴，你已經(jīng)戒了。2.2主要飲用類型：酒口啤酒口葡萄酒口其他2.3平均每日飲酒量毫升/天3.精神和睡眠狀況3.1在過去的一個月里，你是否精力充沛？大多數(shù)時候，嘴比嘴長得多，嘴的一小部分不會有這種感覺。3.2在過去的一個月里，你過得充實嗎？大多數(shù)時候，嘴比嘴長得多，嘴的一小部分不會有這種感覺。3.3你感到沮喪。有什么能讓你高興起來嗎？嘴巴沒有嘴巴是的3.4睡眠狀況：口腔差，口腔差，一般口腔好3.5睡眠時間：口腔 10小時3.6你經(jīng)常熬夜嗎？嘴經(jīng)常，嘴偶爾，嘴很少，嘴缺席五、體檢1.一般檢查高度(厘米)重量(千克)腰圍(厘米)血壓(mmHg)2.實驗室檢查總膽固醇(毫摩爾/升)甘油三酯(毫摩爾/升)高密度脂蛋白(毫摩爾/升)低密度脂蛋白(毫摩